多发性骨髓瘤实验室诊断.ppt

多发性骨髓瘤的实验室诊断 李 新 朝阳医院京西院区血液科,MM的实验室诊断,常规检查 生化检查 骨髓检查 M蛋白鉴定 分型诊断 免疫分型,浆细胞标记指数 染色体测定 基因异常检测 IL-6检测 影像学检查,血常规：Wbc 减少、贫血、Plt 减低 血沉： 加快 红细胞呈缗钱样排列,常规检查,1.血清钙磷和碱性磷酸酶：增高 2.血清2微球蛋白：增高 3.肾功能：BUN、Cr升高 4.血液流变学检查：血清粘滞度增加 5.CRP：升高 6.高尿酸血症 7.血清总蛋白、白蛋白 8.LDH增高,血液生化检查,骨髓检查,骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显增多。骨髓瘤细 胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次多部位穿刺，以免漏诊 数量：国内标准为浆细胞15%,并有异常浆细胞或组织活检证实 国外最低标准为异常浆细胞10%或组织活检证实 形态：细胞浆呈灰蓝色，可见多核（2-3个核），核仁1-4 个，初浆区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶 见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色质疏 松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列,多发性骨髓瘤血象,多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）,多发性骨髓瘤骨髓象,更早期、更准确显示骨髓内瘤细胞的分布及细胞类型。病变始于红骨髓，瘤细胞常聚集成堆。阳性率近100%,骨髓活检,皮肤软组织肿块,皮肤浆细胞瘤病理,血M蛋白鉴定,血单克隆免疫球蛋白（M蛋白） MM 常为单株浆细胞的前体细胞恶性增生，形成庞大的单克隆浆细胞群，此种浆细胞可分泌大量结构均一的免疫球蛋白或肽链亚单位，临床上称之为单克隆免疫球蛋白（monoclonal proteins, M蛋白）,单克隆免疫球蛋白（M蛋白）,血M蛋白鉴定,血清蛋白电泳（SPEP）：M蛋白形成异常浓集带，位于 区内，或 、2 区内可见一窄底的高峰。由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻链时尿蛋白电泳（UPEP）比SPEP灵敏。80%的MM患者可发现M蛋白,血清蛋白电泳,血清蛋白电泳,M蛋白的诊断标准 IgG35g/L IgA 20g/L IgM 15g/L IgD 2.0g/L IgE 2.0g/L 本-周蛋白阳性1.0g/24h,血清免疫球蛋白测定,免疫固定电泳,一种电泳加沉淀反应技术。 可用于各种蛋白质的鉴定。 将血清直接加于电泳后蛋白质区带表面， 抗原与对应抗体直接发生沉淀反应，形成的复合物嵌于固相支持物中。,免疫固定电泳对骨髓瘤进行分型，敏感性是SPEP的10倍，不能定量,尿蛋白检测,尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿 尿蛋白：尿液中出现的自由轻链即本-周蛋白,各型MM本周蛋白阳性率,分型诊断- MM各型M成份分型特点,1.是一种检测体内是否存在克隆性浆细胞的高度敏感的方法通过免疫比浊法分别测定出血清中的游离轻链和的比率。 2./正常范围为0.26-1.65，比值低于0.26或高于1.65都说明和轻链量的异常。提示MM克隆性增殖。 3.用于诊断并监测95%以上的各种类型的MM，淀粉样变、寡分泌型、不分泌型或轻链型MM。是严格CR的标准之一。,血清游离轻链（sFLC）的检测,细胞免疫表型,正常浆细胞免疫表型为：CD38+、CD138+、CD19+、CD56- 骨髓瘤细胞为：CD38+、CD138+、CD19-、CD56+,MM恶性浆细胞的表面抗原,浆细胞标记指数（PCLI）,通过检测可掺入增殖浆细胞中的放射性核素氚标记的胸腺嘧啶脱氧核苷以测定浆细胞增殖活性的方法，可反映MM患者恶性克隆的增殖程度。 PCLI是初诊MM患者一个重要预后因素,Steensma报道162例MM患者 PCLI1% 57例 PCLI1% 105例 两组患者CRP、Hb、肌酸、尿M蛋白及微球蛋白均无明显差异 高和低PCLI两组比较，疾病进展时间分别为8和39个月（P 0.0001）。生存期为20和56个月。,浆细胞标记指数（PCLI）,染色体测定,染色体G显带技术，FISH，比较基因组杂交技术（CGH）及光谱核型分析技术（SKY）使MM染色体数量和结构异常的检出率高达90%以上 预后相关的染色体改变：如t（4；14）、 t（14；16）、部分或全部13q缺失及17p13缺失，提示高剂量化疗后预后不良 超二倍体和t（11；14）预后较好 硼替佐米能逆转t（4；14）和染色体13缺失,染色体,非整倍体染色体伴结构异常的发生率占80% 常发生在9、13、14号染色体 t（14q32）致IgH重排较常见（占74%） Bcl-1和bcl-2基因重排占15-20% C-mycRNA和蛋白高度表达占80% N-ras突变占50% 近一半的MM肿瘤为超二倍体 亚二倍体和13号缺失可能为两个独立的不良预后因素, 14q+ 约见于74%以上的MM患者，通常累及14q32的IgH基因的转换区,t(4;14)(p16.3;q32.3),t(11;14)(q13;q32),t(1;14)(q21;q32),t(6;14)(p25;q32),t(14;16)(q32.3;q23),t(8;14)(q24;q32),15-20%,2%,15-33%,20%,10%,25%,染色体结构异常, del(13q14) 常规核型分析15-20%阳性 FISH检测可达40%阳性 该异常为预后不良的指征 del(17p13) FISH检测可达55%阳性 与侵袭性病程经过和短的生存期相关,13号染色体缺失（del13）,常见、疗效差、生存期短、预后差。 见于50%以上患者 低危组（13q14正常和2MG4mg/L） 中危组（ 13q14缺失或2MG4mg/L ） 高危组（ 13q14缺失和2MG4mg/L ） OS分别为102.4、45.5和10.9个月。 还与14q32易位密切关联 初诊MM应用FISH技术检测多早期预后指导个体化治疗至关重要。,MM的危险分层,High-Risk (25%) FISH Del 17p T(4;14) T(14;16) Cytogenetic Deletion 13 Cytogenetic Hypodiploidy PCLI3%,Standard-Risk (75%) All others including: Hyperdiploidy T(11;14) T(6;14),基因异常,Ras家族基因突变：对患者长期生存及药物治疗反应均有负面影响 t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因为FGFR3，其表达失控为BMSC提供了持续生长的信号，激活Stat3，阻断Fas介导的细胞凋亡。 重链基因重排：MM患者占55%-73%，与分期有关，IgG型常见。治疗期间利用PCR技术检测可作为疗效观察、预后判断及微小残留病灶的参考指标之一。,白细胞介素-6,IL-6与MM的发病相关，是重要的骨髓瘤细胞生长因子，通过旁分泌及自分泌促进MM细胞生长，维持瘤细胞的存活及增殖 IL-6水平升高与MM的发生和病情进展有关，有助于判断疾病的预后和指导治疗。,影像学检查,多发性骨髓瘤,影像学检查-X线检查,有骨质疏松、骨质破坏、骨质硬化和软组织肿块。好发于富含红骨髓的部位，如脊柱（49%）、颅骨（35%）、骨盆（34%）、肋骨（33%）、肱骨近端（22%）、股骨（13%） 特点：典型的凿孔状溶骨性病损或弥漫性骨质疏松症 正常或骨质无明显破坏型 广泛性骨质疏松 多发性骨质破坏：膨胀性、溶骨性破坏、骨质缺损。a.穿凿状b 蜂窝状c 鼠咬状d 皂泡状 e 蛋壳状 骨硬化改变 软组织改变 单发型：长骨的干骺端囊状或多房性骨破坏,X线所见溶骨性破坏,影像学检查-CT,可发现早期病灶 典型表现为骨局灶性或多发性溶骨性骨质破坏，示边缘清楚的小圆形低密度区，常见软组织肿块。 CT扫描的优越性为其独特的高分辨率和清晰的横断面图像。 能准确描述相关软组织肿块的程度，并可以为做组织学诊断而直接行针吸活组织检查 在评估骨折风险和不稳定性方面有其特有的优势,CT所见溶骨性破坏,肋骨3D-CT：双侧肋骨多发低密度灶，以左侧为著,后肋，形态不规整，可见骨痂形成,影像学检查-MRI,评价骨髓病变的一种较好的影像学检查方法 能对肿块的大小及其侵袭硬膜外腔的程度以及肿块对脊髓或神经根压迫的水平和程度进行精确的评估 可预测椎体骨折的风险 冒烟型骨髓瘤的患者可发现异常的MRI显像 在孤立性骨浆细胞瘤（SBP）的初诊及对骨和骨外病变的随访中是首选的检查方式 对预后的意义：同时有局灶性和弥散性病变的常提示有较高的肿瘤负荷 正常型弥漫型局灶型混合型盐和胡椒型,MRI所见溶骨性破坏和脊髓压迫,影像学检查-放射性核素扫描-ECT,核素检查可同时在同一患者骨骼上发现多种病变 核素全身骨显像可用于有症状患者的随访，尤其对常年化疗的患者，可动态观察骨骼病灶的变化 全身骨显像主要反映成骨活动，发现骨病变较X线提前3-6个月。 骨髓瘤侵犯全身骨骼时，可表现为放射性聚集异常，由于此项检查主要反映骨骼的成骨病变，目前已不推荐用于骨髓瘤的诊断,其它影像学检查,DEXA扫描、PET扫描、PET/CT显像也开始应用在多发性骨髓瘤的骨显像上，在评价骨髓瘤骨病方面都有各自的优势,PET-CT所见（L5横断面）,PET-CT所见（L5横断面）,MM诊断流程(2008NCCN),血常规 LDH 血钙、血白蛋白 b2微球蛋白 C反应蛋白 免疫球蛋白定量 24小时尿总蛋白 SPEP和免疫固定电泳 24小时UPEP和免疫固定电泳 骨检查 骨髓活检以及穿刺 细胞遗传学检测 FISH,MRI：