消化系统术后监护PPT课件.ppt

消化系统术后患者的监护,1,学习内容,一、一般护理 二、营养与补液 三、术后并发症的预防和护理,2,重症监护对象,严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能 消化系统术后循环功能失代偿，需要用药物或特殊的仪器设备来支持其功能 术后有呼吸衰竭的危险，需要严密监测呼吸功能或需要辅助呼吸治疗 严重水电解质或酸碱平衡失调 麻醉意外、行心肺复苏后 一个或多个器官功能不全 严重代谢障碍，如高渗性昏迷,3,一、一般护理,患者从手术室回到重症监护病房后 去枕平卧位 连接好并固定好各种导管：气管插管、动静脉插管以及各种引流管，并妥善固定好各种导管，防止意外拔出。 关心体贴患者、主动为患者做好生活护理，注意与患者进行语言和非语言的交流。,4,一、一般护理,1.生命体征监测 大手术或可能发生出血的患者，每l530分钟监测生命体征1次，至病情平稳改为12小时测量l次，并做好记录,5,一、一般护理,2.管道护理 胃管：消化系统术后： 伤口引流管：口腔、食管疾病术后： 腹腔引流管：胃肠道手术后、肝胆胰等消化器手术后 胃或肠道的造瘘管：胃肠道术后 T管、胆囊造瘘管或胰管引流管：肝胆胰等器官术后,6,2.管道护理,一、一般护理,妥善固定、保持管道通畅：随时注意观察，不要受压和扭曲，折转成角，避免移位、脱出；引流袋/瓶的位置不能高于患者插管口的平面 及时倾倒与更换：引流液超过瓶体一半时，即应倾倒，以防逆流污染；定期及时更换引流袋/瓶 注意观察引流颜色、性状及量，并记录，有异常及时报告医生,7,3.饮食指导 禁食与营养支持：术后患者禁食至胃肠道功能恢复正常，其标志是肛门排气；对于大手术后禁食时间较长的患者，应给予肠外营养支持 循序渐进进食：开始饮食后，遵循循序渐进的原则，从流质半流质软食普食；少量多餐，每餐摄人量由少到多；提供高蛋白、高热量、高纤维素、低脂肪饮食,一、一般护理,8,4.运动指导 体位：根据手术部位取不同的体位。 早期活动：原则上早期床上活动，争取尽早下床活动。活动要循序渐进，逐渐增加活动量 深呼吸：鼓励与指导患者做深呼吸及有效咳嗽 。,一、一般护理,9,二、营养与补液,消化系统手术后患者在一定时间内需要禁食 补液的目的在于避免因呕吐、出血、渗血、引流和术后代谢物增加所致的脱水 当患者开始从胃肠道摄人营养后，补充营养应遵循由稀到干、由少到多、循序渐进的原则,10,二、营养与补液,1.补液 成人的基本生理需要量=l.5mL/(kgh) 在体液没有特殊丢失的情况下，可根据“421规则评估输液量: 第1个10kg体重按4mL /(kgh)补充液体 第2个10kg体重按2mL /(kgh)补充液体 余下的体重按1mL /(kgh) 水、电解质和热量补充还应考虑除手术创伤丢失外的所有因素及术后的额外丢失量，如胃肠减压、各种引流液、机械通气和体温因素等。一般患者术后的补液量为20003000mld。,11,二、营养与补液,2.手术后营养补充 手术造成的创伤可引起内分泌及代谢过程的改变，这些改变会导致体内营养物质高度消耗，因此，必然要求给予合理的营养补充，这关系到手术成败及手术后伤口和体质的恢复。,12,二、营养与补液,2.1 口腔术后患者的营养 流质饮食：适用于颌面外伤、骨折及术后不能张口的患者。进流质饮食时间较长时，应注意补充热量及其他营养成分，可进食牛奶、豆浆或要素饮食。 半流质饮食：适用于张口受限、口腔溃疡、扁桃体切除后及拔牙患者，是口腔疾患常用的饮食。一般应用时间较长，需足够的热量、充足的蛋白质，脂肪不用限量。,13,二、营养与补液,2.2 胃十二指肠手术后患者的营养 TPN：术前营养不良或术后有胃肠道并发症的患者 饮水：肠蠕动恢复后；肛门排气 清流质饮食：耐受后饮水后，尝试匀浆、充分磨碎的食物，约12个月 固体食物：应少量多餐，每日进餐56次，约6个月左右正规饮食：规律饮食 维生素和矿物质：术后患者还要注意补充多种维生素和矿物质，尤其要给予复合维生素B、铁和其他矿物质补充剂。,14,二、营养与补液,2.2 胃十二指肠手术后患者的营养 肛门排气排便后，拔除胃管，当日可少量饮水 次日无不适，进清流质适量，每次4-5汤匙，或50-80ml/次，2h一次 第三日进全量流质，100-150ml/次，6-7餐/日，可摄取鸡蛋汤、菜汤、蜜糖、藕粉以及淡果汁水，忌蔗糖、牛奶及豆浆等 术后2周，进低脂半流，稀饭、面条、混沌、大米粥、碎肉番茄汁、绘豆腐、面包、牛奶、豆浆等，5-6餐/日。,15,二、营养与补液,2.3直肠肛管手术后患者的营养 术后第2日：无渣流质饮食，米汤、豆腐脑、蛋羹等 术后45日：少渣半流质饮食或软食，多喝开水 术后一周后：可恢复正常饮食，避免辛辣及刺激性食物。开始时应少量多餐，切忌暴饮暴食。,16,二、营养与补液,2.4 肝胆手术后的营养 肝叶切除术后，肝功能受损，57日代谢紊乱达高峰，临床称为危险阶段，此期须进行合理营养补充。 胆道术后暂时性或永久性的胆汁外引流，除引起丢失水、电解质之外，还会损失一部分胆盐，从而影响营养素在肠内吸收。,17,二、营养与补液,2.4 肝胆手术后的营养 手术创伤较小者：术后3日左右胃肠功能恢复后，可给予清淡流质饮食，以碳水化合物为主，补充蛋白质及含脂肪低的食物，如蛋清汤、肝泥汤等，术后早期还要限制植物油的摄入，以免引起腹泻。,18,二、营养与补液,2.4 肝胆手术后的营养 手术创伤较大者：选用静脉营养，待病情好转后，给予低浓度要素饮食，并逐渐增加浓度和剂量，可经口服、鼻饲或空肠造瘘滴注。待机体功能逐渐恢复后，过渡到低脂半流质饮食，同时减少要素饮食用量，最终实现完全口服饮食,19,三、术后并发症的预防和护理,1.术后出血 2.术后感染：切口、尿路 3.应激性溃疡 4.肠梗阻 5.术后黄疸 6. 肠瘘 7.其他：水电解质紊乱、营养失调、下肢深静脉血栓、肺不张、切口裂开等,20,1.术后出血,患者的引流管内有大量鲜血或出现呕血、黑便的现象，或出现血压下降、脉搏细数，甚至出现休克的征象时，应怀疑已发生术后大出血,21,1.术后出血,1.1 病因：大出血常发生在术后24小时内 手术器官断端或吻合口边缘的血管结扎不牢 缝线脱落或遗漏结扎出血点 患者血压较低的时候，血管在术中发生痉挛或钳夹后暂时不出血，但当患者的血压回升、被搬动或痉挛的因素被解除的时候，可出现大量的出血,22,1.1 病因 术后48小时：多为应激性溃疡 术后4-6天 ：常为吻合口粘膜坏死脱落所致 术后10-20天 ：吻合口缝线处感染、腐蚀血管有关,1.术后出血,23,1.2 预防 术前纠正凝血酶原时间（凝血功能） 手术过程中仔细操作、彻底止血 术后常规应用H2R阻滞剂，适当应用止血剂 在护理中，指导并协助患者翻身、咳嗽，避免用力过度诱发出血 严密观察生命体征以及各引流管的引流情况，并对失血量进行估计,1.术后出血,24,1.2 处理 一般先应用止血药或冰盐水洗胃 再次手术止血：出现持续性出血的临床表现 出血观察数小时无效 估计出血量在500mLh以上 经输血后生命体征仍不稳定等,1.术后出血,25,2.1 切口感染：指清洁切口或可能污染的切口发生的感染。 2.1.1 临床表现：术后37日切口疼痛加重，或减轻后又加重，局部出现红、肿、热、痛的典型表现，切口处有脓性分泌物，伴有体温升高、脉搏细速、白细胞计数升高等时，常提示发生了切口感染。,2.感染,26,2.1切口感染 2.1.2预防措施 术前、术后注意加强营养补充，增强抵抗力，及时纠正贫血、低蛋白和水电解质失衡 术中严格遵守无菌操作原则，注意保护切口，关腹前、后用生理盐水等清洗切口,2.感染,27,2.1切口感染 2.1.3处理：发现早期征象时，应用有效抗生素，局部可做理疗，促进炎症吸收；若形成了局部脓肿，应切开进行充分引流，加强换药,2.感染,28,2.2尿路感染：低位尿路感染是最常见的院内感染之一。约有5的短期导尿(小于48小时)的患者有菌血症，仅1出现尿路感染的临床表现。多先发生在膀胱，感染上行时可引起肾盂肾炎。 2.1.1临床表现：急性膀胱炎的临床表现为尿频、尿急、尿痛，有时排尿困难；一般无全身的症状，尿镜检有红细胞和脓细胞。,2.感染,29,2.2尿路感染 2.2.2预防措施：每日行会阴抹洗，保持会阴部清洁；预防并及时处理尿潴留；留置导尿管及膀胱冲洗时，严格遵守无菌原则 2.2.3处理：尿路感染有效的治疗方法是维持充分的尿量，并保持排尿通畅，当潴留尿量超过500mL时，留置导尿管。,2.感染,30,3.1 定义：是指在各种应激状态下，发生在胃、十二指肠及食管粘膜的急性病变。其病理改变主要为糜烂和溃疡，临床上表现为上消化道出血和穿孔。 3.2 病因 术中术后出血导致低血容量性休克 术后合并肝、肾、肺等重要器官的衰竭或MOSF 术后黄疸 非甾体类抗炎药物的应用等,3.应激性溃疡,31,3.3预防及护理 积极治疗原发病(如术后出血)及控制诱发因素 有效补充血容量，输血、输液以纠正休克及水电解质和酸碱平衡紊乱 留置胃管，抽吸胃内容物和胃内积气，监测抽吸液的pH值，了解其出血情况 控制胃内pH值，从胃管内注入抗酸剂，如H2受体拮抗剂，使用质子泵抑制剂；要素饮食及TPN，可使胃内的pH值3.5，同时可提供足够的营养,3.应激性溃疡,32,4.1定义：指任何病因引起的肠内容物不能顺利通过肠道和运行。其临床表现有腹痛、腹胀、呕吐、排便障碍及腹部可见肠形等，严重时可并发肠穿孔、水电解质代谢紊乱、感染甚至休克等，是腹部手术后较为常见的并发症。 4.2病因：肠粘连，小肠肠粘连多见，最为常见，占4060。术后麻痹性肠梗阻。术后并发水电解质紊乱及弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、胰腺炎等均可导致肠梗阻的发生。,4.肠梗阻,33,4.3预防 及时、正确治疗腹腔炎症 术中注意减少组织损伤，以减轻组织炎症反应 鼓励患者术后早期活动以促进肠蠕动尽早恢复，从而有效预防粘连性肠梗阻的发生,4.肠梗阻,34,4.4 治疗及护理：术后粘连性肠梗阻常以非手术治疗为主，如发生血运性肠梗阻，常需急诊剖腹手术 禁食 胃肠减压，保持胃管通畅，维持有效负压 观察肠鸣音是否恢复、肛门是否排气、有无腹胀。 观察引流物颜色、性质和量，记录24h引流总量及颜色 口服或胃肠道灌注适量石蜡油,4.肠梗阻,35,术后黄疸有肝前性、肝细胞性及肝后性三类，全麻下手术的患者有1可发生术后肝功能异常，其程度可由中度黄疸到危及生命的肝功能衰竭不等。胰腺切除、胆道引流以及门腔分流等手术后的患者发生率更高,5.术后黄疸,36,5.1病因 5.1.1 肝前性黄疸：是由于胆红素产生过多引起，多见于手术导致血细胞溶解破坏或出血后再吸收。禁食、营养不良以及使用肝细胞毒性药物均可导致胆红素增高 5.1.2 肝细胞性黄疸：是术后黄疸最常见的原因，主要由肝细胞大量坏死、炎症以及大块的肝脏切除所致。接受胃肠外营养的患者还有发生胆汁淤积性黄疸的危险 5.1.3 肝后性黄疸：多见于肝、胆、胰等手术后，因为胆管损伤、胆管水肿、胆管残留结石以及肿瘤压迫胆管以及胰腺炎引起胆汁引流不畅所致。,5.术后黄疸,37,5.2预防及护理 严密监测患者的肝功能，观察患者的皮肤、巩膜，发现异常及时报告医师，做到早诊断、早治疗。,5.术后黄疸,38,6.1 定义：指肠道与其他器官或肠道与腹腔、腹壁外有不正常的通道，是消化道手术后严重并发症之一，其中手术因素占50%-70%，也可继发于感染。一般发生于术后第3-7天。 外瘘：通道穿破腹壁与外界相通 内瘘：通道与其他空腔脏器相通，肠内容物不流到腹壁外者,6.肠瘘,39,6.2 常见原因 局部吻合口、修补口或残端组织愈合条件较差 手术者操作不当：钝性分离时，致多处肠壁或肠系膜损伤，未发现或未及时正确处理；术中未吸引干净或引流不畅；吻合时张力较大，没有保证吻合两侧良好的血供；对病变肠管失活界限判断不准确，切除不足，由于局部肠管血供不良；吻合技术不恰当 吻合口或残端有梗阻 其他：COPD、肠梗阻、营养不良、贫血、低蛋白血症、皮质类固醇的使用等,6.肠瘘,40,6.3 病理生理 水电解质、酸碱平衡失调 营养不良 消化液腐蚀 感染,6.肠瘘,41,6.4 肠外瘘临床表现：腹部表现 腹壁有1个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出 在高位瘘及高流量瘘，腹部瘘口周围常可见潮红、糜烂和轻度肿胀，患者常感疼痛难忍 大多数肠瘘患者都有腹内感染的历史，可出现从肠损伤、腹内脓肿到外瘘形成过程。发热、血象升高、腹部胀痛及压痛等腹膜炎症状与体征,6.肠瘘,42,6.4 肠外瘘临床表现：全身表现 肺炎及呼吸功能障碍：呼吸急促、呼吸困难、发绀，可有严重缺氧 胃肠道出血：呕血、瘘口出血、血性引流物或便血 肝损害：表现为肝肿大、黄疸及肝功能检查异常 心、肾损害：老年人或原有心肾疾病史者 造血系统：凝血机制障碍，血小板值下降，瘀点、瘀斑及出血等，是病情严重的表现 中枢神经系统：嗜睡、昏迷、谵妄、幻觉及精神异常等,6.肠瘘,43,6.5预防 重视围术期患者基本状况的调整 严格术前肠道准备 术中预防性抗生素使用及注意无菌 根据肠管口径选择适宜的吻合器 保证吻合肠管断端血运良好 确保吻合无张力 合理放置引流,6.肠瘘,44,6.6处理措施 （1）提高认识和警觉，出现以下情况警惕肠瘘的可能 术后患者未很快恢复腹胀、体温、心率等异常 腹腔引流管引流出黄绿色或黄褐色或呈脓性 胃管引流量突然减少而腹腔引流量突然增加 引流管出皮肤处被胆汁等浸湿,6.肠瘘,45,6.6处理措施 （2）一旦肠瘘发生，积极采取综合处理措施 抗感染 控制、减少瘘流量 营养支持 促进瘘管自愈 选择性手术治疗：如有腹膜刺激征、感染中毒症状时，需急诊开腹行腹腔冲洗放置引流术或造瘘手术,6.肠瘘,46,6.7护理措施 心理护理 加强监测，积极防治并发症 负压冲洗引流管的护理：妥善固定 防止脱落、折叠、压迫；维持抽吸与冲洗畅通，根据肠液流出量、粘稠度调节负压，一般维持负压100-200mmHg，冲洗液速度维持在20-40滴/分，同时对冲洗液做好警示标志；注意观察引流液量及色；注意保护引流口周围的皮肤，及时更换湿透的敷料，或局部喷涂水胶体敷料,6.肠瘘,47,6.7护理措施 提供合理的营养支持 加强基础护理：肠瘘患者病情长，长期卧床，引流管较多，营养状况较差，应加强基础护理。保持床单位、衣服清洁干燥，做好全身皮肤清洁与护理，预防口腔感染、压疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓及足下垂等并发症,6.肠瘘,48,7.1 危险因素 普外科患者术后深静脉血栓发生率为15%-40% 长期卧床、血流缓慢、静脉壁受到损伤以及血液凝固性增高，大手术后患者较易发生下肢深静脉血栓形成 手术前清洁灌肠和手术中失血失液、术后禁食与补液量不足，使有效循环血量减少，血液浓缩,7.下肢深静脉血栓形成,49,7.2 临床表现 三大特征性表现：患肢肿胀、疼痛和压痛、浅静脉扩张 患者出现腓肠肌部位疼痛、下肢肢体肿胀、皮肤发白、伴有浅静脉曲张、腘窝或股管部位的压痛时，高度怀疑并发了深静脉血栓,7.下肢深静脉血栓形成,50,7.4 预防措施 抬高下肢、积极行下肢运动或穿弹力袜，以促进下肢静脉血液回流 补充足够的水分，以减轻血液浓缩，降低粘度 必要时可行预防性抗凝治疗,7.下肢深静脉血栓形成,51,7.5 处理措施 抬高患肢、保暖，严密观察患肢皮温、皮色变化，避免活动幅度过大，禁止按摩，以防血栓脱落 深静脉血栓一旦形成，有脱落发生肺栓塞的危险，对患者的呼吸功能进行监测，注意有无咳嗽、呼吸困难、胸痛、痰中带血、恐惧等症状，以早期发现肺栓塞 抗凝治疗时，观察患者是否有出血的倾向,7.下肢深静脉血栓形成,52,8.1水、电解质紊乱 手术后补充不当或其他的并发症（如肠梗阻）均可导致水、电解质紊乱，若没有得到及时纠正，严重时甚至会危及生命 动态监测水、电解质水平，结合生理需要量和实验室检查结果补足水分和各种电解质 正确识别其早期征象，及时采取有效的治疗措施，以防水、电解质紊乱发展到更加严重的程度。,8.其他并发症,53,8.2营养失调 消化系统术后患者常常需要禁食一段时间，胃肠道及胰腺等手术后禁食的时间更长，若忽略了营养的均衡补充，较易并发蛋白质一能量缺乏型或低蛋白型营养不良，给伤口愈合、疾病恢复带来一定的负面影响 术前对患者的营养状况进行评估，严重营养不良者可在术前开始营养支持。若估计术后禁食时间在1周以上时，术后早期开始进行肠外营养,8.其他并发症,54,8.3 肺不张：病因 多发生在胃肠道的大手术后的患者；见于老年患者、长期吸烟或急慢性呼吸道感