营养性疾病患儿的护理PPT课件.ppt

营养性疾病患儿的护理,2014.2.20,1,内容,2,第一节 蛋白质-能量营养障碍患儿的护理,3,一、蛋白质能量营养不良 二、儿童单纯性肥胖症,一、蛋白质能量营养不良,蛋白质-能量营养不良 （protein-energy malnutrition，PEM） 简称营养不良，是因缺乏能量和（或）蛋白质引起的一种慢性营养缺乏症。 多见于3岁以下婴幼儿。 主要表现体重减轻，皮下脂肪减少或水肿，伴各器官功能紊乱。,4,临床上常见3种类型:,消瘦型 能量供应不足为主,浮肿型 蛋白质供应不足为主,消瘦-浮肿型 介于两者之间,5,6,【病因与发病机制】,1 喂养不当 母乳不足/突然断奶/饮食习惯不良 奶粉配置过稀/长期喂淀粉食物 2消化吸收障碍 消化系统解剖异常 消化系统功能异常 3. 需要量增多 疾病恢复期 生长发育快速阶段,双胎、早产儿 4. 消耗量过大： 糖尿病、甲亢、恶性肿瘤,7,病因,病因,8,发病机制,能量不足 糖原消耗低血糖,相对总水量水电解质紊乱,脂肪消耗血胆固醇脂肪肝,9,营养素缺乏,组织器官功能障碍,膳食供给不足 (原发),疾病(继发),组织器官功能改变 形态改变,体内贮存下降 组织营养不足生化改变,10,胸腺、淋巴组织萎缩,Ig,抑制与烦闹不安,便秘或腹泻、纳差,血压下降，脉细弱,11,【病理生理】：新陈代谢异常,低体温,12,【临床表现】,体重不增或下降 皮下脂肪减少至消失 各系统功能紊乱 并发症,13,【临床表现】,【临床表现】,体重不增或下降 体重不增（最早表现）,14,体重下降,身高增长缓慢,长期中重度营养不良会造成身材矮小,【临床表现】,【临床表现】,2.皮下脂肪减少至消失 消瘦、皮下脂肪逐渐减少甚至消失为特点 皮下脂肪减少顺序： 腹部躯干臀部四肢面部 腹部脂肪的厚度是判断其程度的重要指标 严重的皮包骨，状如老人 分度与分型,15,【临床表现】,分度与分型,轻度营养不良 临床分度 中度营养不良 重度营养不良 体重低下型 临床分型 生长迟缓型 消瘦型,中度营养不良,重度营养不良,16,婴幼儿营养不良分度标准,长期、严重身长不增、或缓慢,17,营养不良分型,1体重低下型：年龄别体重同龄同性别（均数减2个标准差） 反映过去或现在有营养不良，但不能区分急、慢性 2生长迟缓性：年龄别身高同龄同性别（均数减2个标准差） 提示过去或长期慢性营养不良 3消瘦型：身高别体重同龄同性别（均数减2个标准差） 提示近期或急性营养不良,18,轻度： 2SD；重度 3SD；介于23SD为中度,【临床表现】,3.各系统功能紊乱 外观骨骼肌肉 神经系统 消化系统 循环系统 免疫系统,19,【临床表现】,【临床表现】,4.并发症 最常见并发症：营养性贫血（小细胞低色素） 维生素缺乏：最常见的是VitA/D缺乏 感染：上呼吸道感染、鹅口疮、腹泻 自发性低血糖：不及时救治可呼吸衰竭死亡,20,【临床表现】,实验室及其他检查,血清白蛋白浓度，最突出表现 血清胰岛素样生长因子 ，灵敏表现早 酶活性测定：多种酶活性 其他：血糖、微量元素等,21,【实验室检查及其他检查】,诊断要点,年龄 喂养史 临床表现 实验室检查,22,【诊断要点】,治疗要点,早发现，早治疗 综合治疗： 调整饮食，补充营养物质； 祛除病因； 促进消化； 治疗并发症。,23,【治疗要点】,常见护理诊断/问题,营养失调：低于机体需要量 与能量、蛋白质摄入不足和（或）需要、消耗过多有关 有感染的危险 与机体免疫功能低下有关 生长发育迟缓 与营养物质缺乏，不能满足生长发育的需要有关 潜在并发症：营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素A/D缺乏 知识缺乏（家长） 缺乏营养知识及育儿经验,24,【常见护理诊断/问题】,护理措施,饮食调整 促进消化 预防感染 观察病情 一般护理,25,【护理措施】,护理措施,1.饮食调整 原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进，逐渐添加，直到恢复正常。 （1）轻度: 能量6080kcal/kgd到140 kcal/kgd； 蛋白质3g/kgd(3.54)g/kgd （2）中重度: 能量4060 kcal/kgd 到120150 kcal/kgd 蛋白质2g/kgd(34)g/kgd （3）维生素及矿物质：蔬菜水果,26,【护理措施】,【护理措施】,（4）鼓励母乳喂养 进食困难的可滴管、鼻饲 （5）建立良好饮食习惯 （6）注意观察喂养效果：根据效果调整喂养方式（每周测体重、每月测身长）,27,【护理措施】,【护理措施】,2.促进消化，改善食欲 用助消化药,补充消化酶 遵医嘱用蛋白质同化激素：苯丙酸诺龙 、胰岛素和锌制剂 中医理疗,28,【护理措施】,【护理措施】,3.预防感染 预防呼吸道、消化道、皮肤感染 空气新鲜温湿度适宜 做好皮肤、口腔护理 采取保护性隔离 增加免疫力 重度营养不良患儿：输新鲜血浆或球蛋白,29,【护理措施】,【护理措施】,4.观察病情 观察有无并发症发生：低血糖、维生素A/D缺乏等 观察治疗效果： 进食及食物耐受情况 记录进食日记 小儿体重身高等情况 定期进行生长发育监测，每周测体重、每月测身长,30,【护理措施】,【护理措施】,5.一般护理 环境 活动与休息 心理,31,【健康指导】,【护理措施】,介绍营养不良的原因,强调饮食调整原则 讲述、示范婴儿喂养方法 合理安排生活，加强小儿体格锻炼 及早发现治疗各种疾病 按时免疫接种和生长发育监测,32,【健康指导】,第一节 蛋白质-能量营养障碍患儿的护理,33,一、蛋白质能量营养不良 二、儿童单纯性肥胖症,二、儿童单纯性肥胖,儿童单纯性肥胖（obesity）是指由于长期能量摄入超过人体的消耗，体内脂肪过度积聚，体重超过同性别、同身高正常小儿平均体重2个标准差（ +2SD）（或20%）的一种慢性营养障碍性疾病。 发病率58%，80%的肥胖延至成年,34,活动不便,易感染，甚至出现心肺功能不全,心理障碍,2.导致成年期患病,1.影响儿童健康,35,能量摄入过多：最多见 活动量过少 遗传因素 其他：进食过快、精神创伤、 心理因素等,36,【病因与发病机制】,营养素摄入 机体消耗,多余的能量转化为脂肪,脂肪细胞数量,脂肪细胞体积,病理生理,肥 胖,37,肥 胖,脂肪代谢,蛋白质代谢,内分泌变化,高脂血症,尿酸,糖尿病 肥胖、骨质病 男性性功能低下 女性月经不调不孕,动脉硬化 冠心病 高血压,38,1症状 食欲旺盛,喜食甜食与高脂肪食物。 不爱运动，动作笨拙，常有疲劳感。 重度肥胖者可出现“肥胖-换气不良综合征” 身高最终低于正常小儿。,39,【临床表现】,2体征 皮下脂肪增多，分布均匀。 严重者皮肤出现白纹或紫纹。 少数患儿膝外翻和扁平足 男孩阴茎隐匿,40,【临床表现】,3心理-社会状况 患儿：孤僻、胆怯、自卑、对抗等 家长：无助、焦虑、缺乏认识,41,【临床表现】,血清甘油三酯、胆固醇、低密度/极低密度脂蛋白增高 常有高胰岛素血症，血生长激素水平减低 肝脏超声常有脂肪肝,42,【实验室及其他检查】,体重为同性别、同身高参照人群均值10%19%为超重，超过20%诊断为肥胖症 分度 体重指数（BMI）=体重（kg）/身高平方（） BMI在P85P95为超重，P95肥胖,43,【诊断要点】,控制饮食 适量运动 消除心理障碍 药物治疗及手术不适合婴幼儿,44,【治疗要点】,营养失调 ：高于机体需要量 与进食高能量食物过多、运动少有关。 自我形象紊乱 与肥胖造成自身形体变化有关。 社交障碍 与肥胖造成行动不便有关。 知识缺乏（家长） 与父母育儿知识缺乏有关,45,【常见护理诊断/问题】,饮食疗法 运动疗法 行为纠正 心理支持,46,【护理措施】,饮食疗法 高蛋白、低脂肪、低碳水化合物； 多吃体积大而能量低的蔬菜类食物； 培养良好饮食习惯。,47,【护理措施】,2.运动疗法 选择喜欢、有效、易坚持的运动； 每日活动时间至少1小时。,48,【护理措施】,3.行为纠正,49,【护理措施】,4.心理支持 引导正确认识身体的改变 帮助建立信心，消除自卑 鼓励参加社会交往。 避免经常指责患儿的饮食习惯； 避免家长对肥胖过分担扰而四处求医给患儿带来的精神压力； 鼓励参与制定饮食控制和运动计划。,50,【护理措施】,鼓励患儿树立信心，坚持饮食和运动治疗。 勿采用成人用的药物、禁食、手术疗法治疗小儿肥胖症。 引起家长对小儿肥胖的重视。 宣传科学喂养知识，增加活动量。 定期监测小儿的体重。,51,【健康指导】,内容,52,第二节 维生素D缺乏症患儿护理,53,一、维生素D缺乏性佝偻病 二、维生素D缺乏性手足搐搦症,一、维生素D缺乏性佝偻病,营养性维生素D缺乏性佝偻病 （rickets of vitamin D deficiency， VDR）简称佝偻病，是由于VitD缺乏导致钙磷代谢紊乱，产生的以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。 主要见于2岁以下的婴幼儿。 北方发病率高于南方。,54,维生素D来源、转化和生理功能,7-脱氢胆固醇,胆骨化醇（D3）,内源性：V-D主要来源,动物肝脏、鱼肝油、奶（D3） 食物中的麦角固醇（D2）,25羟化酶,1羟化酶,1，25羟胆骨化醇,1,25(OH)2D3,25羟胆骨化醇,促进小肠粘膜 对钙磷的吸收,增加细胞外液钙磷的浓度，促进成骨增殖,促进肾小管对钙 磷的重吸收，减 少尿磷排泄,55,新生儿出生前可从母体获得一定量V-D,外源性,【病因与发病机制】,56,病 因,1.日光照射不足 VitD缺乏的主要原因 2. VitD摄入不足，钙磷比例不当 食物中维生素D少 牛乳喂养 3.生长过速 婴儿期，早产、双胎 4.疾病与药物的影响 胃肠道疾病、肝肾损害 抗惊厥药、糖皮质激素,【病因与发病机制】,57,维生素D缺乏 肠道对钙、磷吸收减少 血钙降低 甲状旁腺代偿反应增加 颅骨软化 鸡胸、 尿磷排出增加 骨脱钙增加 骨质变软 漏斗胸 肋膈沟 血磷降低 血钙正常或稍低 下肢畸形 脊柱畸形 钙、磷乘积降低 方颅 骨样组织钙化障碍 骨样组织堆积 肋骨串珠 手/足镯征,发病机制,58,59,骨样组织骨化,正常骨化,正常骨化,佝偻病骨化,恢复期,正常骨化和佝偻病时骨化,临时钙化带模糊,【临床表现】,60,分四期,【临床表现】,1.初期 多见于3个月以内的婴幼儿 神经精神症状：神经兴奋性增高易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭 多汗、枕秃,61,枕 秃,62,【临床表现】,2.激期（活动期） 骨骼改变 运动功能发育迟缓 神经精神发育迟缓,63,1.骨骼改变,（1）头部 36月颅骨软化，乒乓球样 78月方颅：额骨和顶骨双侧骨样组织增生 前囟闭合延迟至23岁 出牙延迟、龋齿,64,65,1.骨骼改变,（2）胸部：多见于1岁左右小儿 佝偻病串珠 郝氏沟 鸡胸 漏斗胸 胸廓病变可影响呼吸,66,骨骼改变,710肋,67,赫氏沟 Harrison grooves,68,789肋软骨内陷,69,1.骨骼改变,（3）四肢 手镯、脚镯：见于6个月以上小儿 X型腿、O型腿 脊柱后凸或侧凸,70,71,1.骨骼改变,（4）其他： 脊柱侧弯后突 骨盆变形,72,2.运动功能发育迟缓,2.运动功能发育迟缓 低血磷糖代谢障碍肌肉松弛、肌张力下降、韧带松弛 抬头、坐、立、行发育迟缓 腹部膨隆呈“蛙状”腹 肝、脾下移（韧带松弛致） 大关节过度伸展等,73,3.神经精神发育迟缓,3.神经、精神发育迟缓 大脑皮层功能障碍，条件反射形成缓慢 智力、语言发育迟缓 免疫功能低下 贫血、脾大,74,【临床表现】,3.恢复期 临床症状明显减轻或消失 肌张力恢复正常 精神活泼,75,【临床表现】,4.后遗症期 多见于2岁后小儿 无临床症状 仅留有不同程度的骨骼畸形,76,【实验室及其他检查】,X线 血生化检查 初期：血清25-（OH）D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高 激期：除血清钙稍低外，其余指标改变更加明显 恢复期：血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需12个月降至正常 后遗症期：血生化正常,77,X线表现,78,正常上肢长骨X线,佝偻病上肢长骨X线,长骨钙化带消失; 干骺端呈毛刷样、杯口状改变； 骨骺软骨盘增宽（2mm）； 骨质稀疏，骨皮质变薄； 可有骨干弯曲畸形或青枝骨折;,79,正常下肢长骨X线,佝偻病下肢长骨X线,80,血生化检查,81,【临床表现及实验室检查】,82,【诊断要点】,年龄、病史 临床表现 血生化 X线,83,【治疗要点】,目的是控制病情活动，防止骨骼畸形 口服维生素D治疗 加强营养，保证足够奶量，及时添加换乳期食物 坚持户外活动 严重骨骼畸形者需手术治疗,84,Vit-D制剂补充,以口服为主 （1）口服法：20004000U/d， 1个月后改预防量400U/d （2）肌注法：2030 万U/次 注射1次，3个月后改预防量,85,【常见护理诊断/问题】,营养失调 :低于机体需要量 与日光照射不足和维生素D摄入不足有关。 有感染的危险 与免疫功能低下有关。 潜在并发症：维生素D中毒 知识缺乏 患儿家长缺乏佝偻病的预防及护理知识。,86,【护理措施】,增加户外活动 补充维生素D 预防骨骼畸形和骨折 加强锻炼、促进畸形骨骼康复 预防感染,87,【护理措施】,增加户外活动 生后23周开始进行户外活动 冬季保证户外活动时间12h/d 日光浴遵循循序渐进、个体化的原则，注意适当裸露肢体,88,每1平方厘米皮肤经照射半小时即可产生20ug VD，每日晒1-2小时即可满足需要。,【护理措施】,2.补充维生素D 提倡母乳喂养，按时添加辅助食品 口服V-D制剂20004000U/日，1个月后改预防量（400U/日），一般用单纯维生素D制剂 肌注法：2030 万U/次 ，注射1次，3个月后改预防量，宜选较粗针头，做深部肌内注射 食物中钙含量不足时，用大剂量V-D前23日先服用钙剂，预防医源性低钙惊厥； 观察疗效，预防V-D中毒,用V-D治疗者不宜再用鱼肝油。,89,【护理措施】,3.预防骨骼畸形和骨折 衣着柔软，宽松； 忌过早、过久地坐、站、走； 日常活动及护理操作时忌重压、强力牵拉。,90,【护理措施】,4.加强锻炼促进畸形骨骼康复 采取主动和被动运动，矫正骨骼畸形。 轻度骨骼畸形在治疗后或在生长过程中自行矫正，主要是加强体格锻炼，例如俯卧抬头或扩胸动作使胸部扩张，纠正轻度鸡胸及肋外翻；O型腿按摩下肢外侧肌；X型腿按摩内侧肌 对于严重骨骼畸形使用手术矫正的指导家长正确应用。,91,【护理措施】,5.预防感染 环境 消毒隔离 定期预防接种,92,【健康指导】,1.胎儿期：孕妇 多晒太阳; 多食富含Vit-D 、钙、磷和蛋白质的食物; 妊娠后期补充Vit-D,口服, 800U/日,93,【健康指导】,2.婴幼儿期 日光浴：生后23周起；12小时/日; 母乳喂养，及时添加辅食，食用富含V-D、钙磷的食品; 补充预防量V-D和钙剂： 足月儿：生后2周口服 Vit-D400U/d 至2岁 早产双胎：生后2周口服Vit-D800U/d，3个月后改为400U/日 改善社区环境和居住条件,94,第二节 维生素D缺乏症患儿护理,95,一、维生素D缺乏性佝偻病 二、维生素D缺乏性手足搐搦症,二、维生素D缺乏性手足搐搦症,维生素D缺乏性手足搐搦症 （tetany of vitamin D deficiency），又称佝偻病性手足搐搦症或佝偻病性低钙惊厥 由于维生素D缺乏致血钙降低，而出现惊厥、手足抽搐或喉痉挛等神经肌肉兴奋性增高症状 多见于6个月内小儿,96,【病因与发病机制】,97,直接原因血钙降低 血钙1.751.88mmo1/L（正常2.252.75）,或离子钙1mmo1/L（正常1.13）时可发生惊厥或手足搐搦。 血钙降低的原因： 维生素D缺乏症初期(6月内小婴儿多见)，甲状旁腺代偿功能还未建立适应 春季户外活动增多或用维生素D治疗之初，骨钙化加速 感染、发热、饥饿：组织分解，磷从细胞内释出，血磷升高血磷与血钙结合，沉积于骨上血钙下降。 长期腹泻、慢性疾病或梗阻性黄疸维生素D与钙的吸收减少，致血钙降低。,98,1.典型症状 惊厥：为婴儿期最常见的症状 手足搐搦：幼儿和较大儿童多见 喉痉挛：多见于2岁以下小儿，应予重视 2.隐性体征 面神经征：叩击颧弓和口角间面部，眼睑及口角抽动。 腓神经征：叩击膝下外侧腓神经，可见足背屈外翻 陶瑟征（Trousseau氏征、手搐搦征）,99,【临床表现】,惊厥,100,【手足抽搐】,101,102,面神经征阳性,陶瑟征阳性,【诊断要点】,1.血钙降低，静脉注射钙剂有效可作为诊断性试验治疗 2.临床表现 无热惊厥、反复发作、发作后意识清醒、无神经系统阳性体征者； 较大幼儿及儿童出现手足搐搦者 3.佝偻病病史、表现等,103,【治疗要点】,1.急救处理 吸氧，保持呼吸道通畅 迅速控制惊厥或喉痉挛 2.钙剂治疗 尽快给予钙剂缓慢静脉注射或滴注 3.维生素D治疗 急诊情况控制后，采用维生素D治疗,104,【常见护理诊断/问题】,有窒息的危险 与惊厥、喉痉挛有关 营养失调：低于机体需要 与维生素D、钙剂供给不足有关 有外伤的危险 与反复惊厥发作有关 知识缺乏（家长） 缺乏V-D缺乏性手足搐搦症的相关知识,105,【护理措施】,控制惊厥、喉痉挛 预防窒息及受伤 定期户外活动 补充维生素D 心理护理,106,【护理措施】,1. 控制惊厥与喉痉挛（遵医嘱药物） 发作时： 使用镇静剂：地西泮、苯巴比妥、水合氯醛 补钙剂：10%葡萄糖酸钙，5-10ml,溶于10-20ml的10%-25%葡萄糖溶液中,缓慢（防止心跳骤停）iv(10分)/ivgtt，不可外渗。 发作后或未发作期 口服10%氯化钙,15-30ml,1-2w或10%葡萄糖酸钙。注意与乳类分开，以免影响吸收。 补充大剂量V-D,彻底根治本病.,107,【护理措施】,2.预防窒息与受伤 发作时就地抢救 畅通气道、吸氧：松衣领，头偏一侧，清理呼吸道分泌物，有喉痉挛时须将舌尖拉出 移开周围一切硬物、 勿