胸痛病人检查和分析ppt课件.ppt

胸痛病人检查和分析,1,内 容,概述 胸痛的临床分析思路 高危胸痛诊治 胸痛“快速通道” 小结,2,概 述,胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，其特点是病因复杂、病情轻重不一。 一些致命性疾病具有诊断困难、救治时间窗短、疗效及预后完全时间依赖性等特点。 首诊医师，特别是急诊医师，应尽快将具有生命威胁的胸痛甄别出来，使患者得到及时有效救治,3,流行病学,27.4,0.1,0.2,63.5,2009年在北京市17所二、三级医院进行的一项“急诊胸痛注册研究”，n=5666,主动脉夹层,非心源性胸痛,4,胸痛中心,“胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死（AMI）发病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸至多学科（包括、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室）的合作 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家 胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，降低ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗时间，缩短STEMI住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再次住院次数，减少不必要的检查费用，减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度 我们国家在2011年也发布了第一个“胸痛中心”建设中国专家共识,5,胸痛临床分析思路,心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病,6,胸痛的病因分析,7,急性胸痛诊断思路,结合病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、血、尿、生化及酶学检查、血气、超声、CT、MRI等）进行诊断 重要的是鉴别胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，并判断其危险程度,8,病史询问：有助于胸痛的诊断和鉴别诊断,疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛发生的时间及影响因素、缓解方式 疼痛的伴随症状 既往史,9,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩、咽喉部、左下颌和左上臂内侧 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛，位于胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等，常呈患侧的剧烈胸痛,胸痛的部位,10,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死，常呈压榨样疼痛，可伴有压迫感或窒息感 主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛 肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛 肌痛，常呈酸痛 骨痛，呈酸痛或锥痛 食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感,11,影响胸痛的因素（1）,心绞痛和心肌梗死均常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，但心绞痛持续时间相对短，静息或含服硝酸甘油片常迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片无效 心脏神经官能症所致胸痛，常因运动而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加剧,12,胸壁疾病所致的胸痛，常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛，常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛，则于转身时加剧 过度换气综合征，则用纸袋回吸自身呼出的气体后，胸痛可缓解,影响胸痛的因素（2）,13,胸痛的伴随症状（1）,胸痛伴咳嗽：多见于气管、支气管、胸膜 胸痛伴吞咽困难：多见于食管、纵隔疾病 胸痛伴有咯血：多见于肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 胸痛伴有深吸气或打喷嚏加重：见于胸椎病变,14,胸痛有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛伴有特定的体位而缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的伴随症状（2）,15,若胸痛起病急剧并迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 若胸痛伴血流动力学异常，则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛的伴随症状（3）,16,既往史,有无类似胸痛发作史 或其他系统病史,17,高危胸痛的临床表现,症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：晕厥，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛 呼吸： 呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难 神志： 差于正常 循环：心率小于40 次/分或大于110次/分，血压90/60mmHg，全身湿冷 心电图： ST段抬高或压低，或有严重心律失常 血氧饱和度：小于90%,18,“胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究2011，9（5）：325-334,图1 急诊室胸痛救治流程,EMS：Emergency Medical Service,19,高危胸痛诊治,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占急诊室高危胸痛45% 高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂,20,（一）急性冠脉综合征,ACS的诊断：依据缺血性胸痛+心电图改变+心肌坏死标记物 不稳定型心绞痛（ UA ）：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高 NSTEMI: ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大 STEMI:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高 在ACS中，STEMI发病率25%，UA和NSTEMI发病率75%。如能及时识别与治疗，大多数UA和NSTEMI病情可趋向于稳定,21,心肌坏死标记物的变化规律,cTnI及CK-MB 7hr不增高，阴性预测性高； cTnI对诊断AMI的特异性与敏感性较CK-MB高,22,“胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究2011，9（5）：325-334,图2 明确ACS救治流程,EMS：Emergency Medical Service,23,（二）主动脉夹层,指主动脉内膜撕裂后，循环中的血液通过裂口进入主动脉壁中层，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延展、剥离 是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达50% 多见于中老年患者，呈突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部,24,分 型,DeBakey 型,DeBakey 型,DeBakey 型,Stanford A型,Stanford B型,25,主动脉壁炎症反应,高血压 动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉 中层退行性变,病 因,主动脉 夹 层,80%AD患者有高血压,如Marfan综合征,最多见的为主动脉缩窄,心导管检查、IABP等,26,诊 断,X线见上纵隔或主动脉影增宽 经胸或经食道超声 CT、核磁（MRI) 主动脉造影，诊断的准确率可达95%,27,治 疗,急救处置：呼吸、循环不稳定者，立即行气管插管、机械通气，如发生心脏压塞应急诊开胸手术。血流动力学稳定者，初始治疗主要是止痛和降压，常用吗啡止痛，血压控制目标为120/80mmHg 内科治疗：发病48小时内采用静脉给药。常用药物：降压药（首选硝普钠 ）、负性肌力药及镇静镇痛药。心率6070次/分 介入治疗: 带膜支架置入术 外科治疗：人工血管置入术,28,（三）肺栓塞（PE）,PE是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和/或分支引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征 栓子多为血栓，绝大部分来自下肢深静脉，少部分来自骨盆、右心腔和上肢静脉 栓子亦可为空气（人工气腹）、脂肪（长骨骨折）、羊水（分娩）等,29,多数表现无特异性 1/3典型病例表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血 大块肺栓塞或反复栓塞致重症肺动脉高压时，可引起严重的血流动力学紊乱，迅速出现晕厥、呼吸衰竭、低血压或休克，甚至猝死,临床表现,30,辅助检查,D-二聚体：初步筛选 ECG特征性改变： SIQT X线胸片：见梗死部位呈楔形致密影 血气分析：低氧血症 超声检查：右心室扩大、右房压力升高、肺动脉高压、下腔静脉增宽；下肢静脉超声多普勒 肺动脉CTA 放射性核素通气/灌注肺扫描：肺通气正常，而灌注缺损，是最有价值的无创性方法 肺动脉造影：“金标准”,31,治 疗,一般治疗：主要是对症支持治疗 溶栓治疗：症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续14d内溶栓仍有效。可选择rt-PA ，尿激酶 抗凝治疗：至少连用5d，一般7天。可选择普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠（选择性a因子抑制剂），并配合口服抗凝；口服抗凝治疗：至少3月，如口服华法令片，需检测PT-INR（22.5），或利伐沙班 介入治疗：有导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术 预防PE再发：静脉滤网植入术,32,DVT需长期抗凝治疗人群,1. 伴有恶性肿瘤的首次发作DVT 2. 无明显诱因的首次发作DVT 3. 首次发作的DVT，具有与血栓复发危险性增高的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突变等） 4. 反复多次发作的DVT,33,（四）张力性气胸,张力性气胸又称高压性气胸 常见于较大肺泡的破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂,34,裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣,35,临床表现,症状：极度呼吸困难，端坐呼吸，全身发绀，烦躁不安，严重时昏迷 体征：视诊病侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低；触诊胸部、颈部和上腹部皮下气肿；叩诊病侧胸部呈高度鼓音；听诊病侧呼吸音消失,36,胸部X线检查：显示胸膜腔大量积气和皮下气肿、纵隔气肿，病侧肺完全萎陷，气管和心脏偏移至健侧 胸膜腔穿刺：有高压气体向外冲出。抽气后症状好转，但停止抽气症状又很快再次加重,诊 断,37,治 疗,紧急胸腔排气减压：用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，可见气体喷射而出，收到排气减压效果 胸腔闭式引流：经急救处理后，应作胸腔闭式引流 纵隔气肿和皮下气肿：一般不需处理，对极少数严重的纵隔气肿患者应做切排 手术治疗：如胸腔闭式引流后漏气仍严重，呼吸困难未见好转，应及早开胸探查,38,自发性食管破裂是指各种原因导致食管腔内压力突然增高，使食管壁全层纵行撕裂 破裂部位以食管下段多见,（五）自发性食管破裂,39,诱因：酗酒、暴饮暴食后剧烈呕吐是最常见的诱因，7080%的病例发生在剧烈呕吐后。分娩、用力排便、剧咳、食管远端梗阻性病变等 性质：剧烈的撕裂样疼痛，一般止痛剂不能缓解 部位：与食管破口的位置有关，食管上段破裂为胸痛，中段破裂为腹痛，下段破裂为腹痛和背痛 加重因素：吞咽动作或深呼吸时疼痛加重,临床表现,40,并发症,失血性休克：食管壁血管破裂引起消化道大出血，造成失血性休克 纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿：空气和胃内容物从食管破口逸入纵隔，形成纵隔气肿、纵隔炎和纵隔脓肿 皮下气肿：气体经纵隔至面部、颈部和胸部形成皮下气肿 气胸、液气胸、脓胸：纵隔胸膜破裂后可继发气胸、液气胸、脓胸，严重时可发生脓毒症休克,41,诊 断,胸部X光检查：90%病例有一侧或双侧气胸或液气胸、皮下气肿和纵隔气肿。口服造影剂美蓝后可见造影剂经食管破口逸入周围组织或胸膜腔内 诊断性胸腔穿刺：抽取的胸水中含有食物残渣，化验检查淀粉酶增高，口服美蓝后可见蓝色胸水，即可确诊为食管破裂,42,治 疗,一旦确诊，立即给予抗休克、抗感染治疗 尽早手术,43,胸痛患者：心肌梗死病史、无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者院前就医延迟的独立预测因素 社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医 疗技术；节省转运时间 急救调度中心：了解呼救者情况；决定需要首先处理的问题；调度救援系统；必要时予救治措施的指导 救护车：院前监测急救与转送 医院急诊室或胸痛中