上消化道出血的诊治PPT课件.ppt

1,上消化道出血最新指南解读,2,上消化道病变出血可分为：(1)急性大出血；(2)慢性显性出血；(3)慢性隐性出血三大类。,3,3,出血指南或共识意见,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008） 急性非静脉曲张性消化道的出血诊治指南-2009 急性上消化道出血急诊诊治专家共识-2010 International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010 Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding（2011亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见） Management of acute upper gastrointestinal bleeding-NICE Guidance-2012 不明原因消化道出血诊治推荐流程-2012 2012美国胃肠病学院溃疡出血患者处理指南,4,5,6,7,8,2011亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见,9,GUT于2011年4月在线发表了亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见(以下简称亚太共识)。该共识意见根据亚太地区的实际情况，针对非静脉曲张性上消化道出血(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB)临床最常见的12个关键问题进行阐述，提出了处理的指导意见。,10,一、概念,屈氏韧带以上消化道的出血 包括胰管或胆管的出血 胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,11,二、病因,消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 消化道肿瘤 Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征) 急性胃粘膜病变,Dieulafoy 病(杜氏病) Budd-Chiari综合征 残窦旷置综合征 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征 遗传性出血性毛细血管扩张症 卡梅伦病变 胃黏膜脱垂或套叠 胆道出血 门脉高压性胃病,12,13,14,根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。 在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位,15,常见的上消化道出血病因（1）,消化性溃疡,16,常见的上消化道出血病因（2）,食管、胃底静脉曲张,17,常见的上消化道出血病因（3）,急性胃粘膜病变,18,常见的上消化道出血病因（4）,胃 癌,19,少见的上消化道出血病因（1）,十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血,20,少见的上消化道出血病因（2）,肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。,21,少见的上消化道出血病因（3）,十二指肠降部 平滑肌肉瘤， 溃烂伴出血,22,少见的上消化道出血病因（4）,胃底近贲门部 Dieulafoy溃疡出血,23,少见的上消化道出血病因（5）,食管中段憩室并反复上消化道出血,24,少见的上消化道出血病因（6）,胃窦部异位胰腺并间断出血,25,少见的上消化道出血病因（7）,食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血,26,少见的上消化道出血病因（8）,十二指肠降始部异位胰腺,27,少见的上消化道出血病因（9）,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,28,少见的上消化道出血病因（10）,胃底间质瘤溃烂出血,29,30,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,31,上消化道出血的确立,呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便 的检查,早期识别: 直肠指诊,排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、 食物或药物（单抗）,32,出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑粪 50100ml 呕血 250500ml 出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率,33,是否存在活动性出血的评估,临床上出现下列情况考虑有活动性出血： 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃； 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降； 红细胞计数、血红蛋白测定与 继续下降，网织红细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高； 胃管抽出物有较多新鲜血。,34,再出血可能性,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史 本次出血量大 24小时内反复大量出血 再出血可能性大 食管胃底静脉曲张出血 有明显的高血压或动脉硬化者,35,出血的病因,病史 实验室检查 胃镜:首选急诊胃镜检查(2448hr) X线钡餐 其他:选择性动脉造影,36,三、临床表现,呕血与黑粪 急性失血所致的表现 发热 氮质血症 血象变化 原发病表现,37,四、诊断与鉴别诊断（一）,大量出血的早期识别 头晕、心慌、出冷汗 呕血与黑粪 无呕血、黑粪时的其它表现 与咯血、深色大便的鉴别,38,四、诊断与鉴别诊断（二）,出血量的估计 便潜血阳性 呕吐物和黑便的性状与量 急性循环衰竭的表现 血红蛋白测定,39,四、诊断与鉴别诊断（三）,出血是否停止的判断 有无再呕血 大便的色、量及次数 血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况 尿素氮测定 胃管监测,40,四、诊断与鉴别诊断（四）,出血的病因诊断 病史、症状、体征 实验室检查：胃液分析、胃泌素测定 上消化道内镜检查 线钡餐检查 选择性动脉造影 锝99mTc腹部扫描 超声内镜检查 超、检查,41,五、治疗（一）,一般急救治疗 休息 镇静 吸氧 严密观察生命体征,42,五、治疗（二）,积极补充血容量,43,五、治疗（三）,止血措施 口服止血药 云南白药、凝血酶 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾上腺素液保留 静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素1 制酸剂的使用 埃索美拉唑针剂、洛赛克针 、西米替丁、雷尼替丁 血管加压素的使用 垂体后叶素,44,内镜检查前的预后量表有助于预测患者是否需行内镜治疗,44,45,一、预后评分量表在病情危险程度评定中的作用 本次亚太共识充分阐明了预后评分量表在 NVUGIB处理中的作用。目前用于NVUGIB患者病情严重程度的评分系统主要包括Blatehford评分量和Rockall评分量表。2010年ICONUGIB指出两者均能判断出需要进行内镜处理的NVUGIB患者，然而根据中国香港的一项前瞻性研究发现，用Blatchford评分量表能更好地筛选需要进行内镜治疗的患者，且有较明确的临界点。,46,即Blatchford评分为0的患者无需接受内镜检查和干预，而Blatchford评分1的患者则需接受内镜检查和内镜下干预。尽管Rockalt评分量表也能发现需要行内镜治疗的患者，但未能找到合适的需要内镜干预患者I临界点。因此本次亚太共识中专家组建议使用Blatchford评分量表来评估需要进一步进行内镜干预的患者。 此外，来自亚洲的2项研究表明，通过Rockall评分量表评定为低危风险的患者早期出院不增加再出血率与死亡率。中国香港l项前瞻性研究发现用Blatchford评分为0的低危患者可以在门诊治疗。无需住院治疗。而Blatchford评分l的患者则需住院进一步检查和治疗。,47,欧洲2项前瞻性随机试验也表明，让溃疡再出血低危患者早期出院并不增加外科手术率与死亡率。值得注意的是，本次亚太共识也指出，溃疡再出血的低危病变(Forrest分级为C或级)并不代表患者死亡风险的低危险性，应该引起我们临床医师的高度重视。香港l项大规模研究显示消化性溃疡出血患者死亡原因大多是合并心肺功能不全或多器官功能衰竭，因此本次亚太共识专家组建议溃疡再出血低危患者在充分考虑其他并存疾病的基础上可以尽早出院。,48,急性上消化道出血的Blatchford评分,48,49,区分低危溃疡与低危患者,低危溃疡（内镜评估）：再出血发生率低 低危患者（量表评估）：死亡率低 75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关 低危溃疡患者可能合并高危因素,49,50,符合下列条件可从急诊直接出院,年龄60岁 血流动力学稳定 没有严重共患疾病 血红蛋白大于80-100g/l 凝血功能正常 院外出血者 溃疡底部清洁 家庭有人照顾，容易返院,50,51,内镜检查前的处理,由于亚洲很多地区经济水平较低，设备条件有限，因此对NVUGIB患者在内镜检查前的处理十分重要。 2010年ICONUGIB明确指出在内镜检查前应予质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)治疗以降低出血病灶的Forrest分级级别、减少需要内镜干预的比例，但不应延迟内镜检查。 本次亚太共识进一步明确内镜检查前PPI治疗的必要性。香港的NVUGIB模式分析结果提示内镜检查前使用大剂量的PPI能降低需要内镜治疗的患者比例，缩短住院时间，符合成本效益原则。此外，本次亚太共识明确指出有些地区在无法进行24 h内的急诊内镜检查时，应给予NVUGIB患者PPI治疗，能为这类患者在获得肯定有效的止血治疗措施前赢得时间。,52,内镜检查前的处理,本次亚太共识还对急诊内镜检查的适应证进行了相关的探讨，指出在患者大出血、病情不稳定、处于高危状态时，必须对患者先行复苏。待病情稳定后实施相关检查和治疗。对同时存在严重其他器官疾病的患者。需在患者生命体征稳定后再行内镜干预。 遗憾的是，本次亚太共识未对内镜检查前输血指征，内镜检查前是否需要使用促动力药物，接受抗凝治疗、凝血功能异常的NVUGIB患者内镜检查前的处理等进行明确的探讨。,53,若24小时内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI,53,54,内镜前使用PPI可以节省医疗成本,54,55,高危患者出血24小时内行内镜治疗可改善预后,55,56,周末现象,欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日 亚洲国家不明显 建议：出血24小时内应行内镜检查，包括周末、节假日,56,57,紧急内镜检查,血流动力学不稳定，经复苏、稳定再行内镜检查 心肺功能不全者，内镜检查应在生命体征稳定后进行,57,58,Forrest分级,58,Ia 喷射状出血,Ib 活动性渗血,IIa 血管裸露,IIb 血痂黏附,IIc 黑色基底,III 基底洁净,59,内镜下Forrest 分级 有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4. 2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.,59,60,关于血凝块的处理意见,冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理 若冲洗血凝块后暴露了裸露血管，应行热凝固治疗或血管夹治疗,60,61,内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外,61,62,内镜止血的补救措施,近年随着内镜技术的进步，上消化道出血的治疗取得了巨大的进展，其预后明显改善，死亡率明显下降。尽管出血复发率有所下降，但首次内镜止血后再出血的发生率依然很高，有报道达到了13 。当首次内镜止血失败后，外科治疗是一项很有效的措施。但是，外科治疗比重复内镜治疗有更多的并发症，而且对于部分患者，如高龄或同时患有其他严重疾病不能耐受手术(这部分患者在再出血者中占有很大比例)，外科治疗就不是最佳的选择。,63,血管栓塞止血,目前临床常用的一种有效的治疗方法是血管栓塞，主要用明胶海绵、聚氯乙烯乙醇、氰基丙烯酯酸、钢圈来栓塞血管以减少出血损害 。众多报道中，首次成功率从52到98不等(差别如此之大是因为新技术需有成熟的过程，另外还有个人操作的问题)，其中有1020患者出现复发性再出血 。 法国的一项有60例患者参与的临床研究发现，对于内镜下止血后进行的血管栓塞治疗，止血成功率达95，首次栓塞后的临床成功率达719(4157)，二次栓塞后增加了3例达到772。未发现相关并发症，围手术期死亡率为267(1660)。该研究还将止血失败的可能危险因素进行分析，指出在危重患者中，应尽早采用血管栓塞术，且不单独使用钢圈栓塞 。在整个栓塞术过程中，改善患者的凝血功能(主要针对凝血障碍的患者)是非常重要的。,64,大剂量PPI Vs 再次内镜治疗,随机对照研究结论：再出血率、输血率、手术率、死亡率无差别 首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要,64,65,内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率,Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40,66,大剂量PPI静脉使用,符合成本效益原则,66,67,小剂量PPI静脉使用,研究结果不一致 尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率,67,68,建议,内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可以考虑血管栓塞治疗 还需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效,68,69,止血后的处理,既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDs，建议选择性COX-2抑制剂+PPI,69,70,服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用,70,71,恢复阿司匹林使用的时间,80%的再出血发生在3天内 停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天,共识建议：止血后3-5天恢复使用阿司匹林,71,72,溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷,72,73,对于接受双联抗血小板治疗患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生的风险,73,74,要点总结,识别高危患者与再出血高危患者 采取适当内镜止血治疗措施 内镜治疗前后使用PPI 止血成功后采取适当措施预防再出血,74,75,抑酸药 保持胃内pH6是止血关键,胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂,76,对制酸剂的要求,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,77,胃内pH对凝血机制的影响,理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血,78,胃内 pH 对止血过程的影响,酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,79,抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pH在6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,80,五、治疗（四）,生长抑素及 其类似物 思他宁(Stilamin) 善宁 (Sandostatin) 大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌 减少内脏血流 （理论上有效的止血药）,81,生长抑素类,82,止血药物,83,止血药物,止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实 不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。 抗纤溶药物：荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势,84,抗菌药物,活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率。 荟萃分析表明：抗菌药物可通过减少再出血及感染提高存活率，因此肝硬化急性静脉曲张破裂出血应短期应用抗菌药物，可使用喹诺酮类药物，对喹诺酮类耐药者可使用头孢类抗生素（I b）。 中华医学会消化病学、肝病学、内镜学分会肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识2008 中国医师协会急诊医师分会 急性上消化道出血急诊诊治专家共识2010,85,五、治疗（五）,内镜下治疗 内镜下喷洒止血药 去甲肾上腺素 5%孟氏液 生物蛋白胶 电凝、激光、微波、钛夹止血,86,早期内镜检查， 据病变特征选择治疗方法,早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后2448h内完成 备好止血药物与器械 P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）； Hb50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶,87,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗,88,内镜止血,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,89,内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）,十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血,活动出血 出血减少 出血停止,90,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量416ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,91,五、治疗（六）,内镜下硬化剂治疗 硬化剂的选择 无水酒精 乙氧硬化醇 高渗盐水 组织胶 Histoacryl TH胶,适应症 点状出血 血管畸形 静脉曲张 并发症 出血、穿孔、感染 食管狭窄 异位栓塞,92,盐民竺*钛夹治疗杜氏病（Dieulafoys disease）： 1.反复呕血、黑便、休克、贫血、丧失重体力劳动