合理用药——基药.pptx

合理使用基本药物,重点抓好五项改革： 一是加快推进基本医疗保障制度建设， 二是初步建立国家基本药物制度， 三是健全基层医疗卫生服务体系， 四是促进基本公共卫生服务逐步均等化， 五是推进公立医院改革试点。,中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 -2009年,初步建立国家基本药物制度: 建立国家基本药物目录遴选调整管理机制 初步建立基本药物供应保障体系 建立基本药物优先选择和合理使用制度,我国的基本药物目录,国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)(2009版） 205+102=307 中药饮片只规定不予支付费用的中药饮片。 国家基本药物目录（2012年版） 317+203=520种 于2013年5月1日起实施。 中药饮片只规定不予支付费用的中药饮片。 新版目录中化学药品和生物制品数量与世界卫生组织现行推荐的基本药物数量相近，并坚持中西药并重。,政府举办的基层医疗 卫生机构全部配备和 使用基本药物，其他 各类医疗机构也都必 须按规定使用基本药物,促进患者在药品领域的平等和可持续性获得 促使药物的合理遴选：基本药物品种少，品种是按临床路径（临床诊疗指南）遴选的，易于临床选用 有利于用药的经济性：基本药物的遴选是按安全、有效、经济（成本效益比）的原则 有利于获得正确的药品信息：由于基本药物品种少，较易掌握药品相互作用和其他用药相关的问题，药品信息明确，不易受生产厂家促销的影响,基本药物制度对合理用药的作用,（一）用药观念存在误区 （二）迷信“吊液体“。 （三）给药方案不合理 （四）联合用药不合理。 （五）无明确适应症用药 （六） 重复用药 （七）忽视禁忌症和不良反应,6,基层医疗机构不合理用药的主要表现,有的医生用药求新，用量求大，总认为新药疗效好，能用价廉的却用昂贵的，认为药量与疗效是成正比例关系，“用量越大，疗效越高”。这样的观点显然是错误的。一般来说，药物剂量增大，体内药物浓度升高，药理作用越强，但有一定的界限，超过一定的剂量，即可导致药物中毒或致使病人死亡。,（一）用药观念存在误区,8,静滴具有起效快,血药浓度易控制的优点,多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者.缺点是易破坏血管的完整性, 造成静脉炎, 血栓形成及败血症等,并可出现药物热原反应,危害患者的身体健康。另外,静滴也有一定的局限性,如庆大霉素静滴达有效血药浓度时间不如肌肉注射快,疗效也不如肌肉注射高.,药物剂量直接关系到药物在体内发挥药效，剂量过小达不到一定的血药浓度，起不到治疗作用，抗菌药还会使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费还会给患者带来严重的毒副作用.,（三）给药方案不合理- 药物剂量不合理,对于一些半衰期短的药物应一日多次给药，而一些半衰期长的药物和缓释制剂则应相应延长两次给药的时间距离。如注射用青霉素钠，临床习惯用800万单位静滴，每日一次，由于青霉素半衰期较短，在体内达不到恒定的浓度，应每日两-三次给药。如吡罗昔康（炎痛喜康）半衰期较长，每日两次或三次会导致药物蓄积，引起毒性反应，只需每日一次即可。,（三）给药方案不合理-给药次数不合理,（三）给药方案不合理-静滴速度不合理,临床应用时控制滴速的药物 60滴/min,肠外营养药物 氨基酸类、脂肪乳 3540滴/min 易刺激血管引起静脉炎的药物红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B等。适宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周围神经 调节水、电解质及酸碱平衡药物 氯化钾 0.75g/hr。 钠盐、镁、钙速度控制在50滴/min内。,多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等血管活性药物输注时，应密切观察病人血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等。根据病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。 内酰胺类抗生素为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。 甘露醇在用于降低颅内压时，需快速滴入使血浆形成高渗状态，输入速度可达250300滴/min（但为让患者有一适应过程，避免即刻过度刺激血管，在输液开始的5 min内仍应保持一般输液速度）。,（三）给药方案不合理-静滴速度不合理,临床应用时控制滴速的药物,例1： 奥美拉唑加入 10葡萄糖注射液中 前者偏碱性，后者偏酸性 混合易析出红色沉淀 例2：青霉素钠加入5葡萄糖注射液中静滴 青霉素含不稳定的-内酰胺环 葡萄糖是一种具有还原性的糖， 促进-内酰胺类抗生素水解,13,（三）给药方案不合理-溶媒选择不当,宜选择0.9%氯化钠注射液为溶媒,中药注射剂溶媒选择不当，可能出现PH、澄明度的变化或不溶性微粒超标等 危害： 局部血管堵塞，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等 清开灵注射液的PH质控在6.87.5； 5%葡萄糖注射液 0.9%氯化钠注射液 后者中比在前者中微粒数明显少.,14,（三）给药方案不合理-溶媒选择不当,合并用药的目的是提高疗效，扩大治疗范围或减少不良反应，如果合并用药不当，反而使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引起药源性死亡,（四）联合用药不合理,（五）无明确适应症用药,无明确适应症使用抗菌药物 无明确适应症使用质子泵抑制剂：奥美拉唑、 兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑 无明确适应症使用使用中药注射剂： 柴胡注射液 丹参注射液 脉络宁注射液 清开灵注射液 参麦注射液 生脉注射液 注射用血塞通、注射用血栓通,不同商品名的同一种药物同时使用；炎琥宁 喜炎平 作用机制相同的抗生素同时使用，如阿奇霉素片和克拉霉素胶囊合用 西咪替丁（甲氰咪呱）与胃舒平合用 此类药都属于治疗消化性溃疡药，胃舒平含有氢氧化铝成分，可使西咪替丁的血药浓度降低，影响疗效。 维C银翘片与速效伤风胶囊合用。都含有对乙酰氨基酚（扑热息痛）成分，合用后剂量加大，容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。 1,（六） 重复用药,只注意药物的药理作用和用途,使一些有禁忌症的药物应用于特殊的人群,如将毒性大的药物用于孕妇和儿童,造成严重的不良反应. 将喹诺酮类药物用于12 岁以下的儿童和孕妇,可影响骨骼的生长发育,造成严重的药源性疾病.,（七）忽视禁忌症和不良反应,不合理用药造成的危害,导致治疗失败，轻则无效,重则贻误救治患者的时机,危及患者 的生命 药物的不良反应,对机体造成损害.甚至导致药源性疾病 造成医药资源的浪费,国家体制和监管,基层用药 不合理原因,患者,医师 知识不足,20,卫生部、国家中医药管理局 联合编写,三者紧密结合，将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、规范化，使医疗机构特别是基层更准确、合理地对常见病进行诊断、治疗，能够科学、合理地选择基本药物。,国家基本药物目录 国家基本药物处方集 国家基本药物临床应用指南,抗菌药物的合理应用,25,抗菌药物治疗,目标性治疗,经验性治疗,26,行经验治疗时，常选用广谱抗生素，应该覆盖所有可能的微生物。,经验性抗菌药物治疗,不是凭个人经验 不是单纯的用药习惯 更不是个人偏好,在没有获得病原学诊断的情况下，根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等对患者所进行的抗菌药物治疗,27,熟悉不同部位感染的病原菌,掌握每一种抗菌药物的特性,抗感染经验治疗的基本原则,正确判断感染的病原体 （细菌、真菌、病毒？）,皮肤软组织 金黄色葡萄球菌（G+） 表皮葡萄球菌 （G+） 腐生葡萄球菌 （G+）,28,熟悉不同部位感染的病原菌,腹腔 尿道 大肠埃希菌（G-） 变形杆菌属（G-） 克雷伯菌属（G-） 肠球菌（G+）,上呼吸道 金黄色葡菌球菌(腐生) （G+） 肺炎链球菌（G+） 流感嗜血杆菌（G-）,29,下呼吸道 肺炎克雷伯菌（G-） 铜绿假单胞菌（G-） 肠杆菌属（G-） 沙雷菌属（G-）,熟悉不同部位感染的病原菌,30,掌握每一种抗菌药物的特性,正确评价应用的抗菌药物,了解所用抗菌药物的 抗菌谱。 组织穿透性依赖于抗菌药物的药代动力学 脂溶性/分子量/组织分布（血运/炎症） 细胞内病原体 体内特殊生理屏障 耐药性参考细菌流行病学资料/依靠当地资料,抗菌药物种类,-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 四环素类 大环内酯类 林可霉素和克林霉素,多肽类抗生素 喹诺酮类药物 磺胺类 硝基咪唑类药物 抗真菌类,包括 青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类,一、-内酰胺类抗菌药物,（一）青霉素类： 窄谱青霉素、耐酸青霉素、耐酶青霉素类、广谱青霉素类 基药品种：青霉素、苄星青霉 氨苄西林、 哌拉西林、 阿莫西林 对G+菌敏感、对G-菌作用弱 主要用于金黄色葡萄球菌感染所致的心内膜炎、肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等，亦可用于凝固酶阴性葡萄球菌（表皮、腐生）感染 变态反应多发，用前需做过敏试验，包括口服用药。,(二)头孢菌素类 根据研发时间及药理特点等分第1、2、3、4代 基药品种: 唑啉、呋辛 曲松 他啶 抗菌谱广，不良反应少，与青霉素有交叉过敏可能 2-8原则，对青霉素类过敏的，只有10%-20%的机率对头孢类也过敏，如果对头孢类过敏，则对青霉素类的过敏率可达80%以上。 从第一代到第三代，抗G+菌的作用活性逐渐减弱，抗G-菌的活性逐渐增强，对-内酰胺酶稳定性亦逐渐增强，肾毒性逐渐减弱。,各代头孢菌素特点,所有头孢菌素口服品种对肠球菌、绿脓杆菌、不动杆菌均无抗菌活性。头孢氨苄、呋辛、克洛、克肟 变态反应是头孢菌素中常见的不良反应，但明显比青霉素所引起者为少，可表现为过敏性休克、支气管哮喘、荨麻疹、斑丘疹，可伴有发热、嗜酸性粒细胞增多。 应用任何一种头孢菌素，可由于抑制肠道菌群使维生素K合成减少，造成低凝血酶原血症而有出血倾向。在老年病人、营养不良、不能经消化道进食者以及原有血液病患者应用时宜慎重，可予以维生素K预防。,含有甲硫四氮唑侧链的头孢类药物，如头孢氨苄、唑林、美唑、米诺、孟多、克洛、曲松、头孢哌酮等，使用这些药物前后若饮酒或接触含酒精物质，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动、头晕、恶心、呕吐、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等，查体时可有血压下降、心率加速及心电图部分改变等“双硫仑样反应”。这种反应一般发生在用药与饮酒后10-30分钟。 系抑制乙醛脱氢酶，造成血中乙醛积聚的后果。,双硫仑样反应发生机制,乙醛,乙醛脱氢酶,头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感 其他可引起双硫仑样反应的药：硝咪唑类药物（如甲硝唑、替硝唑）、呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、胰岛素、磺脲类降糖药（如格列本脲-优降糖、格列齐特-达美康）、华法令等 近1周内有饮酒史特别是12小时内有饮酒史者,宜暂缓使用。 用药期间及停药后10天内避免饮酒及含酒精饮料（如白酒、黄酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、用酒精进行皮肤消毒或擦洗降温）， 以免发生双硫仑样反应.,（三）非典型-内酰胺类-碳青霉烯类 主要品种：亚胺培南、美罗培南、比阿培南等 抗菌谱最广，抗菌活性最强。对大多数革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌等对本品耐药。 碳青霉烯类适应证 主要用于多重耐药的G-杆菌重症感染及厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗 美罗培南及帕尼培南要有指征用于敏感菌所致的中枢神经系统感染， 亚胺培南可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，不能用于中枢神经系统感染,基药品种：庆大霉素、阿米卡星、链霉素等 对G-杆菌有强效，对厌氧菌无效 庆大霉素耐药率严重 阿米卡星抗菌最广，但抗菌活性较庆大弱，由于对多种氨基糖苷类灭活酶稳定，故对庆大、妥布耐药的细菌有效 链霉素对结核分枝杆菌有强效 该类药物具有明显的抗菌后效应（PAE） 该类药物均有不同程度的肾、耳毒性及神经肌肉接头的阻滞作用，肾毒性大多可逆，耳毒性通常不可逆 主要用于治疗需氧G-杆菌严重感染,二、氨基糖苷类,氨基糖苷类使用注意事项 小儿不宜用、老年及肾功减退者慎用 该类药物不宜作为一线药应用 该类药物不宜无指征的局部应用 碱性条件下抗菌作用强，毒性也增强 与强利尿剂、一代头孢菌素联用可加强肾毒性；与其他耳毒性药等联用可加强耳毒性；与肌肉松弛剂或具有此种作用的药物（如地西泮）联用可致神经肌肉接头阻滞作用加强,基药品种：罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素 窄谱抗菌药物，主要对G-球菌、G+球菌有抗菌活性；对非典型病原体，如支原体、衣原体、军团菌有效； 阿奇霉素对肺炎支原体的作用为本类中最强者,比红霉素强10倍; 半衰期为大环内酯类最长的一个，为3548h; 具有明显的PAE,三、大环内酯类,基药品种：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 广谱。对G- 杆菌有强大的抗菌活性，对铜绿假单胞菌有效，其中以环丙沙星对铜绿假单胞菌的抗菌活性最强；对G+菌、结核杆菌、布什杆菌、军团菌也有活性； 临床应用 泌尿生殖系统、呼吸系统、消化道感染 氧氟、左氧、环丙、作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药 本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药,四、喹诺酮类药物,莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星 它们有强大的抗G+球菌和厌氧菌的活性，对不典型病原体有强大的抗菌作用，同时保持了其良好的抗G- 菌的活性，这些优良特性使其成为呼吸道感染的理想治疗药物，可作为社区获得性呼吸道感染的首选药物之一，故也称为“呼吸喹诺酮类”. 对CAP常见致病菌而言，呼吸喹诺酮类的抗菌谱和抗菌活性优于青霉素和大环内酯类；对非典型病原体而言，与大环内酯类相似、甚至还要优于大环内酯类,呼吸喹诺酮类,基药品种：克林霉素（氯洁霉素） 抗菌谱窄，仅限于G+菌和厌氧菌，最主要特点是对各类厌氧菌有强大抗菌作用，对厌氧菌的作用优于青霉素；对G-菌几乎无效,五、林可酰胺类,常用品种：万古、去甲万古、 抗菌谱窄，对各种G+球菌与G+杆菌均有强大的抗菌作用，葡萄球菌包括MRSA、MRSE和肠球菌等多重耐药阳性菌均对本品敏感 具耳、肾毒性 药物滴注过快或浓度过高可以引起红人综合征 临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对青霉素过敏的严重G+菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑G+菌感染、艰难梭菌引起的假膜性肠炎 不宜作为预防用药，以及MRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药,七、糖肽类抗生素,常见品种：四环素、土霉素、多西环素（基）、米诺环素 属广谱抗生素，因常见致病菌对本类耐药率高，且本类药物对骨骼、牙齿、肝、肾等脏器可引起较多不良反应，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍，米诺环素作用更强，对多数MRSA有效。,八、四环素类,常用的有复方新诺明 多用于轻中度细菌感染和衣原体感染 是卡氏肺孢子虫病的首选药物 不良反应：皮疹、血液系统及肝脏毒性,九、磺胺类,基药品种有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 对G+ 、G-厌氧菌均有极强杀菌活性，对需氧菌或兼性需氧菌则无效 在抗厌氧菌感染方面，奥硝唑优于甲硝唑和替硝唑 甲硝唑及替硝唑有抑制乙醛脱氢酶作用，可出现双硫仑反应 奥硝唑为第3代硝基咪唑类衍生物，本品对乙醛脱氢酶无抑制作用 不良反应:奥硝唑替硝唑甲硝唑,十、硝基咪唑类,不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。 脑膜炎 青霉素G、SD、第三代头孢 骨 克林、磷霉素、氧氟、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红霉素、SMZ、四环 胆汁 大环内酯、林可、哌酮、曲松、 庆大、氨苄、哌拉,类： “浓度依赖型”抗生素 代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。 一日剂量一次给予可达到很好的抗菌效果(重症感染者例外)。 但因为氨基糖苷类、两 性霉素B药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性,根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为两类,类“时间依赖型”抗生素 代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等 一日剂量分多次给药，才能维持较为稳定的血药浓度，才能获得最优化的疗效，并且可降低细菌耐药性）,剖宫产术后头孢唑啉 5g ivgtt qd ?,给药途径,轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。,用药一段时间内预防特定菌,1、病毒性疾病（普通感冒、麻疹、水痘） 2、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,不宜常规预防用药,抗菌药物的预防性应用,内、儿科一般不提倡预防性应用,霍乱、鼠疫、脑流、结核、百日咳密切接触者、进入疟疾疫区者等高危人群,55,人体各部位的正常菌群,外科预防用药,清洁污染手术 污染手术,清洁手术,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,针对切口感染,金葡菌选药,一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术、腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术、脂肪瘤等，一般不使用抗菌药物，仅用于高危人群。 糖尿病控制不佳；长期使用激素的病人；免疫缺陷或营养不良；恶性肿瘤放、化疗中；身体远位存在感染病灶者；年龄70岁；特殊肥胖的病人等）。,给药方法、品种,接受清洁手术者 术前0.5Hr内给药或 麻醉开始给药; 手术时间超过3Hr或失血量大,术中给予第2剂;手术时间2Hr,给1剂即可，总预防用药时间不超过24Hr,必要时延长48Hr 用第一代头孢菌素孢唑啉1-2g 或第二代头孢菌素头孢呋辛1.5g ivgtt+100ml0.9%氯化钠注射液，半小时内静滴完 不提倡口服用药，不提倡用青霉素类,基层医疗机构 糖皮质激素的合理应用,激素的药理作用,1：抗炎作用增加血管张力，降低血管通透性，拮抗组胺等炎性介质对血管的扩张作用，减轻局部充血，减少白细胞和体液的渗出。稳定溶媒体膜，减少因为溶酶体破裂而造成的组织蛋白酶和水解酶释放减少组织分解和炎性介质释放。 2：免疫抑制作用抑制B细胞向浆细胞的转化，减少抗体的生成；抑制体液免疫，减少抗原抗体反应之后引起的攻击性物质的释放。 3：抗毒作用糖皮质激素虽然对细菌外毒素没有任何作用，但有强大的抗细菌内毒素作用减少内源性热源物质的释放，有良好的退热作用和对中毒症状的极大改善作用。 4：抗休克作用这是抗炎免疫抑制和抗内毒素作用的综合的结果，糖皮质激素能够抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素、5一HT等递质的缩血管作用，改善微循环其稳定溶酶体的作用可以有效减少心肌抑制因子的释放从而维持正常的心输出量和维持内脏的血液循环不受血管收缩的影响。,激素的不良反应,1：类皮质醇增多症-库欣综合征 2：类固醇性糖尿病。 3：蛋白质代谢紊乱。 4：诱发或加重感染。 5：诱发或加重溃疡病。 6：诱发精神症状。 7：骨质疏松,激素的禁忌症,1活动性胃，十二脂肠溃疡 2新近胃肠吻合手术 3严重精神病史 4肾上腺皮质功能亢进 5能用抗感染药物控制的病毒，细菌和真菌严重感染,6肥胖性糖尿病 7严重高血压 8骨质疏松 9妊娠早期和产褥期 10角膜溃疡、青光眼、白内障 11慢性营养不良,合理使用激素的基本原则,1：用药目的明确 2：用药指征明确 3：用药剂量适宜 4：疗程安排妥当 5：正确的减量与停药 6：采取措施减少不良反应,用药目的明确,使用激素的目的是利用其抗炎，免疫抑制，抗毒和抗休克作用。 在不同的疾病中，应用激素的目的是不同： SARS,急性粟粒型肺结核，中毒性菌痢等急性重症感染中，应用激素的目的是作为辅助治疗手段，发挥抗炎和抗毒作用： 自身免疫性疾病，过敏性疾病及器官移植患者，应用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。,用药指征明确,严禁无指征用药，以免产生严重不良后果。 如类风湿性关节炎应用激素的指征为： 严重关节外并发症，如心包炎，胸膜炎，血管炎及虹膜睫状体炎等; 常规治疗无效,用药剂量适宜,在有明确用药指征的前提下，激素剂量的选择取决于疾病威胁生命或器官的危险程度，危险度越高，激素用量越大。,疗程安排妥当,治疗目的不同，疗程不同，原则上时间越短越好。,正确的减量与停药,停药前应逐渐减量，不宜骤停，以免引起停药反应和反跳现象。激素用量一般应遵循“先快后慢”的原则，如泼尼松冲击治疗可直接减至1mg/(kg.日)；初始剂量为60mg/日，可直接减至40mg/日，然后12周减小原剂量的10%或5mg，当剂量小于7.5mg/日后方可停药。,采取措施减少不良反应,尽可能小剂量，短疗程使用激素，这是预防不良反应的最佳方式。选择适当的激素品种，服用时间等。,激素不合理使用的表现,1：用药指征不明确或完全无指征用药 2：无适应症不恰当地采用“冲击疗法”或超大剂量长疗程使用激素 3：滥用于慢性疾病的治疗 4.作为“退烧”药 5：用于预防输液反应 6：作为改善胃肠功能的药物使用,70,联合用药与药物相互作用,两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药物作用和效应的变化。,药物相互作用-,联合用药-,是指为了达到治疗目的而同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。,71,药物相互作用结果,增强疗效 降低副作用 减少耐药性 治疗合并症,降低药物疗效 增强副作用或毒性 治疗作用过度增强,72,有益的相互作用：,不良的药物相互作用：,药物联用品种数与不良反应的发生率呈正相关,74,临床期望获得的药物相互作用 疗效提高和/或毒性减轻 -受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂，联合用于抗心绞痛、抗高血压，前者可有效抑制后者因扩张血管所致的反射性兴奋交感神经系统的副作用，协同增效。 -受体阻滞剂+硝酸酯类，联合治疗心绞痛，前者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯类则可缩小普萘洛尔等引起的心室容积扩大。 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB） +利尿剂，利尿剂可对抗舒张血管产生的水钠潴留副作用，可增强疗效、相互减少药物用量。,74,药效学方面的相互作用,药物作用于不同部位或受体疗效协同或相加 有机磷中毒 阿托品 + 解磷定 阿托品为M受体阻断药, 能阻断M受体,可迅速缓解M样症状; 解磷定为胆碱酯酶复活药，它既可与游离的有机磷结合，又可使已被有机磷抑制的胆碱酯酶复活。,75,76,临床复方制剂举例,基于联合用药产生协同作用的结果 左旋多巴+外周多巴胺脱羧酶抑制剂 美多巴：左旋多巴 +苄丝肼 息宁：左旋多巴 +卡比多巴 -内酰胺类抗生素+ -内酰胺酶抑制剂 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 阿莫西林/克拉维酸 亚胺培南+西司他丁 泰能,76,77,不合理联合用药 重复用药 药物配伍不当(包括配伍禁忌和溶媒选用不当) 药物间药理作用相互拮抗 加重毒副作用,78,患者，男，37岁，诊断为风湿性关节炎。 处方 醋酸强的松片 5mg30片，每次2片，每日3次，口服； 双氯芬酸钠栓 50mg12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛门； 扶他林 15g1支，适量涂于患处，每日34次，外用。,分析 处方使用药物通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林的主要化学成分均为双氯芬酸，属重复用药。,不必使用,79,患者，男，66岁，高血压并发心衰 用药 地高辛0.125mg，口服，每日1次； 美托洛尔（倍他乐克）50mg，口服，每日两次； 氢氯噻嗪片12.5mg，口服，每日两次。,分析 受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛尔为缬沙坦 80mg，口服，每日1次,80,男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）。 处方 硝苯地平缓释片20mg，口服，每日两次； 卡托普利25mg，口服，每日3次； 缬沙坦80mg，口服，每日1次。,分析 钙拮抗剂硝苯地平与ACEI类卡托普利合用可增强降压效果；ACEI与ARB合用均作用于血管紧张素-醛固酮系统，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。,81,抗高血压药的配伍原则,1、增加疗效，减少不良反应。 2、小剂量联合原则。 3、个体化原则，包括用药方案个体化和 不同病情个体化。 4、注意其他危险因素的控制，如吸烟、 血脂异常、糖尿病及肥胖等。,抗高血压药物分类：,利尿药（基）氢氯噻嗪、吲达帕胺 钙拮抗剂：二氢吡啶类(D-CCB)（基）硝苯地平、尼群地平 氨氯地平 非二氢吡啶类（基）维拉帕米、地尔硫卓 ACEI-血管紧张素转化酶抑制剂（基）卡托普利、依那普利 ARB-血管紧张素受体阻断药： （基）缬沙坦 -受体阻滞剂（基）哌唑嗪、多沙唑嗪 -受体阻滞剂（基）普奈洛尔 美托洛尔 比索洛尔 复方制剂和中成药（基）复方利血平氨苯蝶啶,肾上腺素受体阻断药,利尿剂+ACEI(普利类)或ARB（沙坦类）； 利尿剂与受体阻滞剂（洛尔类）和/ 或a受体阻滞剂合用； 利尿剂+D-CCB（地平类）；,抗高血压药配伍的常用方案,以利尿剂为基础的联合用药,以CCB为基础的联合用药,D- CCB（地平类）+ACEI（普利类） D-CCB （地平类） +a受体阻滞剂 D-CCB （地平类） +非二氢吡啶类CCB合用 D-CCB （地平类） +受体阻滞剂（洛尔类）,其他常用的配伍,抗高血压药配伍的常用方案,肾上腺素受体阻断药+利尿剂 保钾利尿剂(氨苯蝶啶、螺内酯)+排钾利尿剂（氢氯噻嗪）的合用 硝酸酯类与ARB 、CCB、利尿剂合用,合用无效的组合,ACEI (普利类) + 受体阻滞剂（洛尔类） ACEI (普利类) + ARB （沙坦类）,禁用的组合,受体阻滞剂（洛尔类） +非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米） 两种抑制中枢的复方降压药制剂,女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100mmHg。诊断为风湿性关节炎，高血压。 用药 卡托普利25mg，口服，每天3次， 布洛芬缓释胶囊300mg，口服，每日两次。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。,分析 非甾体抗炎药布洛芬通过抑制前列腺素的合成发挥治疗作用，ACEI类药物通过促进前列腺素的合成与释放发挥降压作用，二者联用可相互拮抗。,87,停用卡托普利，改为硝苯地平缓释片 20mg，口服，每日2次,患者，男，14岁，腹痛 用药：溴丙胺太林片 15mg 口服，疼痛时服 多潘立酮片 10mg 口服，一日三次,88,【药物相互作用】溴丙胺太林-本品与甲氧氯普胺、多潘立酮不能同用。 多潘立酮-溴丙胺太林、山莨菪碱、颠茄片等会减弱本品的作用，不宜与本品同服。,药理作用拮抗,溴丙胺太林选择性地缓解胃肠道平滑肌痉挛，作用强而持久 多潘立酮为胃肠促动力药，直接作用于胃肠壁，可增加胃肠道的蠕动和张力，促进胃排空。,患者，男，35岁，腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB） 97g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。 用药 奥美拉唑，20mg，bid 琥珀酸亚铁，0.2g，tid,分析 胃酸可增加铁剂溶解度助于其吸收，与抑酸剂合用会降低疗效。对于合并贫血的消化道溃疡患者，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。