药历作业书写体会ppt课件.pptx

药历作业书写体会,1,主要内容,重视教学药历书写意义 引导教学药历正确书写 注重药历教学过程管理,2,培养药师临床思维的方法,药学查房教学 病例讨论教学 病例分析教学 文献阅读教学 药物咨询、用药教育 教学药历教学,各项培训教学环节的作用,3,教学药历书写目的,药历： 记载患者一次完整的住院治疗过程。 注意其时效性（患者出院时即完成）。 是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案资料之一。,2019/8/13,4,工作药历和教学药历区别,工作药历 临床药师在临床工作中为患者描述完整药物治疗的书面药学档案资料之一。 作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。 教学药历 临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药学档案资料 相当于“实习医生写的大病历”。 教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。 教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。 带教老师指导和修改，对药历进行评价。,2019/8/13,5,教学药历格式要求,中国药历书写原则与推荐格式(2012年版),/a/linchuangyaoshi/guizhangzhidu/2013/0426/417.html,6,药历书写的常见问题,书写内容的常见问题 病史摘要 复制粘贴病历内容，不加区别处理 忽视既往用药史、过敏史 药物治疗方案与分析 病历的翻版或药品说明书的堆砌 缺乏临床思维 理论脱离实际 药学监护计划 围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚 药物治疗日志 药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等 治疗方案更改，无分析及讨论 药学监护前后无呼应。 药物治疗总结 冗长，欠概括，条理不清晰 出院教育缺少个性化,作业过程管理的问题 回顾性写或出院后写 批改药历不及时 完成作业情况失衡，集中结业时书写 没及时反馈药历问题 批改千篇一律，没有指出具体不足之处 缺少阶段性给学员讲解药历不足之处,7,重要原因 没有正确认识教学药历书写教学意义； 没有正确引导学员书写好教学药历； 忽视了教学药历书写过程管理。,8,写教学药历的目的和作用,学习病例 培养临床思维能力； 培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力； 培养学员对临床资料进行采集、综合分析以及整理归纳的能力 ； 培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。,全程药物治疗管理的能力培养 （入院至出院）,9,住院医师培训 -病历书写是最有效的教学方法,疾病的认识和掌握,完整病历或大病历,入院记录,针对一种疾病的学习，十则百，甚至上千次的重复,10,多次重复，临床思维形成,全程药物治疗管理的能力培养,11,原抗感染培训指南的要求,掌握5种以上疾病的临床表现、治疗原则及药物治疗监护计划，药物治疗方案的制定等 药历书写30份（一年培训） （其中老年人、孕或哺乳妇女、肝或肾功能不全、心衰等特殊人群药历10例) 每个选定学习病种5份,新大纲（半年）：完成教学药历不少于10份，其中每个指定学习病种不少于2份；,12,药历书写计划,1特殊病理生理情况：中老年人、孕或哺乳妇女、肝或肾功能不全、心衰等特殊人群药历10例;,13,学员参与病人的管理 -写好药历的重要培训方法,分管23张床分管区组患者管理科室所有患者 责任感强 、参与性强 、学习动力强、观察病例全过程，对疾病理解深入； 药历书写及时、同步； 拉近医患关系，用药教育技能掌握，药师有成就感。 药师便于与管床医生或上级医生讨论 药师可以与医师交流、提高分析问题解决问题的能力，培养职业敏感性； 借鉴医生的临床思维培养方法 能发现用药问题、发挥主观能动性； 更易于沟通能力提高。,14,主要内容,重视教学药历书写意义 引导教学药历正确书写 注重药历教学过程管理,15,药历书写的常见问题,书写内容的常见问题 病史摘要 复制粘贴病历内容,不加区别处理 药物治疗方案与分析 病历的翻版或药品说明书的堆砌 缺临床思维 理论脱离实际 药学监护计划 围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚 药物治疗日志 药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等 治疗方案更改，无分析及讨论 药学监护前后无呼应。 用药指导内容不完整，对象不明确 药物治疗总结 冗长，欠概括，条理不清晰,作业过程管理的问题 回顾性写或出院后写 批改药历不及时 完成作业情况失衡，集中结业时书写 没及时反馈药历问题 批改千篇一律，没有指出具体不足之处 缺少阶段性给学员讲解药历不足之处,16,教学药历格式 教学药历首页,建立日期： 年 月 日 建立人：_,17,教学药历格式 教学药历首页,2019/8/13,18,常见问题,患者病史资料如现病史、既往病史、家族史等由电子病历复制而来，没有问诊； 体格检查由病例复制，没有筛选出有意义的阳性或阴性体征； 入院诊断与现病史（病史、查体、检查）中内容不匹配。,19,AECOPD并发气胸体征 复制粘贴病历内容，不加区别处理,20,药师应重视内容,既往用药史、药物过敏和不良反应史等描述不详； 医师与药师问诊内容的区别； 问诊锻炼与患者的沟通能力。,21,复制粘贴病历内容，不加区别处理,批改前,批改后,病史摘要,22,教学药历格式,2019/8/13,23,治疗方案分析主要内容,简要分析病情特点，强调病情严重程度评估，不同疾病状态或不同阶段，以及疾病分级分期等 分析患者存在的药物治疗问题，区分主要治疗问题和次要的治疗问题，评价是否有用药指征，是否有用药禁忌； 对于需要药物治疗的医疗问题，根据该患者生理（性别、年龄、孕产妇、过敏史）、病理（疾病状态）、药物相互作用、不良反应和药代动力学特点选出最适合药物，这里应体现临床专业的最新治疗原则、指南、专家共识意见； 选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。 这部分主要培养临床思维和与医师沟通能力,24,抗感染药物专业的目标之一,那些依据支持是感染？ 判断感染部位？ 评估感染的严重程度？ 最可能的病原体是什么？ 病原菌的耐药性如何？ 抗菌药物的PK/PD、不良反应？ 药物的生物利用度 肺等组织浓度 肝肾功能等副作用 用药疗程问题 安全性 药物经济学分析 抗菌药物治疗方案优化,掌握抗感染临床思维,25,那些依据支持是感染？ 判断感染部位？ 评估感染的严重程度？ 最可能的病原体是什么？ 病原菌的耐药性如何？ 抗菌药物的PK/PD、不良反应？ 药物的生物利用度 肺等组织浓度 肝肾功能等副作用 用药疗程问题 安全性 药物经济学分析 抗菌药物治疗方案优化,初始药物治疗方案分析,注重初始治疗方案分析， 培养抗感染临床思维,社区获得性肺炎 COPD并感染 胆道感染、腹腔感染 院内肺炎 深部真菌感染,多次重复,26,27,抗感染治疗 患者为老年男性，61岁，既往胆管结石病史，曾行ERCP术，4天前进油腻食后出现持续性右上腹剧胀痛，弯腰抱膝位可缓解，伴尿黄、寒战发热。查体：T：38.8，P：103次/分 R：26 次/分 BP：80/50mmHg。患者神志不清，全身皮肤粘膜重度黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛。血常规：WBC 14.43109/L，N 85.9，Hb 110g/L，PLT 48109/L，PCT 32 ng/ml，急诊生化：UREA 37.4 mmol/L，CREA 546 mol/L；ALT 267U/L，AST 336U/L；ALB 25g/L，总胆红素407.7mol/L，结合胆红素 316.7mol/L，未结合胆红素 31.1mol/L；尿蛋白（2+）；B超示：胆管结石。该患者上述症状体征符合急性胆道系统感染诊断。 在我国引起胆道系统感染的致病菌中，以革兰阴性杆菌为主，约占2/3，其中前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。革兰阳性细菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。约14.0%-75.5%的患者合并厌氧菌感染。 亚胺培南西司他丁钠为广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染。根据急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)推荐该患者选择亚胺培南西司他丁选药和剂量均合理。,初 稿,28,书写的思路,那些依据支持是感染？ 判断感染部位？,评估感染的严重程度？,评估感染的严重程度？ 最可能的病原体是什么？ 病原菌的耐药性如何？,抗菌药物的PK/PD 抗菌药物治疗方案优化,抗感染思维,29,修改后,30,初始用药分析书写的思路,31,国外药历记录药学监护计划 AECOPD患者,32,药学监护计划,围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚,具有较好的药学思维,批改前,批改后,33,药学监护记录,疗效监护： 症状体征实验室辅助检查，注意顺序。 监测周期、时间点等 不良反应和潜在用药风险的监护 用药依丛性评估：用药教育等,34,疗效监护： 每天监护咳嗽、咳痰（颜色）、胸闷、气促等等症状改善的情况，听诊双肺呼吸情况。 每天检测患者体温、每3-5天检测患者血常规（主要关注WBC、N%等）、血气分析等，每周检测血糖、血压、感染指标（CRP、PCT）、和肝、肾功能。 定期行血钾、胸片或胸部CT检查、肺功能检查及心电图检查等。 不良反应监护： 患者若出现心动过速、心悸等，首先考虑多索茶碱不良反应，其次考虑特布他林不良反应。 患者若出现晚间失眠、兴奋等，应怀疑多索茶碱引起的不良反应。 患者若出现极度倦怠、肌肉无力（低血钾），可能是甲泼尼龙琥珀酸钠的不良反应，也可能是沙丁胺醇过量应用。,AECOPD, 型呼吸衰竭，肺源性心脏病 初始药物治疗监护计划,35,药学监护注意事项,监护对象：完整的个体监护对象，不只单纯针对具体药品设计 找准切入点：如抗感染疗效的监护、不良反应监护以及依从性的监护。 制定监护指标：根据不同监护内容制定切实可行的监测指标。 监测时间点：每个监测项按是每日、每 3日还是每周观察或检测，应该详细具体。 监护结果：指用药监护计划的执行情况和结果，前后呼应。,36,疗效监护： 每天观察咳嗽、咳痰及痰的 颜色、痰量，发热、气促等情况等； 每天观察患者体温、呼吸频率及脉搏等生命体征，注意听诊双肺干湿性啰音； 每3天检测患者血常规（主要关注WBC、N%等）、感染指标（CRP、PCT）、血气分析等。 每天关注痰涂片、培养及药敏试验结果及时调 整抗菌药物等。 48-72小时评估上述指标，判断感染控制情况 必要时一周后行胸片检查、肺功能检查等。 不良反应监护： 每天观察监护患者心血管系统情况，若出现心动过速、心悸等，首先考虑多索茶碱不良反应，其次考虑特布他林不良反应。 每天观察监护中枢系统反应，若出现晚间失眠、兴奋等，应怀疑氨茶碱引起的不良反应。 每天观察监护消化道反应，若出现恶心、呕吐、消化不良、胃灼热感，可能为氨茶碱的不良反应。 每天观察关注患者皮肤是否出现皮疹、瘙痒，应怀疑派拉西林克拉维酸钾引起的不良反应。,AECOPD, 型呼吸衰竭，肺源性心脏病 初始药物治疗监护计划,37,教学药历格式 药物治疗日志,2019/8/13,38,药物治疗日志的重要内容,药学监护计划的执行情况：药师查房获得患者主客观指标，分析检查、检验结果，评价药物治疗的疗效和不良反应； 培养与患者沟通能力； 培养分析、综合和判断能力。,39,常见问题,拷贝医生病情记录。 监护计划没有全面的执行； 监护计划与前不能前后呼应； 主客观指标的简单堆砌，没有分析判断。,40,药物治疗日志,治疗方案更改，无分析及讨论 药学监护前后无呼应。,批改前,批改后,41,药物治疗日志采用SOAP格式,主观性资料-S（Subjective）：患者或监护人口头陈述的症状。（主诉病史、过敏史、药物不良反应史、既往用药史、家族病史、个人史)。 客观性资料-O（Objective）：医师或药师观察到的体征、实验室及检查结果，这些检查将有助于明确诊断和治疗决策。 评估-A（Assessment）：临床诊断或药学诊断以及对药物治疗过程的分析与评价。 方案-P（Plan）：治疗方案，针对临床问题(包括药物治疗相关问题)进行处理的方案及执行步骤。,注意与病程记录区别,42,教学药历格式 药物治疗总结、评语,2019/8/13,43,主要内容,重视教学药历书写意义 引导教学药历正确书写 注重药历教学过程管理,44,药历书写的常见问题,书写内容的常见问题 病史摘要 复制粘贴病历内容,不加区别处理 药物治疗方案与分析 病历的翻版或药品说明书的堆砌 缺临床思维 理论脱离实际 药学监护计划 围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚 药物治疗日志 药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等 治疗方案更改，无分析及讨论 药学监护前后无呼应。 用药指导内容不完整，对象不明确 药物治疗总结 冗长，欠概括，条理不清晰,作业过程管理的问题 回顾性写或出院后写 批改药历不及时 完成作业情况失衡，集中结业时书写 没及时反馈药历问题 批改千篇一律，没有指出具体不足之处 缺少阶段性给学员讲解药历不足之处,45,作业过程管理的常见问题,教学药历的书写与病人的病情及治疗不同步。 回顾性抄写已经出院病人的病历或抄临床医生病史以应付。 针对总体治疗方案，没有动脑筋，不去想办法，提不出自己的看法，意见建议得不到验证，根本达不到积累临床经验的目的。 带教老师进行修改点评不及时 初入病区的学员临床思维模式还未建立，教学药历实时反应出学员存在的问题，带教老师的及时指导可以帮助学员纠正错误，更快的进入状态。 临床医生与药师的批改同等重要，两者的专业背景与角度不同无法相互替代。 完成作业情况失衡 平时未抓紧，集中在结束阶段,注重头几份药历的批改,46,应对措施一 学员参与病人的管理、多接触病人,分管23张床分管区组患者管理科室所有患者 责任感强 、参与性强 、学习动力强、观察病例全过程，对疾病理解深入。 拉近医患关系， 更易于沟通能力、患者用药教育等提高 药师易于与管床医生讨论 能发现用药问题、发挥主观能动性、药师可以与医师交流、药师有成就感、培养职业,跟临床查房-以前的模式 学习用药规范和经验 了解指南动态进展 药师被动接受 药师无成就感,47,应对措施二 分阶段、分解作业,第一阶段：第1-2月（2月） 关注药历内容的完整性，规范格式，非专业用语及商品名 临床思维的初步建立 第二阶段：第3-7月（5月） 引导学员建立临床思维，将指南与患者个体情况相结合，体现“个体化” 第三阶段：第8-11月（4月） 重点在于给药方案的评价、对患者的全程药物治疗管理,2019