分化型甲状腺癌的规范化诊治.pptx

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,分化型甲状腺癌的规范化诊治,解读新指南 传播新规范,中华医学会内分泌学分会 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 中华医学会普通外科学分会 中华医学会核医学分会,4 个学会,56 名专家,历时 1 年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,解读新指南 传播新规范,共同 编撰中国首部,指南推荐级别介绍,DTC诊治重点推荐条款,主要内容,主要内容,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2009年 甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）,乳头状癌，88%,滤泡状癌，9%,分化不良癌，3% （髓样癌和未分化癌）,5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,随访证实，DTC总复发率高达23.5%,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。,百分比（%）,DTC初治后10年内复发率最高,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。,术后131I治疗,DTC诊治现状,7.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012）,术式选择,DTC复发的监控,TSH抑制治疗,主要内容,14,DTC的诊断,15,DTC的诊断：病史,男性甲状腺结节者,甲状腺癌家族史,放射性治疗史或接触史,16,DTC的诊断：临床表现,DTC的诊断：辅助检查,指南推荐：DTC的主要诊断方法,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。,推荐1-6,推荐级别：C,术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。,推荐1-9,推荐级别：A,直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,推荐1-7,推荐级别：A,小结：DTC的诊断依据,8.卫生部.甲状腺癌临床路径（2011）,主要内容,DTC的治疗三部曲,手术是DTC治疗中最为重要的环节,9.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，1998，82：375-88 10. Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,22,影响DTC预后,影响DTC治疗,手术方式影响DTC复发率和死亡率,2.0（1.14.8） P=0.036,4.9（1.813） P=0.002,危险比,对1987年2006年登记的614名DTC患者回顾分析，探讨手术切除范围对DTC复发和死亡的影响。分为全切组（n=504）和非全切组（n=104）。 结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加2倍，所有未行全切的患者死亡风险增加4.9倍。,11.Doi SA, et al. Clin Nucl Med, 2010,35（6）: 396-9.,手术方式影响DTC局部复发率,9.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，1998，82：375-88,随访年数,无局部复发率（%）,回顾性研究，纳入1958年至1985年间382名DTC患者，中位随访时间10.8年。分析初始治疗对临床结局的影响。,P=0.02,24,手术方式影响DTC（ 1cm ）复发率和生存率,10. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,术后复发率（%）,随访年数,P0.05,25,随访年数,累积生存率（%）,P0.05,对NCDB登记的19851998年间52,173名行手术治疗的DTC患者进行回顾研究。,全甲状腺切除组43,227例，甲状腺腺叶切除组8,946例。,手术方式影响DTC（ 1cm ）复发率和生存率,1.01 (0.77-1.32),HR(95% CI),0.24,死亡,复发,P,1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者 43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%) 中位随访时间：70个月,1.02 (0.74-1.41),0.83,10. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,27,DTC手术治疗原则,术式简介,28,指南推荐：选择术式,DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。,推荐2-1,推荐级别：C,指南推荐：手术适应证,1.01 (0.77-1.32),1.15 (1.02-1.30),1.24 (1.01-1.54),1.26 (1.03-1.42),HR(95% CI),0.24,0.04,0.04,0.03,1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,临床证据1： 全甲状腺切除术显著降低 PTC（ 1cm ）患者复发率,1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者 43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%) 中位随访时间：70个月,10. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,31,1.02 (0.74-1.41),1.31 (1.07-1.60),1.49 (1.02-2.17),1.31 (1.01-1.69),HR(95% CI),0.83,0.009,0.04,0.04,1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,临床证据2： 全甲状腺切除术显著提高 PTC（ 1cm ）患者生存率,10. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,32,1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者 43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%) 中位随访时间：70个月,临床证据3： 手术方式对乳头状微小癌（1cm ）复发率无显著影响,P=0.54,对1954年2004年900名甲状腺乳头状微小癌（癌灶1cm）患者回顾性研究，平均随访17.2年。 全/近全甲状腺组（n=765）和甲状腺腺叶切除组（n=125） 结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响（p=0.54）,12. Hay ID，et al Surgery，2008,144：980-8,临床证据4： Meta分析显示，手术方式对DTC患者10年生存率无显著影响,2.64 (0.67-10.46),2.17 (0.39-12.16),OR(95% CI),0.17,0.38,低危组,高危组,P,收集13个对照临床研究，采用固定效应模型和随机效应模型进行Meta分析。共7321例研究对象，全切组5568名，部分切除组1753名。 低危组：年轻（男40岁，女 45岁）：无远处转移；年老（男40岁，女50岁）：腺内乳头状癌；包膜微小浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径5cm。 高危组：远处转移（无论年龄多大）；年老（男40岁，女50岁）：甲状腺外浸润型乳头状癌；包膜广泛浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径5cm。,13. 李铎伟等.中国普通外科杂志，2012，21（5）：526-531,35,14. Vaisman F, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Feb 8. doi: 10.1111/j.1365-2265.,临床证据6： 低危患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高,所有未行131I治疗的DTC患者（n=289）,甲状腺腺叶切除组（n=72）,全甲状腺切除组（n=217）,甲状腺残留 （n=4，5.5%）,复发 （n=3，4.1%）,复发 （n=5，2.3%）,无复发 （n=212，97.7%）,纳入研究的289名DTC患者，AJCC复发风险均为中低危、TNM分期为期。 随访时间5年。,临床证据7： 低危DTC患者，腺叶切除术后复发率、死亡率与全切术后无显著差异,百分比（%）,P=0.10,来自UCSF/Mount Zion clinical的156名低危DTC患者数据 全切占69.2%，腺叶切除组30.8%。,15. Kebebew E, et al. World J. Surg，2000, 24:12951302.,DTC淋巴清扫指征,DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。,推荐2-2,推荐级别：B,对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。,推荐2-3,推荐级别：B,对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。,推荐2-4,推荐级别：C,指南推荐：术后评估与再次手术,对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。,推荐2-5,推荐级别：A,按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。,推荐2-6,推荐级别：C,DTC手术治疗小结,手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。 DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。 高中危DTC患者应优先选用全甲状腺切除术,术后131I治疗是DTC治疗三步曲中的重要组成部分,影响DTC预后,术后131I治疗：清甲与清灶,131I治疗的临床意义,指南推荐：DTC手术后，选择性应用131I治疗,DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。,推荐2-7,推荐级别：A,对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。,推荐2-19,推荐级别：B,131I治疗的适应证,临床获益证据1： 131I治疗是DTC全切后复发、远处转移及死亡的独立预测因素,对1501名DTC患者初始治疗后，随访数据Cox回归模型分析显示，131I治疗是DTC复发、远处转移及死亡的独立预测因素,P,0.010,0.5,1.0,1.5,2.5,0.2,0.1,3.0,0.4（0.2-0.8）,死亡风险比,0.4（0.2-0.6）,远处转移复发风险比,复发风险比,0.5（0.4-0.6）,0.0001,0.0001,6. Mazzaferri EL, et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2001, 86（4）: 1447-63.,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，DTC患者2936名。 单因素分析显示，TNM 期患者131I治疗后总体生存率显著提高，131I治疗对期患者的影响有限。,0.006,1.71 (1.07-2.74),1.43 (1.17-1.72),OS RR(95% CI),0.013,0.026,0.0006,期,期,/期,P,0,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,临床获益证据2： 131I治疗可显著提高中高危DTC总体生存率,17. Loh KC, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82（11）: 3553-62.,随访年数,无病生存例数,P0.0001,对1970-1995年登记的700名DTC患者回顾分析，影响DTC复发和死亡的危险因素。,临床获益证据3： 131I治疗显著提高中高危DTC患者的无病生存率,131I治疗实施,指南推荐：131I治疗后评估与L-T4治疗,131I清甲治疗后210天之间进行Rx-WBS。,推荐2-17,推荐级别：B,DTC患者131I清甲治疗后2472小时内开始（或继续）L-T4治疗。,推荐2-18,推荐级别：B,术后131I治疗是DTC治疗的重要组成部分，直接影响中高危DTC患者预后。 131I治疗是DTC复发、远处转移的预测因素。 131I治疗能够提高中高危DTC患者的生存率。,131I治疗小结,术后TSH抑制治疗不可或缺的环节,影响DTC预后,TSH抑制治疗定义,临床获益证据1： L-T4治疗使DTC（1.5cm）术后复发率降幅高达18%,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,18%,数据来自Mazzaferri EL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。 对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,临床获益证据2： TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率,随访时间（年）,生存率,P0.0001,1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）,临床获益证据3： TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%,18.Mc Griff NJ, et al. Ann Med. 2002; 34: 554-564.,Meta分析纳入10项研究，共4174名患者，其中2880名（69%）接受TSH抑制治疗。,指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。,推荐2-24,推荐级别：B,复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗副作用风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L,复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L,TSH抑制治疗需持续 5 10年 5 10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）,TSH抑制治疗：长期控制目标,控制目标： II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高,随访时间(年),生存率,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平期患者的生存率,P0.0001,控制目标： III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率显著改善,随访时间(年),生存率,19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平、期患者的生存率,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,P0.0001,控制目标： 低危DTC患者TSH0.01U/ml时，生存获益并未显著增加,单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH0.01U/ml（n=218）和B组TSH0.45.0U/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。 结果显示：低危DTC患者TSH0.01U/ml时，无病生存率并未显著升高。,19.Sugitani I, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95: 45764583.,首次术后时间（年）,无病生存率（%）,HR=0.91（95%CI=0.451.84）,控制目标： TSH 0.1mU/L显著延长无复发生存时间,20.Pujol P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323.,时间（月）,无复发生存率 （累计%）,P=0.01,1970年1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6g/kg/天,控制目标： 高危患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低,21.Cooper D.S., et al. Thyroid.1998, 8(9):737-44.,P=0.03,随访天数,无疾病进展率（%）,1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。,TSH抑制治疗,6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。,指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。,推荐2-25,推荐级别：A,L-T4剂量根据TSH抑制目标调整,TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。,推荐2-27,推荐级别：A,L-T4起始剂量,*甲状腺已完全清除者,L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。,推荐2-28,推荐级别：B,L-T4剂量调整 每4周检测血清TSH,L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。,推荐2-29,推荐级别：A,起始剂量,4周,8周,未达标,调整剂量,TSH,达标,1年内,TSH,2年内,5年内,1次/2-3个月,1次/3-6个月,1次/6-12个月,TSH抑制治疗小结,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。 DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。 DTC复发风险高中危者，TSH应长期控制在0.1mU/L水平。 术后TSH抑制治疗应持续510年。,DTC复发/转移后治疗方案选择,DTC治疗小结,手术、术后131I治疗、TSH抑制治疗是理想的DTC治疗方案。 手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。 术后131I治疗是DTC治疗的重要组成部分，可提高中高危患者的无病生存率。 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗，并持续510年。,主要内容,DTC的随访意义,监控复发、转移情况,动态观察病情进展和治疗效果,监控TSH抑制治疗的效果,动态观察DTC患者的伴发疾病病情,指南推荐：长期随访,对DTC患者应当进行长期随访。,推荐2-36,推荐级别：A,随