中国医改之路(案例)ppt课件.ppt

中国医改之路,医疗卫生工作重要性,提高健康水平，改善生活质量 减轻病人负担，消除次生贫困 增强社会凝聚力,中国卫生总费用,1980 2006 政府支出 36% 18% 社会支出 42% 32% 个人支出 21% 49%,城市 396亿 6581亿 农村 351亿 3262亿 （卫生部 2008）,几个卫生事件,北京： 自助透析 河南、山东： 手足口病 山西、贵州： 丙肝 河北： 新生儿死亡 ,全球医疗卫生总资源,2% 100位以后 中国 80% 城市 80% 三级医院,保发展、保民生、保稳定,刺激经济增长 保障社会安全 民生改善标志 改善国际形象,医改五项重要工作,推进基本医疗保障制度建设（3年内参保率大于90%，城镇居民、新农合补助标准提至120元/人）。 初步建立国家基本药物制度（建立合理目录，遴选调整管理机制和供应保障体系）。,健全基层卫生服务体系（2.9万乡镇卫生院、 5000中心卫生院、2000县医院、2400城市 社区卫生中心）。 推进公立医院改革（2009年试点、2011年 推开）。 促进基本公共卫生服务逐步均等化（人均大 于15元）。,中国医改的几个阶段,1990年前：缺医少药，制度僵化，投入有 限 1990年后: 计划与市场搏弈，商业化导向 2003年： SARS的振荡与启示 2009年： 面向“基本、基础、基层”,医改政策的判断标准,操作性 有效性 量化性,医改世界性难题,三全其美 断无可能 中国特色 错综复杂,中国医改：漫长渐进的路,13亿人口 每日收入1$ 1亿 每日收入2$ 5亿 慢性非传染性疾病（心血管、肿瘤、糖尿病） 1000万/年 物理可及性、经济可及性。 涉及部门广泛，矛盾交织。 需求无限，资源有限。,重点和难点,支付方式：项目收费DRG-s（人头） 医院成本控制上的责任和风险分担 基本药物：不同级别医院使用率应合理规定 基层服务：方便、价格信任、选择 （医疗资源纵向整合） 公立医院：公益性如何维持？ 公共卫生：传统医学模式的改变,看病难、看病贵,中国医疗卫生总支出占国民总收入5% 发达国家10%,社会医疗保障覆盖面过低 自费支出比例过高 1980 2006 卫生总费用 143亿 9843亿 政府社会投入 78% 50% 个人支出 21% 49%,医疗服务价格过低 “以药养医” 国家财政补贴过低,公立医院改革,合理规划、重新布局、优化重组。 新型法人管理制度 财政补偿、药事费、护理费、劳务费之探索 不搞收支两条线 按病种付费和临床路径 建立公立医院监管机构（评价、规模、安全）,有待澄清的几个问题 “基本”“初步”“逐步”“健全”“试点”等等不确定字词,基本药物制度 何谓“基本药物” 防治必需 安全有效 价格合理 使用方便 中西并重,WHO 1975 首次提出 2002 “可满足人群优先卫生保健 需求的药物” 两年调整一次，约三百余种。,发达国家：医保公疗覆盖面广 中国：1500余种，1/3缺失 研究表明，300-400种药物即可满足临床 80%使用需求。,药监局、卫生部、WHO调查 山东、甘肃 63家不同等级医院基本药物比 例70%-90%（2007） 复旦大学调查 全国药品费用4142亿，人均316元，基本 药物84%（2006）,基本药物廉价药物 关键是价格！ 基本药物和医保药物能否合二而一？,医药分家,“公立医院改革将逐步取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入来解决。” 陈竺 2009.1,医 药：不可分家的关系。 药价虚高：谁的责任？ 药品加成：政府受益？ 以药养医：医院、医生？,三省试点（2008） 广东：谨慎试点（深圳、湛江、韶关） 青海：制定方案 江西：推迟实行,医院收入的减少能否得到补偿？ 医疗服务价格：敏感的话题 药事服务费：定义、收取标准、法律 地位 政府投入：基建、设备、学科建设、 离退休人员,画饼充饥？,全国公立医院药品收入2000亿/年（2007） 深圳市区两级政府需投入6亿/年 北京某三甲医院（年收入4亿）药品收入 1.5亿，收益2400万 湛江市中心医院药品收益2000万 中、小医院如何生存发展？,“以药养医” “以技养医”中可能出现的问题 药事服务费：处方分解，药剂师的作用 多点执业：医疗安全、两极分化、准入制度、医院管理 “水涨船高，不良竞争”,公立医院的公益性,公益性：基于人道主义的社会性 坚持公益性VS回归公益性 医疗卫生需求的特点：“缺乏支付能力，而又必须满足” 共济互助 私人排它性 非公摊性,医疗行为公益性医疗产业公益性 公益性不能否定市场化,公共卫生公益性医疗服务公益性 政府向各种医疗机构购买服务,北京要求二级以上综合医院设立儿科、全科医学科、精神心理科。 政府在维护公益上承担什么责任？ 医院和医务人员承担什么义务？ 不同阶段公益性有何不同？ 如何考核公益性落实？,新型医院管理模式,“政事分开、管办分开”,医院管理委员会. 理事会 监事会 职工代表大会 院长负责制的法人治理机构 目的：形成决策执行监督相互制衡、 有责任、有竞争、有活力的机制,理事会：向谁负责？ 监事会：何种权限？ 职代会：什么角色？,如何明确：公立医院的所有者？ 公立医院的管理者？ 如何建立：院长任职资格制度？ 院长激励约束制度？ 问责惩罚制度？,无锡：医管中心 2005 上海：申康医院发展中心 2005 潍坊：管办分离不分家 2006 资产投资、管理、运营,海南医院评鉴暨医疗质量监管中心 变行政监管为行政调控下第三方专业化管理 功能：制定全省医院评鉴（评审）标准医疗质量评 价标准 实施上述评审和评价 信息收集发布 全省医院发展、管理研究 准入制的论证 培训、交流、合作,海南模式复制的可能性 医改政策的支持 卫生行政部门观念 权威性,中国国情 分开分家 独立无政府 第三方把持一方,医改和医院、医师的关系,“医改必须调动全国600万医务人员积极性，必须得到他们的参与和支持，否则不会取得成功。” 陈竺 “医改离不开政府和社会的支持，但归根结底要靠广大医疗卫生人员的努力和奉献，他们是卫生改革发展的中坚力量。” 高强,公立医院改革 运行机制 补偿机制 管理体制 事实：所有医院（90%公立、10%民营）都在追求利润,基层医院的现状 基础设施陈旧 医技人员匮乏 服务质量不高（公共卫生服务 尤为突出） 不仅需要资金，更需要相关配套政策！,恢复医务人员的地位和尊严 对医改的信心和认识 医务人员必须面对的现实 国家赋予的职责和义务 维护利益和权益的搏奕,严峻的执业环境 “执业医师法”是否应该修改？ 改善执业环境是否应纳入医改？ “医生自我保护必读”（网络版）,低廉的劳务价值 江苏、山东等地调整价格波折 中央制定的政策是否具有权威性？ “医生走穴”自由人身份法律障碍 公务员、教师待遇启示,医生和教师的不公平对待 医院和医生应是医疗改革的受益者而不是对象 “单位人” “社会人” 提高医疗技术服务费,民营医院新政篇,医保定点、科研立项、职称评定、继续教育之同等待遇 服务准入、监督管理之一视同仁 鼓励社会和民间资本创办非盈利性民营医院,病历与医疗质量管理,形 势,2009年卫生工作会议 2009年两会声音 发生在我们身边的事件,对 策,全面理解“看病贵、看病难”的实质 2005-2009医院管理年“以病人为中心，以提高医疗质量”为主题 医院危机管理和风险预警,病历质量和病案管理 医院管理中的重要环节,临床医疗和学术研究的宝贵资料 维护医患双方合法权益的重要依据 医务人员能力与素质的重要体现 具有法律效力的医学文书（事故鉴定和保险赔付） 临床医学教学重要资料 医院管理中统计的重要依据,病历（病案）,医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图形、影像、切片等资料的总和。 病历书写是医务人员对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的资料，进行归纳分析，整理形成的记录行为 包括门、急诊病历和住院病历 分为医疗病历和护理病历两大类,病历质量和病案管理,医疗质量 学术水平 管理能力 协和医院百年传家之宝“教授、病案、图书馆” 病案与病历的区别（完成或进行中）,病案所提供的信息和内容,医疗记录（medical record） 健康记录（health record） 医疗对象 什么疾病 治疗方案 治疗理由 治疗地点 如何治疗 “完整性、及时性、准确性、客观性、真实性”,病案管理含义,狭义概念 - 机械性质管理（病案资料的回收、整理、装订、编号、归档、提供阅读服务等） 广义概念 卫生信息管理（建立索引系统、分类加工、分析统计、质量监控、提供信息服务等）,病案的信息作用,医疗信息：维系医疗团队成员的信息传递 临床研究与流行病学研究 教学作用：实践性教材 医院管理 医疗付款凭证作用 医疗纠纷和医疗法律依据 历史作用,各类人员与病案的关系,医院管理者：组建病案科室，人财物方面支持，监督病案管理工作，协调关系 医师：准确、完整、及时采集病人健康信息及具有法律作用的签字文件，详细记录诊治过程 护士：准确、完整、及时采集记录护理信息，协助管理门急诊及病房病历，书写护理病历,医技人员：及时、完整、准确采集检查、治疗过程及结果，并传递给适合地点和指定人员 病案管理人员：收集、分类、整理、加工、统计、保管并提供信息服务 病人：提供真实可靠的病情描述，爱护病案材料，不能私自保存病案,病案管理发展趋势,广泛、深入涉及医院经营管理 医疗质量的优劣 医疗费用的高低 医师水平的比较 工作数量的多少 接诊病种的统计,“举证倒置”的证据与法律关系 向信息管理和加工扩展延伸 现代化信息管理手段的引进（局域网、微缩技术、条码技术、HIS、PACS） 专业人才的培养,病案信息的医院管理功能,经济效益 院长最关心的问题 医疗收 病人诊疗中形成的费用 适度诊疗 获取合理的最大化的医疗收入,监督医院管理中是否规范的执行相关法规和制度 监督医疗技术质量及其科学性合理性 核查医院财务管理工作质量，确保合法收入 评价护理质量 动态监测医院内医疗设备使用和资源消耗状况 人力资源的量化指标 与医疗保险部门合作 重要的是向院长反馈信息！,病案信息的社会功能,说明功能 证明功能 证据功能 公安机关 交警机关 司法机关 保险机构 工作单位 病人本人或家属 医疗事故鉴定,国际观点,病案科（室）主任实际应是财务副主任（Walter, USA） 病案课程应强调医院管理、行政管理、人事管理、部门预算、财政补贴等功能（Pamela, USA） 病案科（室）应是医院信息中心，具备数据网络系统（Joame, Australia）,有关病例组合的几个问题,病例组合（Case Mix） 依据病人特征分为几个组群（group） 组群类型及各组群包含病例数 起源于1960 1970年代,病例组合的构成,病情严重度 疾病预后 治疗难度 治疗必要性 医疗资源消耗 是以病人为中心的病例归类和分组,病例组合的分类,根据病情： 根据疾病诊断，病情的严重度和复杂性 应用在预后评估，医疗品质评价，医疗服务适宜性评价 根据资源使用： 依据医疗资源消费，医疗干预措施使用 应用在费用管理和调控及保险补偿、医院预算、成本效益分析,病例组合概念、国内研究,目前没用的指标：病床使用率（占床率）、平均住院日、治疗率、好转率、死亡率等 费用管理方法：报销控制、定额管理、总量控制、结构调整,试行并推广“单病种收费”，但未形成统一规范方案。80年代提出“以病例为单元”的概念，推出“病种病例分型”概念。开始探讨我国“病例组合”管理方案及医疗质量、结果、费用、效益分析的管理系统。,病案管理工作与职能科室 及临床医技科室的关系,定位于服务功能 安心于无私奉献,病历质量普遍存在的问题,某省医学会194起医疗事故鉴定中涉及病历问题占有1/3 北京9所三甲医院病历抽检（2004.4）结果不容乐观,病历缺欠分类,影响病历真实性 捏造病史 任意涂改 电脑打印拷贝错误,影响病历完整性 病历记录缺项 病历内容不及时 辅助检查结果未归位,影响病历规范性 文字描述不准确 不同医师填写内容不一致或千篇一律 医师、护士记录内容不一致 签名缺项,其它常见问题 字迹潦草 错别字 不规范缩写（双老白、慢扁、巧囊等）,“医院管理年”（2005-2008） 病历质量检查中的突出问题,住院病历,首页医疗信息填写不全 缺入院记录 缺首次病程记录 手术记录不及时完成，他人代写,危重患者无科主任或副主任医师以上人员查房记录 死亡前抢救记录 缺出院记录或死亡记录 缺报传染病卡 缺特殊检查（治疗）同意书及患者（家属）签字 病历拷贝中原则性错误 ,门、急诊病历,规范性很差（包括管理、书写） 建档病历和门诊手册并存 辅助检查结果不归位或遗失,出现问题的原因,医院领导和职能科室的重视程度 病案科（室）及相关职能科室的组织管理水平 医、护、技人员的认知态度 医、护、技人员的责任心、事业心 医、护、技人员的专业水平和文学水平,对策何在,病案管理质量控制 反映病案管理能力和服务水平病案内容 质量控制 反映医务人员医疗水平和个人素质 院长综合素质的重要体现,病案质控（Quality control）,质量控制（Quality monitoring） 质量检查（Quality audit） 质量保证（Quality assurance） 质量改善（Quality improvement） 全质量管理（Total quality mamagement）,管理质控的必要性,提高和改进医疗质量，保障医疗水平 法律法规要求 “医疗事故处理条例” 医疗机构病历管理规定” 病案书规范” 医疗保险（基本和商业）要求,管理质控,目标：病案的及时提供病案信息的及时获集、整理加工 影响因素：领导重视 医务人员配合 管理人员素质 现代化管理手段 严格的工作程序，严密的组织，健全的制度,病案管理制度和具体规定 病案借阅制度 安全防火制度 岗位责任制度 病案编号系统 姓名索引系统 住院病案首页管理系统 病案示踪管理系统,挂号室 门诊病案 住院病案 有具体的控制指标 统计室,内容质控,强调基本质量 病案记录的及时性、完整性、正确性、 一致性和合法性 制定同一病种的评价方案,内容质控基本点,质量内涵、质控点 病情记录重点突出，语句简练、严 谨，用词得当 诊断判断准确，分析透彻，理由充 分，有学术价值 病情描述清晰 辅助检查针对性强、合理 上级医师查房记录体现指导性,查房及病历讨论中记录了国内外新动 态，新进展，有科学性 病程记录准确，及时反映病情进展， 特殊变化，并发症发生及针对措施 符号、照片、图示使用恰当 记录具有合法性，能完全按条例 及配套文件要求书写 手术记录层次明确,首页及表格填写,入院记录 手术记录 均有相应的具体质控 书写要求 要求 出院记录,内容质控措施,应建立健全完善的四级病案质量监控体系 科室级（科主任、委员、护士长、基 础质量）最根本最重要的环节。 医务处（科）、门诊部级（主管部 门，过程质量）定期或不定期抽查、反 馈。 病案科（室）级（专业、权威部门，终末质 量）日常性和专业性，反馈和建议。 病案质量管理委员会（院级）评价、奖惩， 加强“三生”教育。,有关电子病历（EMR，CPR） 的几个问题,获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人，有关医疗信息的技术,正方,广泛共享性 科研教学价值 存储量大，占地小，易保存 病案完整性高 传输速度快 书写方便、快捷，医嘱自动打印,反方,安全隐患 可靠性差，不具备法律效力（目前） 技术难点 板块复制，内容拷贝 虚假病史（尤其既往史、家族史、个人史等） 无签名,病案与法律,医师责任中华人民共和国执业医师法第三章第二十二条： 守法 敬业和职业道德 关心、爱护、尊重病人 钻研业务 健康教育,中华人民共和国执业医师法第三章第二十三条： 签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、 调查，按规定及时填写医学文件以文字、符号、图表等形式，有一定的法律约束。 执业医师是医疗行为法定责任人，在病历书写方面有不可推卸的责任和义务。,病案的法律任务,保障患者的合法权益 保障医务人员权益不受侵犯 保障医疗信息的质量 保障司法鉴定的正确,医疗纠纷中常见的病案 书写缺陷,一、首页,主要诊断选择错误 血型不符 签字医师无资质,二、入院记录,现病史忽略有价值阳性或阴性症状 与本次病关系密切，但仍需治疗的疾病未重视 病史与实际状况不符 遗漏重要体征,三、病程记录,危重病人抢救记录简单 未准确、具体记录病情变化 更改治疗计划目的不明 用药依据不足 疑难病人未及时会诊、治疗,四、上级医师查房,疑难病例讨论，会诊重点不突出 缺少危重病人上级医师查房记录 抢救记录中上级医师指导意见简单,五、手术记录,未按时限完成 手术记录过于简单 术前无术者及麻醉师看病人记录 忽略器械敷料清点 无手术签字,六、知情同意书,内容雷同，无重点 术中更换术式未征求家属意见 无患者或家属及医师签字,七、出院（死亡）记录,出院医嘱简单 应复查的阳性结果未交代 用药副作用及注意事项未记录 产科婴儿记录与分娩记录不符,八、辅助检查,输血前未查乙肝五项、肝酶、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病病毒抗体 缺少与诊断和治疗有关的检验结果 检验结果回报处理不及时,九、其它,涂改病历 拷贝原则错误 打印病历 缺失病历 纯兰墨水书写，遇湿字迹不清,2008年北京医学会医疗事故技术鉴定情况分析,一、基本情况 2008年北京医学会接收委托或移交的鉴定案例共计169例，受理135例，不予受理2例，中止鉴定8例，终止鉴定17例，7例正在进行中。2008年度结案137例（含2007年移转3例）（见表1）。召开鉴定会134例，其中43例被定为医疗事故，事故率32.09%。,表1 2008年度医鉴工作情况数据统计,二、鉴定案例的委托和移交情况 医疗事故技术鉴定有三种委托或移交渠道，即司法机关委托，卫生行政部门移交，以及医患双方共同委托。 在已召开鉴定会的134例案例中，司法机关委托115例，占85.82%,卫生行政部门移交10例，占7.46%,医患双方共同委托9例,占6.72%。司法机关委托的案例占绝大多数。,司法途径是解决医疗纠纷的终极途径，公信力高。根据条例的规定，经鉴定不属于医疗事故的，卫生行政部门不予调解，医疗责任保险或不予赔偿或赔偿额度不尽人意。但对于医疗行为确实存在过错的，尽管不构成医疗事故，通过司法途径常能使患者得到经济补偿。因此,较之行政途径和医患协商途径更有优势，这是司法途径解决医疗纠纷日渐增多的重要原因。此外，选择司法途径解决医疗纠纷还与患者的法律观念提高、维权意识增强有关。,在134例鉴定案例中，城八区鉴定案例总数为98例，约占全部鉴定案例的73%。其中东城、西城、海淀、朝阳四城区的医疗事故鉴定案例就达到了78例，占全部鉴定案例的一半之多。,三、鉴定案例、事故案例的数量和事故率分析 2008年度的134例医疗事故技术鉴定案例中，被定为医疗事故的是43例，事故率为32.09%。,表2 20032008年度医疗事故案例与鉴定案例总数统计,纵观20032008年医疗事故鉴定案例的情况（表2）可见： （1）2003年2005年鉴定案例数平均为101例/年左右，2006年2008年平均135例/年左右，呈上升趋势。 （2）2003年2006年，事故率由33%逐年上升至46.8%，平均每年上升约五个百分点。但在2007年和2008年，事故率分别降至32.5%和32.09%，较2005年、2006年下降十至十五个百分点。,鉴定案例的数量自2006年2008年基本稳定，但事故率明显下降，其原因是多方面的： 1.卫生行政管理部门加强医疗质量、维护医疗安全的宏观管理，采取多种措施提高和规范医疗服务，如：通过医院管理年活动狠抓核心制度的建立和落实情况、住院医师及专科医师培养制度、开展医疗技术准入等。,2.医院和医务人员依法行医、防范风险的意识增强。如：加强医务人员依法行医的培训，提高医务人员的法律意识；加强病历书写质量管理，更好地履行告知和知情同意义务，更好地适应举证责任倒置规则，有效防范了医疗风险。 3.医疗责任保险的介入使得医疗纠纷的处理更加多元化，以其处理程序的方便、快捷，使得部分患者乐于选择此种途径获得赔偿，从而放弃了医疗事故技术鉴定。,4. 医疗机构为了维护自身名誉，对很可能被鉴定为医疗事故的纠纷，采取与患者协商解决或申请司法鉴定，而放弃医疗事故鉴定。,四、医疗鉴定案例和医疗事故案例发生情况分析 （一） 医疗事故等级和责任程度分布统计 1.按照医疗事故等级分类 （1）一级医疗事故16例，占37.21%（16/43）。其中一级甲等医疗事故15例，占34.88%，一级乙等医疗事故1例，占2.33%。 （2）二级医疗事故3例，占6.98%（3/43）。其中二级甲等、二级丙等、二级丁等各1例，无二级乙等事故。,（3）三级医疗事故13例，占30.23%(13/43)。其中三级甲等至三级丁等各3例，三级戊等1例。 （4）四级医疗事故10例，占23.25%（10/43）。 （5）1例因患者未出席鉴定会接受现场体检，虽定 为医疗事故但不能确定事故等级，占2.3%(1/43)。 从医疗事故等级可以看出，一级甲等医疗事故 （即造成死亡的案例）和三级医疗事故（即造成轻度残疾，组织器官损伤导致一般功能障碍）的案例所占比例较高。,2.按照责任程度分类 条例中责任程度分完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任四等。2008年度鉴定的医疗事故案例中，医疗机构承担完全责任的占9.3%（4/43）、主要责任的占51.16%(22/43)、次要责任的占32.56%（14/43）、轻微责任的占6.98%（3/43）。,由于医疗行为的特殊性、医学认知的局限性、患者个体差异、患者配合程度等多种因素均会对病情和预后产生影响，这些因素鉴定专家都会予以考虑，故患者人身损害后果由医院承担完全责任的并不多见。本年度鉴定的案例中仅有4例医方负完全责任，其中3例发生在四级医疗事故（即不构成伤残的明显的其他人身损害后果），1例发生在三级丙等医疗事故（其人身损害后果相当于八级伤残）。损害后果严重的高等级医疗事故（死亡和中重度残疾）无1例医方承担完全责任。,3、按照医疗事故发生的医院所属分类（见表4） 2008年鉴定的案例中，按照医院所属分类，医疗事故发生率最高的为军队医院42.11%（8/19）、其次为部属医院40.9%（9/22）、第三为企业医院33.33%（3/9）、第四为区属医院30.43%（14/46）、第五为民办医院25%（1/4）、最低的为省直辖市属医院23.53%（8/34）。,表4 医疗事故与鉴定案例按照医院所属分类,分析上述统计结果，省直辖市属医院医疗事故发生率最低，与其整体医疗技术水平较高和重视医疗管理密切相关。而部属医院医疗事故高于省直辖市属医院可能与其就医人群的疾病复杂程度等因素有关。军队医院医疗事故率最高，其原因不仅与医疗质量水平相关，更与其医疗管理有关。区属及民办医院的事故发生率高于省直辖市属医院的原因，可能更多的与医疗技术和管理水平相对较低有关。,（二）按中、西医医院等级统计 1.西医（见表5）：平均事故率为34.4%(43/125)： 表5 西医医疗事故和医疗鉴定案例,（1）三级医院：鉴定案例总数73例，其中事故案例24例，事故率32.88%，略低于西医平均事故率。 （2）二级医院：