液体治疗简述ppt课件.ppt

围术期液体治疗,年龄对水分布的影响,电解质的分布,电解质的平衡,钠 135-145 mmol/L 钾 3.5-5.5 mmol/L 钙 2.25-2.75 mmol/L 镁 0.70-1.10 mmol/L 磷 0.96-1.62 mmol/L,体液中电解质的生理功能,酸碱平衡,酸能提供H的物质 碱能接受H的物质 酸碱平衡体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，但机体可自我将pH值维持在一个狭窄的生理范围内，保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定 正常体液保持的pH值为7.35-7.45,人体对血液成分丢失的耐受限度,液体治疗的目的,维持水、电和酸碱平衡，保持内环境稳定 补充有效循环血容量，维持血液动力学平稳 改善微循环和血凝状态，保障组织氧合 特殊药物的给予（能量、维生素、微量元素）,输 什 么 液 体,输什么液体,完成临床治疗需求 不应该导致临床状态的异常 生物化学指标、凝血指标、组织内病变 血液保护,按临床用途分类,体液平衡类液体 电解质类 酸碱平衡类 营养类液体 碳水化合物类 脂肪乳类 氨基酸类 维生素及微量元素类 血容量扩张类液体 天然 人工合成 治疗类液体,晶体液,补充功能性细胞外液 增加肾小球滤过率 补充电解质 价廉 时效短 间质水肿的危险,组织水肿的后果,毛细血管收缩 微循环血流速度降低 氧和养分的供应受损 呼吸功能障碍 延长肺通气治疗时间 各脏器功能障碍 体重增加 伤口愈合不良 延长ICU住院时间,胶体溶液,扩容效果好 血管内滞留时间长 可维持有效循环血容量 组织和细胞水肿少 过敏、凝血障碍、肾功能影响等 价位较高,人工合成的胶体,快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用,* Definition: e.g. National Research Council-USA (1963),输多少液体,应该能够适当地补充液体的丢失 ICF，ECF，血管内液 不应该导致液体过负荷,液体需要量,维持性液体治疗：对不能正常进食的病人维持基本能量代谢所需水、电解质及糖的供给 1kcal能量消耗需散失1ml水份 （1. Weight：1,500 kcal+20 kcal/kg/day for each kg above 20 kg 2. body surface area ：1,8002,000 kcal/m2/day） 补偿性液体治疗：对失水病人水、电解质的补给,尿量 精神状态 毛细血管再充盈 皮肤颜色 体温 脉率,Frank-Starling 曲线 酸碱状态 乳酸水平 氧耗 混合静脉血氧饱和度,充足灌注的临床表现,有关围术期液体治疗,文献甚多 观点相互矛盾 各种观点均可找到临床证据,液体治疗方法,依据静态平衡理论开放性输液 依据血流动力学指标（如中心静脉压或肺毛细血管契压或左心室舒张末期容量）目标导向性输液 限制性输液（术中每小时输液量4-6ml/kg）,围术期开放输液和限制液体的斗争,支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的可能 ,支持开放输液者的观点（1）,80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法 比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率 PONV的发生率分别为73%和23%（P 0.01） 结论：开放输液组PONV的发生率低,Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 2003, 58, 775803,支持开放输液者的观点（2）,48例 ASA1-2级病人，接受LC手术 分成开放输液和限制输液组 开放 40 ml/kg LR 限制 15 ml/kg LR 观察指标 呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和呕吐、康复和住院时间 结果 开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出院人数明显大于限制输液组 开放输液组术后肺功能和运动能力都明显优于限制输液组,Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.,主张限制输液者的观点（1）,回顾性资料，112例经胸食管癌手术 麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉 分组方法 开放输液，平均晶体液用量23861307 ml 限制输液，平均晶体液用量749697 ml 研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症,Kita T, et al. Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma. J Clin Anesth, 2002, 14: 252-256.,主张限制输液者的观点（2）,病人总数172例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7% vs 24% 组织愈合并发症 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利,Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 648.,该期杂志配发编者按，指出 本研究结果有待于重复 期望有更多的研究，更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究,Kudsk KA. Evidence for Conservative Fluid Administration Following Elective Surgery. Annals of Surgery, 2003, 238, 649 650.,Goals,Less volume infused 尽可能小的容量 Less edema 尽可能少的水肿 Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 尽可能快速的全身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合,100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 两组病人进食固体食物的时间分别为4.7 0.5 vs 3.0 0.5天 住院时间分别为7 3 vs 5 3天 术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14% 结论：目标控制输液肠蠕动早，术后恶心呕吐发生率低，出院时间提早,Gan TJ, Glass PSA, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 8206.,围手术期液体治疗的目的：保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2) 重点：容量替代治疗,液体治疗维持组织的充足灌注氧供、心脏指数、动脉血氧含量,正常： DO2 330mlO2/min/m2 危重： DO2 600mlO2/min/m2,早期目标指导治疗（EGDT）,Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术 积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡 早期复苏适当的终点定为 HR 80 110 次/分 MBP 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr CVP = 8 12 mmHg HCT 30% ScvO2 70% EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容,合理化的液体治疗,理智的围手术期液体治疗可以改善病死率之外的转归指标 限制晶体用量，采用胶体治疗 液体管理的平衡措施 输入胶体来维持血流动力学的稳定性和补充失血量并关注动态的容量变化过程 晶体液仅用于补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 第三间隙液体补充不十分必要 Joshi，Anesth.Analg，2005,怎 样 输 液 体,液体治疗时的监测,血压（动脉压和脉压变异性） 中心静脉压 PAC导管（PCWP, PAOP） PiCCO+VoLEF 经食管超声心动图（TEE） 胃粘膜pH值（pHi） 组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2） ,电解质溶液,晶体液,葡萄糖液,第一代：生理盐水 第二代：乳酸林格氏液 第三代：醋酸林格氏液 （钠钾镁钙葡萄糖注射液）,扩容力极差 细胞水肿 导致高糖,各种高渗盐水：存争议,晶体的种类,生理盐水已不是液体复苏的首选,British Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients published in 2008,Recommendation1: 由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险，如果选择晶体液复苏或补充生理需要，应首选平衡晶体液取代生理盐水，如乳酸/醋酸林格氏液或Hartmann液，除非存在低氯血症可能，如呕吐或胃肠减压。,维持血糖及抑制蛋白质异常代谢,临床试验证实： 术中使用乐加，患者未出现高血糖和低血糖；患者血糖和尿糖水平与使用不含糖液体没有显著性差异； 与不含糖液体相比，术中使用乐加可增加患者胰岛素敏感性，避免术中蛋