创伤、休克病人的救治ppt课件.ppt

创伤、休克病人的救治,孝感市第一人民医院麻醉科 胡忠诚,创伤、休克病人的病情特点,一 入院时不能充分了解病史,如病人有意识障碍，难以完整收集和了解既往史、麻醉史 应尽力向家属或护送人员询问 严重创伤病人病情危急，对其紧急救治、检查与病史了解应同时进行,二 病情紧急,严重创伤病人必须争分夺秒组织抢救 严重出血者，需在抗休克的同时紧急手术 严重呼吸道梗阻者，应采取紧急措施（口、鼻咽通气道，喉罩，气管插管、气管切开）解除呼吸道梗阻,三 病情严重,严重创伤可导致失血性休克或创伤性休克 严重的失血性休克常来不及抢救而死亡 创伤性休克的死亡率高达50，如果救治及时可下降到20以下 严重胸部或颅脑创伤病人可因窒息、缺氧而死亡（肺通、换气呕吐物堵塞）,四 病情复杂,多为复合伤 多为饱胃 创伤病人多发生于饱胃情况下 疼痛、休克、恐惧等可使胃排空时间延长 应防止呕吐、误吸发生,创伤、休克病人的病理生理改变,休克是一种由各种病因引起的以组织灌注不足和细胞代谢发生障碍为特征的临床综合征 休克的发生和最终结局取决于： 致病因素能否及时有效地控制 治疗是否及时和恰当 重要器官功能受损的严重程度,血容量减少,腹腔实质脏器破裂、血管损伤、四肢或骨盆骨折都可引起大量失血，失血量全身血量20时，导致失血性休克 早期（代偿期）：交感肾上腺系统兴奋，HR增快，血压下降不明显 休克进展（失代偿期）：组织缺血缺氧，血压下降，意识障碍，尿少,微循环变化,1.微循环收缩期（早期、缺血缺氧期） BP 心血管中枢及交感肾上腺系统兴奋 HR,CO (代偿） 2.微循环扩张期（期、淤血缺氧期） 组织灌注不足缺血缺氧pH 微A、毛细血管前括约肌舒张，而小静脉仍收缩微循环淤血 BP 3.微循环衰竭期（休克期） 内皮系统损害激活凝血系统微血栓形成。C内溶酶体破裂C自溶。器官功能不全或衰竭,体液代谢变化,醛固酮分泌，体液潴留 胰高血糖素分泌，Insulin分泌 ，促肾上腺皮质激素，血糖 无氧代谢，丙酮酸、乳酸，代谢性酸中毒。 蛋白质分解，血BUN、肌酐、尿酸 细胞Na泵功能失调，Na+进入C内C肿胀、死亡 其他：激肽、心肌抑制因子、内啡肽、细胞因子等,内脏器官功能继发性损害,肺（休克肺） 肺间质水肿、肺泡水肿、肺透明膜形成氧弥散受损，肺不张、通气/灌流比例失调低氧血症 肾脏 ：肾功衰 脑：脑缺血缺氧导致脑水肿、脑疝形成,内脏器官功能继发性损害,心脏 代偿期心功能不受影响，休克抑制期CO BP ，心肌缺血缺氧，代酸，DIC 心功能不全 肝及胃肠道 肝小叶中心坏死、肝解毒及代谢功能不全，肝功能衰竭,临床表现,休克期（代偿期）：精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、HR增快、BP正常或稍高，尿量正常或减少 休克期（淤血缺氧期）： 上述症状加重，进行性BP下降，少尿或无尿 休克期（微循环衰竭期）：神志不清、昏迷、BP测不出，呼吸困难，PaO260mmHg、器官功能衰竭,休克监测,一般监测 精神状态：神志淡漠或烦躁、头晕、体位性晕厥提示循环血量不足 肢体温度、色泽 BP Pulse Rate（PR） Urine Output：如尿量25ml/h，比重，表示血容量不足,特殊监测,CVP：正常值4-12cmH2O CVP 15cmH2O：心功能不全； CVP20cmH2O：充血性心衰。 PCWP(肺动脉楔压，肺毛细血管楔压)左房充盈压，反应左房功能正常值12-18mmHg. CO（心输出量） ：CO=每搏量HR CI:（心脏指素) CI=CO/BSA(3.2L/min.M2 ） SpO2,血气分析,PaO2: 75100mmHg. 45:休克晚期 PH: 7.357.45 A-Ado2: 100mmHg 提示肺内分流增加（肺泡、动脉氧分压差） 生理死腔潮气量：正常值0.3 动脉血乳酸测定：12mmol/L ：死亡率,术前准备,术前迅速诊断、评估，简单准备 全身情况评估：病史、伤情、重要器官创伤、既往史 意识水平评估：休克可有表情淡漠、反应迟缓，意识障碍常为颅脑损伤所致 失血量评估：血液常规检查（Hct,Hb），结合HR、BP、尿量和神志综合评估,麻醉手术快通道,建立生命通道，刻不容缓（静脉通道18G，人工气道，排尿通道） 选择麻醉药物，避重就轻（浅诱导，浅维持，减少血压下降幅度，依托咪酯，罗库溴铵，氯胺酮） 建议手术程序，先急后缓（气道止血减颅压其他) 全身麻醉（改善氧供需平衡，准确监测，便于输液）,补充血容量,扩容是治疗休克的根本措施 扩容时不仅要补充已丧失的血容量，还要补充扩大的毛细血管床 补液：晶胶 补液量：在CVP or PCWP监测指导下 CVP低，BP低： 血容量不足； CVP低，BP正常：轻度血容量不足； CVP高，BP低： 心功能不全,晶 体 液 （特点）,扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短,大量晶体易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode,Frankel HL, J Trauma, 1996,Normal,Ringers Lactate,Major Edema,大量输注晶体溶液易出现的问题,血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞的水肿,常用晶体液,生理盐水(NaCIpH） 林格氏液（复方氯化钠）CI,pHCa 乳酸林格氏液（乳酸） 醋酸林格氏液（勃脉力A） 高渗盐水（3.57.5）,勃脉力 A（Plasma-lyte A）,醋酸林格液 pH 7.4 接近生理的Na+/Cl-比值 抗酸缓冲好 电解质组成与细胞外液相似 等渗溶液 不含乳酸盐,勃脉力 A（Plasma-lyte A）,电解质组成与细胞外液相似 ： 近似生理浓度的镁离子 钾离子浓度为5mmol/L，符合生理浓度 钠离子浓度比生理盐水少10% 不含钙离子，与血液相容，与药物相容性高,高渗性晶体液（7.5盐水）,小容量复苏 在ECF（C外液）中产生高渗透压，从而造成ICF及组织间的水向血管内移动 高渗透压扩张内脏和肾组织血管床，引起RBC收缩和血管内皮细胞水肿（有助于组织氧合），降低ICP，预防脑，肺水肿。 既可作为容量扩张剂，也具有整体和局部心血管作用,据研究可激活补体系统和免疫球蛋白 与胶体液联合应用 成人200ml次，2030min可重复一次,典型病例,病例一，1998 7 ,肖某某，女，19岁，车祸，左侧血气胸，脾破裂，左股骨骨折，级脑外伤浅昏迷，入院BP8030hg,HR134次分，失血约3000ml,手术历时2.5h,输明胶1000ml,林格3000ml,全血2000ml，术后第三天死亡。 病例二，1999 10，杨少清，男，32岁，车祸，骨盆骨折，双股骨骨折，尿道断裂，直肠脱出，入院BP测不出，HR137次分，估计失血3500ml,输5.5盐水200ml，30min后再200ml,明胶1000ml，林格3000ml，全血2000ml手术历时3.5h，术后存活。,胶体液 溶质分子1nm或能使透过的光束出现反射现象的液体。天然胶体（血浆，白蛋白），人工胶体,补充血容量，增加组织灌注，抢救病人 术中血液稀释，减少异体输血 降低凝血功能，防止血栓形成 提高胶体渗透压,理想胶体扩容剂的条件,快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显影响 改善氧供和器官功能 在体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性，不传染疾病,理想的血浆代用品,Efficacy,Safety,Cost-efficacy,Unique,E效力 S安全性 C效价比 U独特性,明胶类,动物骨胶，皮胶化学合成 扩容时间短 过敏反应高 传染病隐患 对凝血功能和肾损害相对较小 美国1978年停用 琥珀酰明胶，聚明胶肽,右旋糖酐,多分散糖聚合物 可明显减少vWF（血管性血友病因子） 损害血小板功能 促进纤溶 凝血功能紊乱 过敏反应高，严重 低分子右旋糖酐,羟乙基淀粉,合适的分子量和取代级(淀粉每个D-葡萄糖单元上的活性羟基被取代的物质的量） 维持容量的时间长，随分子量增加而延长，但并不是好事 过敏反应低 对凝血，肾功能影响小 706，贺斯，海斯，万汶，霍姆（高晶胶液） 原料为土豆，玉米,代血浆发展历史,分类 年代 生产商 早期明胶 1915 早期右旋糖苷 1945 血定安（Gelofusine） 1965 B.Braun 706代血浆 1970 血代(Haemaccel) 1972 Hoechst Plasmasteril(HES450/0.7) 1978 Fresenius 贺斯(HAES-steril) 1982 Fresenius Hemohes(贺斯仿制品) 1995 B.Braun/Abbott Voluven(万汶HES130/0.4) 2000 Fresenius,血浆代用品：羟乙基淀粉,20世纪70年代问世： 高分子量高取代级（ Plasmasteril,1974） 贺斯10（HAES-steril），1980 贺斯6 （HAES-steril），1984 贺斯3 （HAES-steril），1988 合适的分子量，低取代度,706代血浆 贺斯,分子量 2万 20万 取代级 0.91 0.5 浓度 6% 6%，10% 效能 60% 103% 145% 时效 2小时 3 4小时 凝血 抑制 血液稀释 消除 20天 3 4小时 剂量 1000ml 33ml/Kg,706代血浆与羟乙基淀粉的比较,羟乙基淀粉创新性的发展万汶,万汶（voluven,6%羟乙基淀粉130/0.4)比羟乙基淀粉200/0.5（6贺斯）具有更有利的药理特性和安全性 稳定可靠的容量效应 血浆中无蓄积（适宜的分子量和低取代级保证经肾脏不断清除） 相对于高取代级的淀粉减少组织蓄积 相对于高取代级的淀粉增加体内清除,万汶更加突出的优势：,良好的扩容作用（程度和持续时间） 更好的改善组织氧供 万汶有效的改善毛细血管渗漏 可加大剂量 (50 ml/kg)可长期使用 对凝血功能的影响最小 经肾脏排泄完全 可用于儿童,接受腹部大手术病人使用万汶后炎症反应降低（Lang 等，2003）,从基线至术后第2天血清炎性标志物（IL=白介素）浓度变化,严重颅脑创伤患者使用万汶的益处 Neff TA et al, Anesth Analg.2003;96(5):1453-9,万汶组ICP增高的患者比例小，时间短,不同HES对凝血的影响不同,HES 450/0.7 HES 200/0.6 HES 70/0.5 HES 200/0.5 HES 130/0.4,Combined data from Haisch 2001, Boldt 2000, Entholzner 2000, Treib 1997, G. Huet 2000, Langeron 2001,最大,最小,万汶对凝血功能的影响最小,万汶的治疗作用,人体白蛋白,含量：4.55.0g/kg,可交换量1/3在血管内 白蛋白常用于治疗低蛋白血症，但多项临床研究发现白蛋白应用不会改善发病率和死亡率 英国30项1419例低血容量、烧伤、低蛋白血症患者对比应用晶体液或白蛋白，发现白蛋白疗效并不比晶体液好，且具有额外的危险,全血和血液成分输注,美国麻醉医师协会（ASA）成份输血指南,手术麻醉病人的输血指征,全血：估计失血量超过自身血容量的25% 浓缩红细胞（RBCs）：Hb6g/dl时，应考虑输入RBCs；Hb 610g/dl时，酌情处理 血小板：用于血小板数量和功能异常伴出血倾向时，血小板计数50109/L，应考虑输入；血小板计数50100109/L之间时，临床酌情处理 新鲜冰冻血浆（FFP）：用与围术期因失血造成凝血因子缺乏的病人，临床PT/PTT正常1.5倍或伴有因凝血因子缺乏引起的出血倾向者,成分输血的优点, 血液成分的活性高 缺什么补什么，治疗效果好 副作用少 节约用血 成分血的稳定性好，便于储存和运输,2007ASA 液体复苏新概念,止血复苏概念的发展 治疗过程中正常血容量和组织灌注的完全恢复 保护和支持凝血功能 止血复苏包括： 容许性低血压 早期输血 早期输注血浆和血小板 使用特殊抗凝剂,容许性低血压,对无脑外伤的出血患者实施容许性低血压正成为实践标准 很多未控制出血性休克的动物模型显示：在活动性出血期间行液体治疗时以低血压（MAP 6070 mmHg）作为目标比追求正常血压预后更好 容许性低血压有助于体内凝血，避免过度输注晶体，既可维持重要器官组织灌注，又可防止RBC和凝血因子的过度稀释 大型的人体试验：与传统的目标相比是安全的，益处是出血时间缩短，死亡率下降,早期输血、早期输注血浆和血小板,氧供依靠足够的RBC数量，休克的贫血患者对于组织缺血尤其敏感 血浆和血小板的早期使用对保持活动性出血的患者的凝血功能很重要 美军在伊拉克的经验：大量失血患者早期使用血浆和RBC 1：1最佳比例的经验，可使死亡率大为降低,使用特殊抗凝剂,使用特殊抗凝剂是创伤复苏的一个新选择 外出血部位使用纤维蛋白粘合剂绷带 过去6年