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内分泌专科教学讲座,高血糖典型症状,三多一少：多饮、多尿、多食、体重下降,胰岛素的种类,动物胰岛素 正规胰岛素（RI）长效胰岛素（PZI） 人胰岛素 短效胰岛素：诺和灵R 中效胰岛素：诺和灵N 甘舒霖N 预混胰岛素：诺和灵30R 诺和灵50R 胰岛素类似物 超速效：门冬胰岛素 超长效：甘精 预混：门冬胰岛素30,胰岛素注射部位选择,腹部避开脐周5cm 臂部双上臂外侧 大腿前外侧 臀部注射区域,胰岛素注射的注意事项,胰岛素的保存 选择正确的注射方法及注射部位 选择准确的注射剂量 针头为一次性制品，避免重复使用 嘱患者按时按量进餐 监测血糖变化，观察有无低血糖症状,1） 胰岛素的正确保存需注意以下几个方面： 1.未开启的胰岛素应保存在2至8的冰箱中（注意不要低于2，否则容易使其产生结晶），并在保质期前使用。 2.切记不要把胰岛素放在冰箱的冷冻层，结冰的胰岛素不能使用，只能放在冷藏室内。,3.开启胰岛素时应注明开启时间。胰岛素一旦开封，就应在室温阴凉处存放，最好不超过28，如置于橱柜里或阴凉处，而且最好在4周内用完（开封后的胰岛素不必放入冰箱，否则可能有一个弊端：没有恢复到室温就注射，很容易引起疼痛）。 4.胰岛素不但怕冷而且怕热。因此，千万不要把胰岛素放在窗台上、汽车里、暖气旁,等过冷或过热的位置，避免高温和日光直晒。 5.注射前如从冰箱中取出胰岛素，需在室温放置20分钟后注射。 6.安装了胰岛素笔芯的注射笔，请不要在冰箱内保存，放在阴凉处即可。,7.每次使用胰岛素前都应检查有效期，并观 察药液是否有结晶或絮状物。一旦发现， 马上停用。 8.乘飞机旅行时，为了避免胰岛素被冷冻，应随身携带，不要托运。不要放在寄托的 行李中。,空腹、餐后2h血糖正常值,空腹：3.96.1 mmol/L 餐后2h：7.8mmol/L,糖尿病诊断标准,糖尿病诊断标准：1999年WHO建议使用（静脉血浆血糖） 1）糖尿病：症状+随机BG11.1mmol/L或 FBG7.0mmol/L或糖负荷后2hBG 11.1mmol/L ； 2）糖耐量低减（IGT）：FBG7.0mmol/L， 2hBG7.8mmol/L（140mg/dl）且11.1mmol/L； 3）空腹血糖受损（IFG）：FBG6.1（110mg/dl）但7.0mmol/L，2hBG7.8mmol/L。 在临床实际操作过程中需注意，除非有显著的高血糖伴急性代谢失代偿或者有明显的症状，否则确诊糖尿病需要在另一天重复一次血糖；另外，随机血糖不能用于诊断IGT、IFG。,OGTT，馒头餐、胰岛素、 C肽释放实验 的临床意义,OGTT用于诊断糖尿病 馒头餐用于已诊断糖尿病的患者 胰岛素的检测主要用于胰岛细胞功能的评价及胰岛 细胞瘤的诊断 C-肽的检测主要用于可能产生胰岛素抗体者或正在 使用胰岛素治疗者，用于评价胰岛细胞功能 血浆胰岛素和C-肽测定有助于了解胰岛细胞的功 能，指导治疗，帮助分型,OGTT、馒头餐实验抽血时间安排,空腹抽血一次，从口服第一口糖水（或吃第一 口馒头)时计时，于服后30分钟、1小时、2小时 及3小时取血 0、30分钟、60分钟、 120分钟、 180分钟、,糖尿病综合治疗原则, 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 自我监测 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯,糖尿病病人运动的注意事项,如血糖过低（5.5mmol/l）, 应先加餐 血糖过高（空腹血糖13.9mmol/l ，餐后血 糖16.7mmol/l)，糖尿病人运动应视为相对 禁忌,口服降糖药服用时间、不良反应,磺脲类药物 格列美脲 餐前服用 不良反应 低血糖， 肝、肾功能损害 格列奈类 瑞格列奈 餐前服用 不良反应 低血糖，比磺脲类轻 双胍类药物 餐前服用，有胃肠道反应可餐时或餐后 服用 不良反应 胃肠道反应，乳酸酸中毒（罕见） 噻唑烷二酮类 又称格列酮类，餐前服用 不良反应 头痛、乏力、腹泻 体重增加、水肿、增加心衰风险 - 糖苷酶抑制剂 阿卡波唐 嚼碎和第一口饭同服 不良反应 排气增多、胀气,胰岛素主要不良反应,低血糖 体重增加 水肿 过敏反应 胰岛素抵抗 皮下脂肪萎缩,低血糖反应的概念,生化指标 正常人：静脉血浆葡萄糖2.8mmol/L 糖尿病患者：静脉血浆葡萄糖3.9mmol/L,低血糖的诱发因素,注射过量的胰岛素或服用过量的降糖药物 注射服药后未按时进食或进食量少于平时 进食量明显减少而未减少降糖药的用量 较平时运动或体力活动的增加 空腹饮酒 情绪骤然变化 病情不稳定的1型糖尿病 肝肾功能严重损害,低血糖的处理,怀疑低血糖时立即测定血糖，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识不清者,口服15-20g糖类食品,静脉推注50%葡萄糖50-100ml 胰高糖素1mg肌注或皮下注射,每15分测血糖一次,血糖3.9mmol/L再给予 15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmoi/l以上 但距下次进餐时间1小时 以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍3.0mmoi/l继续 给予50%葡萄糖60ml静推,低血糖已恢复,低血糖未恢复,了解低血糖发生的原因， 教育患者低血糖知识， 避免低血糖再次发生,静脉注射5%或10%葡萄糖 有必要加拥糖皮质激素，意识恢复 至少检测血糖24-48小时,糖尿病的急性并发症,1.糖尿病酮症酸中毒 2. 高渗性非酮症糖尿病昏迷 3. 感染 4.乳酸性酸中毒（治疗后并发症） 5. 低血糖（治疗后并发症）,糖尿病酮症酸中毒的诱发因素,急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当（呕吐、腹泻等） 应激因素（妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术） CSII（胰岛素皮下持续输注）使用不当或发生故障 有时可无明显诱因,糖尿病酮症酸中毒的护理,1.卧床或绝对卧床休息，躁动不安者给予床栏保护，防坠床 2.吸氧，注意保暖，避免使用热水袋防止烫伤 3.快速建立静脉通道（至少两条），一组保证液体输入，纠正脱水、电解质、酸碱平衡紊乱、抗感染，另一组小剂量胰岛素静滴或静脉泵入，使血糖缓慢下降，必要时遵医嘱使用升压药或呼吸兴奋剂，根据病情建立输液巡视卡 4.密切观察神志、瞳孔、呼吸气味、呼吸型态、末梢循环的变化，及时准确执行各项治疗及记录好临床护理记录单 5.做好口腔及皮肤的护理，保证口腔、皮肤的清洁，必要时给予翻身，严防护理并发症,糖尿病酮症酸中毒的护理,6.记24小时出入量，必要时留置尿管，同时做好留置导尿管的护理（每天更换尿袋，女性病人每日会阴擦洗，遵医嘱给予膀胱冲洗，观察尿液的性状) 7.昏迷或休克病人按昏迷或休克护理常规护理 8.监测各项生化指标（血糖、酮体、电解质、二氧化碳结合力、血气分析) 9.饮食护理（暂禁食糖尿病流质糖尿病半流质糖尿病饮食) 10.给予针对性的心理护理和健康指导,糖尿病监测的主要内容,症状监测 口干、多饮、多尿 代谢控制指标监测 血糖、血压、血脂、体重 指数、 糖化血红蛋白 慢性并发症监测 足部、眼底、肾功能 注：糖化血红蛋白反映近23个月血糖控制的平均水平评价血糖控制情况的金标准，但不能用于评价当时的血糖水平。 糖化血红蛋白配合血糖正常值控制情况，如下：,糖尿病足部保健,1.每日检查足部，观察有无发红破溃水泡，以及足部的温度和感觉有无异样 2.保持足部清洁，每日温水洗脚，水温不超40，5-10分，保持足部及足趾间的干燥 3.促进足部的血液循环，每日按摩足部，由下往上 4.避免足部外伤，平趾甲缘处修剪趾甲，预防感染，教会患者选择合适的鞋袜 5.嘱患者有异常时及时就诊，不可自行处理 定期检查、局部清洁、促进循环、防止外伤,糖尿病肾病的临床特点,浮肿、蛋白尿、高血压、 进行性肾功能减退,抗甲状腺药物的分类,硫脲类 丙基硫氧嘧啶(PTU)和 甲基硫氧嘧啶(MTU） 咪唑类 甲巯咪唑(MM，他巴唑)和 卡比马唑(CMZ即甲亢平）,抗甲状腺药物的副作用,1. 粒细胞减少，严重者粒细胞缺乏 2. 肝功能损害 3. 过敏反应 4. 药物性甲减,抗甲状腺药物服用注意事项,抗甲状腺药物起效慢，一般24周见效，服用时应向病 人和家属做好解释，以解除思想顾虑 抗甲状腺药物治疗疗程12年，分期：控制症状期、减 量期、维持期，服用时嘱患者遵医嘱按时按量服药，不 可随意增减药物剂量或停药 定期门诊随访，复查血常规、肝功能、T3 、T4、TSH,抗甲状腺药物致粒细胞缺乏症护理,停用抗甲状腺药物，实行保护性隔离 保持病室内的洁净 严格管理探陪人员 预防医源性感染 加强基础护理 皮肤黏膜护理 口腔护理 肛周护理,抗甲状腺药物致粒细胞缺乏症护理,饮食指导 为病人提供高热量、高蛋白、高维生素、低纤维素、 易消化的忌碘半流质或软食。禁食海产品，勿食生 冷食品。注意饮食卫生，进餐前洗净双手，病人的 餐具、杯子等必须专用，并做好清洗、消毒和保洁 工作。 正确执行医嘱，观察用药反应,抗甲状腺药物致粒细胞缺乏症护理,病情观察 密切观察神志、生命体征，高热患者测体温次， 注意热型的变化，降温宜采用物理降温及使用糖皮质 激素，避免使用抑制骨髓的解热镇痛药，及时观察降 温效果。 准确记录出入量 每日监测白细胞及分类计数 预防甲亢危象 心理护理及健康指导,甲状腺危象,诱发因素 应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等