尿石症 教学ppt课件.ppt

第六节 尿石症,泌尿外科常见疾病之一 引起肾绞痛的主要原因,01,PART ONE,一、概 述,一、概述,尿石症又被称为泌尿系结石。包括上尿路结石（肾结石、输尿管结石）和下尿路结石（膀胱结石和尿道结石) 。属于中医学“石淋”范畴。 尿路结石的人群分布与性别、年龄、种族、职业、地理环境和气候、饮食成分和结构、水分摄入，以及遗传性、代谢性疾病等有关。,有史以来折磨人类最久的疾病之一 最常见的泌尿科疾病之一，男女比约3：1 人们对于该病治疗方法的进展远超越对于病因的了解 90%尿路结石不再采用传统的开放手术 发病有地区性，江南多于江北 好发部位：上尿路多于下尿路,形成机制未完全阐明，有多种学说 多数结石无十分理想的预防方法 近年来，肾、输尿管上尿路结石发病率明显提高 如果没有随访及医学干预，尿石症5年内的复发率高达50%,02,PART TOW,二、流行病学,二、流行病学,性别、年龄 男：女3：1 上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男：女 3.7-5.3:1 好发于25-40岁,20岁前少。 儿童多发生于2-6岁,与感染、畸形、营养不良有关。 种族 有色人种比白人少。 职业 飞行员、海员、外科医生、高温作业者发病高。,03,PART THREE,三、病因病机,（一）中医病因病机,本病多由下焦湿热、气滞血瘀或肾气不足引起。 病位在肾、膀胱和溺窍。 肾虚为本，湿热、气滞血瘀为标。 肾虚则膀胱气化不利，尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，或饮食不节，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致湿热内生，蕴结膀胱，煎熬尿液，结为砂石；湿热蕴结，气滞血瘀，气机不利，结石梗阻，不通则痛；热伤血络，可引起血尿。,（二）西医病因及发病机制,1.自然环境 山区、沙漠热带和亚热带地区发病高。 2.饮食结构 水分摄入不足可致尿液浓缩，大量食用动物蛋白、蔗糖和过量摄入钙、钠均可以促进结石形成。,（二）西医病因及发病机制,3.代谢异常 高草酸尿症 高尿酸尿症 高钙尿症（甲旁亢、特发性） 胱氨酸尿症 机制： 高浓度化学成分肾小管损伤尿液基质增多盐类析出结石形成,4.尿路感染 最常见的致病菌是大肠杆菌 细菌分解尿液中的尿素氨尿液碱化磷酸盐和尿酸铵过饱和析出沉淀 细菌、感染产物、坏死组织结石核心,5.尿路梗阻 尿路梗阻使尿液在局部产生涡流现象，促使成石物质发生沉淀。常见原因有肾盂输尿管连接部狭窄、前列腺增生 先天性畸形：多囊肾、髓质海绵肾 6.异物 医源性置人泌尿道内的各种导管。 7.药物 长期服用皮质类固醇和过量服用维生素D、鱼肝油均可以造成高钙尿。大量服用维生素C可能诱发草酸钙结石形成。 8.某些疾病 多发性骨髓瘤、痛风。,影响尿石形成的三大根本性因素,尿液中形成结石晶体的盐类过饱和 尿液中抑制晶体形成物质不足 核基质的存在,（三）结石,尿路结石由晶体和基质组成。 晶体成分:草酸钙,磷酸钙,尿酸,磷酸铵镁,胱氨酸 约90的结石含有钙质 在上尿路(肾和输尿管)结石中，以草酸钙结石或草酸钙与磷酸钙混合性结石最多见 下尿路(膀胱和尿道)结石中，以磷酸铵镁和尿酸铵结石多见。 基质:类似尿黏蛋白的物质,尿结石晶体成分（草酸钙结晶）,尿结石晶体成分（磷酸钙结晶）,尿结石晶体成分（尿酸结晶）,尿结石晶体成分（胱氨酸结晶）,（四）病理生理,尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管内移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。,04,PART FOUR,四、临床表现,上 尿 路 下 尿 路,临床表现,（一）上尿路结石临床表现,肾和输尿管结石：主要症状是突然发作的腰部或者腰腹部绞痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。 疼痛：肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。输尿管结石可引起肾绞痛。 血尿：通常病人都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见。 并发症：结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可出现发热、畏寒、寒战等全身症状。结石引起双侧上尿路完全梗阻无尿急性肾功能衰竭,（二）下尿路结石临床表现,1.膀胱结石 2.尿道结石,1.膀胱结石,（1）排尿中断 （2）疼痛 （3）血尿 （4）膀胱刺激征,2.尿道结石,（1）排尿困难 （2）疼痛 （3）血尿,05,PART FIVE,五、诊 断,诊断,病史 与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛。 体检 主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、胆石症、肾盂肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。 实验室检查 尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。,诊断,4.影像学检查 B超：结石显示为特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等。 X线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。泌尿系平片排泄性尿路造影逆行肾盂造影平扫CT。 放射性核素肾显像 内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。,肾脏铸形结石,右输尿管下段阴性结石,静脉肾盂造影 (IVP),逆行肾盂造影,肾结石,肾结石,肾结石,输尿管结石,鉴别诊断,06,PART SIX,六、治疗,治疗,依据下列情况选择治疗方案： 结石大小、数目、部位 肾功能和全身情况 有无明确病因及代谢异常 有无梗阻、感染及其程度 结石横径小于1cm且表面光滑、无肾功能损害者，可采用中药排石； 对于较大结石可先行体外震波碎石，再配合中药治疗。初起宜宣通清利，日久则配合补肾活血、行气导滞之剂。,1辨证论治,湿热蕴结 证候:腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛，小便混赤，或为血尿：口干欲饮；舌红，苔腻，脉弦数。 治法：清热利湿，通淋排石。 方药：三金排石汤加减。,气血瘀滞 证候:发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀斑；脉弦或弦数。 治法：理气活血，通淋排石。 方药：金铃子散合石韦散加减。,肾阴不足证,证候：腰腹或小腹胀痛、隐痛，小便淋漓或不爽，尿黄或赤；伴头昏耳鸣，失眠多梦，或五心烦热，眼干目涩；舌质红，少苔，脉细数。 治法：滋阴清热，通淋排石。 方药：知柏地黄丸合二至丸加减。,肾阳不足证,证候：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，尿少或频数不爽；伴精神不振，疲乏无力，或面部轻度浮肿；舌质淡，苔薄，脉细无力。 治法：温补肾阳，通淋排石。 方药：济生肾气丸加减。酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲。,2.其他治疗,(1)总攻疗法适应证结石横径l cm，表面光滑；双肾功能基本正常；无明显尿路狭窄或畸形。 (2)体外震波碎石：对用口服药物治疗不效者，可采用体外震波碎石方法治疗。 (3)手术治疗：结石较大，不能施行体外震波碎石治疗者，应考虑采用开放或腔道手术治疗。,（1）总攻疗法,适应证 结石横径lcm，表面光滑；双肾功能基本正常：无明显尿路狭窄或畸形。,尿路结石总攻疗法 时 间 方 法 7：00 排石中药头煎300ml，口服 7：30 双氢克尿噻50mg，口服 8：30 饮水5001000ml 9：00 饮水5001000ml 9：30 排石中药二煎300ml，口服 10：30 阿托品05mg，肌注 10：40 针刺肾俞、膀胱俞(肾盂、输尿管中上段结石)；肾俞、水道(输尿管下段结石)；关元、三阴交(膀胱、尿道结石)。先弱刺激，后强刺激，共20分钟 11：OO 跳跃20分钟左右 总攻疗法以67次为1个疗程，隔天1次，总攻疗法治疗后结石下移或排而未挣者，休息2周可继续进行一个疗程，一般不超过2个疗程。多次使用双氢克尿噻等利尿药进行总攻疗法时，需口服氯化钾1g，每日3次，以防低血钾。,（2）体外冲击波碎石（ESWL）,禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。 适应症：肾、输尿管上段2.5cm的结石，具有正常的肾功能，碎石成功率可达90%左右。,1.无创碎石，患者易接受 2.简便,无需住院,不影响工作和生活,体外冲击波碎石 ESWL 优点,1.碎石后血尿、肾功能受损、肾萎缩、输尿管狭窄等可能。 2.部分坚硬结石不能粉碎。 3.巨大结石碎石后不易排出。 4.对结石伴输尿管炎症、水肿、粘连等，体外冲击波碎石无效。,体外冲击波碎石 ESWL 缺点,（3）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）,经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。适用于2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石。,经皮肾镜碎石 PCNL,1.创伤小 2.直视操作,直接碎石,成功率高 3.碎石取石可同时进行 4.可一次性处理较大结石,也可分期手术 5. 疗效确切、术后恢复快。,经皮肾镜碎石 PCNL 优点,需要全麻，风险性高，有一定的并发症： 1.感染 经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%1% 。 2.出血 术中、术后出血，文献报道严重的出血比例约在0.5%3 ，其中0.713%严重者危及生命或肾切除。 3.肾盂穿孔 一般认为肾盂穿孔的发生率2% 4.肾脏损伤等,经皮肾镜 PCNL 缺点,（4）输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy）,适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用体外冲击波碎石（ESWL）困难者，亦用于（ESWL）治疗所致的“石街”。,输尿管硬镜手术介绍,右侧输尿管开口,右侧输尿管结石,操作方便 避免开刀痛苦 损伤小，恢复快 住院时间短，用药少,输尿管硬镜 优点,1.前端无法弯曲，操作有局限性 2.无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断 3.容易导致输尿管损伤，如穿孔、撕脱等。,输尿管硬镜 缺点,开放手术治疗（逐渐减少）,1、肾盂切开取石术 2、肾实质切开取石术 3、肾部分切除术 4、肾切除术 5、输尿管切开取石术,治 疗,手术治疗适应症 反复发作肾绞痛，经ESWL治疗不能排出的结石；合并严重梗阻，感染危及肾实质；急性梗阻性无尿或少尿；结石引起癌变等情况时应手术治疗。,开放手术（开刀）,双侧上尿路结石的手术治疗原则,双侧输尿管结