小儿麻醉 细说ppt课件.ppt

小儿麻醉,新生儿：出生一月以内 婴儿： 1月年龄12月 幼儿： 13岁 学龄前儿童： 46 岁 儿童：712岁 年龄越小，在解剖生理药理方面与成人的差别越大 年龄越小，麻醉风险越高,小儿：出生后至12岁,解剖生理特点 麻醉前准备 麻醉方法和装置 麻醉期间输血输液 麻醉并发症及其处理 术后镇痛,一、解剖生理特点,呼吸系统 循环系统 神经系统 肝肾功能和胃肠系统 体液平衡和代谢 体温控制 不同发育阶段小儿的精神心理状态,1、呼吸系统,婴儿头部相对较大，颈部短,小于2岁小儿正确的气道位置,毛巾或铺巾垫起胸廓，使头、颈、胸位于中间位置,婴儿喉头呈漏斗状，最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，气管导管，通过环状软骨后进行控制呼吸或肺脏扩张时，可无明显漏气。 6岁以上儿童喉头的形状更接近于成人，呈圆柱状，最狭窄部位在声门，声门并不呈圆形。 鼻孔大小大约与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔一般均能进入气管。,声门下狭窄示意图,正常气道（解剖图）,婴儿,成人,气管导管,管号的选择： 公式法：ID（带套囊导管）=年龄/4+4 ID（不带套囊导管）=年龄/4+4.5 临床实用的测量方法： 气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细； 气管导管外径相当于小儿外鼻孔的直径。,麻醉时应另外准备大一号及小一号的导管各一根。,套囊或无套囊？ 一般来说 无套囊导管用于6岁小儿。优点：没有套囊，管径可以稍粗一些；缺点：密闭性不好，漏气 带套囊导管用于稍大些的小儿，最常用。优点：密闭性好，没有漏气，预防误吸；缺点：套囊损伤声带可能 大小合适很重要 最为理想无阻力地通过声门和声门下区域最大的内径的气管导管,近十年的研究显示，全麻状态下的小儿喉部的形状如同成人一样，更类似于圆柱状，最狭窄的部位在环状软骨开口处。此处并非呈圆形，而是呈横径更窄的圆形。 不带套囊的气管导管，即使泄漏压合适，也会对环状软骨处的横向黏膜产生更大的压迫。 因此目前在小儿麻醉中有使用带套囊气管导管，取代不带套导管的趋势。,婴儿气管短（4.0到4.3厘米）， 婴儿气管和支气管分叉高在第二胸椎水平，成人在第五胸椎水平。 气管支气管分叉处所形成的角度在小婴儿两侧基本相同，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。,气管导管插入深度 公式法：经口插入的深度（cm）：年龄（岁）/ 2 + 12 或气管导管内径3； 经鼻插入长度为年龄（岁）/ 2 + 14 cm或ID32cm 临床实用的方法： 明视下见套囊或导管前端黑线通过声门 听诊双肺呼吸音对称,气管导管的内径和深度选择,直径小（新生儿气管直径为3.54.0毫米，成人为10到14毫米）。 粘膜易水肿,气道水肿示意图,新生儿及婴儿I型肌纤维少，到2岁接近成人水平。呼吸肌容易疲劳,有效通气量低 潮气量小 有效通气量 低代偿性呼吸频率较快。浅快呼吸是婴幼儿呼吸的特点。 肺泡小数量少，降低肺的顺应性肺的功能残气量减少，导致缺氧时的氧气储备降低，容易发生肺不张和低氧血症。 婴幼儿缺氧发展非常迅速，缺氧表现明显并且迅速。 潮气量小，呼吸道容量小，要求麻醉时器械的无效腔要小。,呼吸管理注意事项,遇阻力不可暴力猛插，更换稍细的型号 插管动作要轻柔，尽量1次成功，避免反复多次插管，造成气道水肿 麻醉深度要足够，避免浅麻醉下插管，防止喉痉挛 氧储备少，耐受缺氧能力差，故应迅速完成插管 插管后听诊双肺呼吸音，观察CO2波形确认气管导管在气管内 导管固定前，应握持好气管导管，确保导管位置没有变化 导管固定要牢靠，防止气管导管移动脱出或过深，摆好体位后应再次确认导管深度 导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部分。 用合适的支撑物以防气管导管扭折，所有的管路接头部位要拧紧，防止脱开,呼吸管理是重中之重：小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理,2、循环系统,心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量相对固定，因而心输出量主要靠心率决定。 副交感神经兴奋，麻醉药过量或者组织缺氧时，会导致心动过缓，心输出量严重减少。 顺应性不佳和左心室收缩力较弱，也说明新生儿对血容量过高的耐受力低下。,血管床对低血容量不能进行有效的血管收缩反应。 小儿体重低，血容量绝对值很小，手术时稍有出血，血容量即明显降低。 血压是反映其血容量的很好指标，新生儿和婴儿不能通过心动过速缓解血管内容量减少导致的低血压。,不同发育阶段小儿部分生理指标正常值,循环管理注意事项 术前常给阿托品作为术前药。术中注意心率，宁快勿慢，必要时给予阿托品或减浅麻醉。 血压低通常原因是由于循环容量不足，应以补充血容量为主，升压药物为辅。 精确补液，不能过多也不能过少：4-2-1法则计算输液量，输液泵精确化补液。,3、神经系统,在囟门和颅骨缝线闭合后，儿童较成年人颅腔容积更小，颅内顺应性更低，更易发生脑疝。 随着年龄的增长及神经发育，脑血流量脑血流速度，糖和氧气的脑代谢率在儿童期达到峰值。 低龄儿童，特别是新生儿，血压的自我调节范围窄，对低血压的储备较差，发生脑缺血的风险增大。,注意事项 在新生儿低血压时，应采取更积极的措施，提高血压，以减少脑缺血的发生 控制性降压技术，在低龄儿童及新生儿应避免使用,4、肝肾功能和胃肠系统,新生儿肝功能发育不全，药物代谢能力差，随着年龄的增长，肝血流增加，酶系统发育完全，肝脏代谢药物的能力迅速增加。 新生儿肾小球滤过和肾小管功能发育不全，两岁才能达到成人水平。新生儿对液体过量和脱水耐受性均低。 新生儿吞咽与呼吸的协调能力，在出生后4到5个月才发育完全，故新生儿胃食管反流的发生率高。,注意事项 小儿术中麻醉维持一般选用吸入麻醉 4-2-1法则，微量泵输注，进行精细的液体管理。 注意观察尿量，尿量1ml/kg/h 合适的禁食时间。 面罩加压给氧时，注意控制通气压，预防返流误吸,5、体液平衡和代谢,小儿细胞外液在体重中所占的比例较成人大，成人细胞外液占体重的20% ，小儿占30%，新生儿占40%到45% 。 小儿新陈代谢率高，氧耗量也高，成人氧耗量3ml/kg/min，小儿6ml/kg/min。,注意事项 新生儿及婴儿对进食及液体限制耐受性差，集体糖及脂肪储备少，较长时间的进食容易引起低血糖及代谢性酸中毒倾向。 基础代谢高，细胞外液比例大效应器官的反应迟钝，常需使用较大剂量的药物，但同时又易于出现用药过量及毒性反应。 氧耗量高，麻醉期间应注意吸氧,6、体温控制,新生儿体温调节机制发育不全，皮下脂肪少，体表面积相对较大，容易散热，故体温容易下降。 6个月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，原因有术前发热、脱水、环境温度升高，使用胆碱能抑制药、术中手术单覆盖过多。,注意事项 体温下降时麻醉容易过深，引起呼吸循环抑制，同时麻醉苏醒延迟，肺部并发症增加，新生儿麻醉时应采取保温措施，维持手术室内温度超过27度。 过高的体温会导致新陈代谢及氧耗量增高。如有发热，应待体温下降后再手术。,7、不同发育阶段小儿的精神心理状态,（1）小婴儿 从出生至6个月，无认知能力，与父母分离不会受到情感伤害。6个月以上婴儿已初具识别环境和人的能力，能辨认出父母亲，离开父母表现不安 （2）幼儿 13的幼儿自我意识尚未形成，与父母分离引发的焦虑最明显。他们无所谓悲观与乐观及不安情绪，只能用啼哭来表现自己的种种感觉，住院的恐惧心理最重，不能与医生配合,（3）学龄前儿童 46岁自我意识逐渐形成，虽然自控能力较差，但可塑性较大，喜欢受到鼓舞和夸奖，以增强心理承受力 （4）儿童 6岁以上学龄儿童，每日上学与父母分离已成习惯，已有抽象思维但很幼稚，对自我有较清楚的认识，尽管害怕手术，但离开父母后能在一定程度上控制自己，易于安抚。年长儿童，思维已开始成熟，但顾虑多，会出现诸多情感问题 儿童对手术的心理反应除了年龄之外，亦受双亲，种族、疾病的严重程度及周围环境影响,三、麻醉前准备,术前访视 术前禁食 术前准备,术前访视,具体发育状况： 1、体重(kg)： 6月婴儿体重=出生体重+月龄 0.7 7-12月婴儿体重=6+月龄0.25 2岁-12岁儿童体重=年龄2+7 2、喂养状况：营养状态（良，中，差），喂养次数 3、生育史：早产，足月，顺产，难产,既往病史：有无先天性疾病，药物过敏史，手术史，麻醉史，家族性疾病史 目前有无上呼吸道感染：体温，鼻涕，咳嗽 查体：张口度，牙齿，咽部，扁桃体，双肺呼吸音 化验检查结果：血常规（Hb，WBC），胸片，心电图，肝肾功能，必要时超声心动图,与小儿交流：建立感情，判断孩子智力，发育情况。 与家长交流：了解小儿发育情况和病史，告知麻醉方案，签署知情同意书，交待禁食禁水等术前注意事项。,上呼吸道感染 upper respiratory tract infections URls,自鼻腔至喉部之间急性炎症的总称 病毒感染，继发细菌感染 常见于儿童，婴幼儿和学龄前儿童发生率更高 小儿平均每年患URI 5-8次 自限性疾病，一般 7-l0天自愈,URIs起初症状为咽喉疼痛或发痒、声音嘶哑，很快继发流鼻涕、打喷嚏、咳嗽、发热，鼻腔堵塞后需张口呼吸 具有以下症状中的两种就可定义为活动性URIs 鼻涕 喷嚏 咳嗽 发热 鼻黏膜充血不适 咽喉疼痛,上呼吸道感染的风险,呼吸道感染引起呼吸道敏感性和分泌物增加，小儿气道的高反应状态在上呼吸道感染发生后，仍可持续6周以上。 URIs小儿发生呼吸道并发症的风险是对照组的2 7倍，如果行气管插管，则升至11倍。 不良事件包括喉/支气管痉挛、屏气、呛咳严重低氧血症、拔管后喉炎甚至肺不张等。 30%小儿术中心跳骤停是由围术期呼吸系统不良事件引起，是术中死亡的主要原因。,URIs患儿术前评估流程,1.急诊手术，则无麻醉禁忌，但必须详细了解和掌握URIs病情，制定详细麻醉方案，以更好地预防和减少围麻醉期并发症,Tait AR，et alRisk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections JAnesthesiology，2001，95（2）：299-306,2.择期手术 A.如果仅有URIs较轻症状（流清鼻涕、无发热）、无其它系统合并症、且不需实施全身麻醉，则可按计划实施手术 B.如果需行全身麻醉且有以下高危因素者，应权衡利弊后决定：哮喘病史、需要气管插管、大量流鼻涕、鼻塞、父母吸烟、涉及气道的手术以及早产儿。可参考的因素有：手术的必要性和迫切性、家庭住址的远近、麻醉医师和手术医师的技术能力等。如果风险远大于获益，手术至少延期4周 C.有严重感染症状的患儿（脓性鼻涕、咳痰、T38、肺部感染征象）则需抗感染治疗，择期手术至少延期4周,对于单纯的URIs患者，全麻下实施一些能改善患儿呼吸的短小择期手术，如扁桃体/腺样体切除术，可适当放宽上述标准。 手术本身可改善此类疾病慢性上呼吸道的相关症状，除非患儿的呼吸道症状出现明显恶化，加重或蔓延至下气道，否则手术就不应推迟。,术前禁食,术前禁食的目的： 减少患儿胃内容量及防止胃酸过低，避免围术期出现胃内容物返流而导致误吸。 防止脱水，维持血流动力学稳定。 防止低血糖。 防止过度禁食禁饮所带来的饥饿、恶心呕吐和易激惹等不适感,我国小儿术前禁食禁饮时间建议,清饮料有清水、糖水及各种无渣的果汁饮料； 术前小时饮清饮料ml/kg 是合适的饮用量。,2-4-6-8法则,小儿禁食注意事项,1、择期手术及接台手术的婴儿及新生儿，因糖原储备少，禁食2 小时后可在病房静脉补充含糖液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食时也应补液。 2、对于术前需口服用药的患儿，允许术前12 小时，药片研碎服下后饮入0.250.5ml/kg 清水。,3、对误吸风险高的小儿应严格控制禁食时间，对于禁食时间不够，必要时可延长禁食时间，需急诊手术的患儿，按饱胃患儿麻醉处理。 （1）严重创伤的患儿，创伤时间至禁食时间不足6 小时； （2）消化道梗阻患儿； （3）食管手术、食管功能障碍（如胃食管括约肌功能低下）患儿； （4）肥胖、困难气道患儿； （5）中枢神经系统病变（如颅脑损伤、颅内压增高、昏迷及脑瘫）患儿,术前准备,（一）麻醉方案制定,列出麻醉计划（以全麻为例）： 患儿姓名，年龄，体重，身高， 气管插管型号，插管深度，潮气量，呼吸频率 麻醉诱导药物选择和剂量计算 术中维持药物选择和剂量计算 麻醉辅助用药选择和剂量计算。,（二）仪器和药物准备,监护仪：SPO2（小儿专用探头），ETCO2（旁流式），ECG（小儿用电极片），NBP袖带，体温 呼吸机：潮气量最小值，通气模式，小儿螺纹管，面罩，呼吸囊，小儿滤器，气管导管（三个型号），牙垫，导丝 微量泵（输液，给药用） 麻醉药物准备：静脉用药要根据用量适当稀释抽取,合适的袖带宽度应该是患儿上臂长度的2/3，过宽或过窄都会影响测定结果。,三、麻醉方法和装置,全身麻醉 区域麻醉,全身麻醉,一、吸入麻醉药物,小儿由于呼吸频率快，心脏指数大，心排血量向血管丰富的器官分布的比例更大，吸入麻醉药的摄取更为迅速。 血液中心入药物浓度上升迅速，而心血管功能发育不完善，容易导致小儿特别是婴儿和幼儿用药过量。 吸入诱导气管插管时过度追求足够的麻醉深度，容易使小儿处于药物过量心血管不稳的危险边缘。,提高小儿吸入诱导安全性的措施,在静脉通路开放前，避免使用吸入麻醉药控制通气。 快速降低吸入麻醉药的浓度，特别使用肌松药进行控制通气后。,氟烷，异氟烷，七氟烷,七氟烷气味好，易被患儿接受，对呼吸道没有刺激性 血气分配系数0.66，诱导及苏醒迅速。 七氟烷体内代谢率为2.9%，比异氟烷高，但用药后肝肾功能仍正常。 七氟烷与钠石灰相互作用，可产生在动物实验中证实有肾毒性的代谢产物a，在低流量紧闭麻醉时应予以注意。,二、静脉麻醉药物,1、氯胺酮 对呼吸循环影响较小 有精神副作用 在手术室外麻醉中应用广泛，适用于浅表小手术，烧伤换药，诊断性操作全麻诱导 神志完全消失，无记忆，肌张力增强，眼球呈凝视状或震颤，外观似浅麻醉，镇痛效果好，尤其体表镇痛明显。麻醉时眼睛可睁开，各种反射如角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射可依然存在。,静脉注射1mg/kg，6090秒入睡，维持1015min；肌肉注射6mg/kg，28min入睡，维持20min。 使唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必须使用抗胆碱类药物 有暂时性心血管兴奋作用，使血压、心排血量、脉搏均升高，中心静脉压及外周血管阻力也增加,增加脑血流，脑氧耗，增高颅内压，神经外科麻醉慎用。 无肌松作用，也不抑制内脏反射，腹部手术不宜单用 麻醉后苏醒延迟，有时呈烦躁不安，有幻觉及恶梦。,全身麻醉实施,（一）术前核对病人,小儿入室后再次核对姓名，手术部位 审核化验检查完整性 确认小儿目前呼吸道情况 确认禁食禁水情况是否遵守 输液点滴情况,（二）术前给药,阿托品：0.010.02mg/kg，IV 地塞米松：0.1mg/kg，IV 咪唑安定：0.3mg/kg，口服,（三）小儿安置体位,肩下垫枕 四肢固定 骨质突起部位保护 眼睛保护 皮肤保护 体温保持,（四）监测实施,SPO2 ECG NBP 切记以上监测到位后方可开始实施麻醉诱导 ETCO2 ABP 体温 这些监测可在麻醉诱导完成后视情况实施,（五）麻醉诱导,1、七氟醚吸入诱导：方法如下 第一步环路预充：麻醉机设置于手控模式，排空手控呼吸囊，关闭逸气阀，堵住呼吸环路病人端，挥发罐设定到浓度为8%，氧流量3-6L/min,待呼吸囊充盈时，暂时放开逸气阀，挤瘪呼吸囊，设置逸气阀为20cmH2O，待呼吸囊再度充盈即可。 第二步麻醉诱导：环路内七氟醚浓度6%时，给患儿面罩吸入，确保达到足够的密闭。待患儿意识消失后（睫毛反射消失），进行辅助通气 第三步建立气道： 面罩维持：将七氟醚浓度减至2%-3%，新鲜气体流量降至2L/min。 喉罩和气管插管：手控辅助通气，保持七氟醚3%4%的浓度直至下颌松弛，然后插入喉罩或气管导管。,吸入诱导流量大 浓度首先开到八 挣扎两下不要紧 马上就会麻倒他,七氟醚吸入诱导注意事项,适应症：不合作，困难插管可能或其他考虑 禁忌症：恶性高热病史或家族史。 注意事项 1、诱导时，患儿可能不合作，必须扣紧面罩 2、诱导过程中监测心率，心率下降时麻醉过深，可减浅麻醉或给予阿托品 3、吸入诱导在不使用肌松药的情况下，需达到足够的深度，否则麻醉较浅时气管插管可能会导致喉痉挛，呛咳等。,2、静脉诱导 芬太尼13g/kg，舒芬太尼0.10.3g/kg 2%利多卡因：1mg/kg 丙泊酚：2.53.0mg/kg，静安（1月），力蒙欣（3岁），得普利麻（3岁） 肌松药：罗库溴铵，万可松，顺式阿曲库铵，琥珀胆碱。,静脉诱导注意事项,优点：没有恶性高热的危险，喉痉挛和恶心呕吐发生率较吸入诱导低，起效迅速，没有环境污染 缺点： 小儿尤其是新生儿、早产儿肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全，药物代谢能力低下 6月婴儿和新生儿对阿片药物敏感，容易发生呼吸抑制 小儿静脉较细，注射痛较强。不合作患儿挣扎时静脉输液通路脱落或不通畅可能，导致不能静脉给药或皮下注射。,3、吸入+静脉诱导 先吸入七氟醚至患儿意识消失，然后停止吸入 给予静脉麻醉药，达到足够的麻醉深度，然后气管插管或置入喉罩 优点：起效更快，减少环境污染，没有注射痛,（六）气管插管,喉镜片：直喉镜片和弯喉镜片（图） 直喉镜片适用于新生儿或小婴儿，可直达咽后部过会厌，挑起会厌显露声门 较大儿童选用弯喉镜片,不同年龄小儿对应的喉镜片尺寸和类型,幼儿型可视喉镜,喉罩（LMA）,LMA 在小儿麻醉中已渐普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。 小儿LMA 大多选用12.5 号,各种喉罩与体重及套囊容量的关系,喉罩LMA,优点：气道刺激性小，操作简便 缺点：气道密封性不如气管内插管，呕吐和返流发生时对气道不能起保护作用； 正压通气时增加气体泄漏的可能性； 不能绝对保证气道通畅； 小儿LMA 易发生位置不正.,LMA 适应证,无呕吐返流危险的，不需要肌肉松弛的体表、四肢等短小全麻手术； 困难气道的患儿; 通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光治疗声带、气管或支气管内小肿瘤手术； 对颈椎不稳定的患儿施行气管插管需移动头部有较大顾虑时，可使用LMA； 急救复苏时可置入LMA，如操作熟练可迅速建立有效通气，及时复苏。,LMA 禁忌证,饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有返流误吸高度危险的患儿； 咽喉部存在感染或其他病理改变的患儿； 呼吸道出血的患儿； 口咽部手术； 侧卧或俯卧等LMA 位置难于良好固定的患儿,喉罩应用注意点,不能完全按体重选择喉罩，应根据小儿的发育情况参考标准体重，选择大小合适的喉罩； 喉罩的位置要正确，小儿喉罩放置过深或过浅，容易发生旋转移位； 维持足够的麻醉深度，尽管喉罩的刺激远小于气管导管，但麻醉过浅、吞咽、咳嗽等可能导致喉罩移位，严重时可导致喉痉挛； 麻醉期间应特别注意呼吸道的阻力和通气情况，一旦阻力过大或者漏气严重时，要及时调整喉罩位置，必要时应立即拨出喉罩行面罩通气或者改为气管插管；,（七）麻醉维持,麻醉维持药物选择,吸入为主： 七氟醚：2%3% 异氟醚：1%2% 笑气,静脉为主： 丙泊酚：6-8mg/kg/h 瑞芬太尼：6-12g/kg/h(2岁) 短效肌松药：阿曲库铵，万可松，罗库溴铵间断推注,麻醉维持期通气策略,压控和容控 呼吸频率 潮气量 气道压 通气的监测 气道湿化 死腔 通气回路 麻醉机选择,压控和容控,容量控制通气：设定潮气量、呼吸频率和吸呼比。一般用于体重10Kg 以上的小儿。使用时应特别注意气道压力变化，以免造成压力伤。 压力控制通气：设定吸气压力，呼吸频率和吸呼比。体重10Kg 以下的小儿常用定压型呼吸模式，尤其是气道阻力较高的患儿更适合选用此模式，以避免气压伤。但通气量常受到气道顺应性改变的影响，因此，应常注意通气是否不足或过度。 注意要点气道压（Paw）和通气量（ PetCO2 ）,潮气量、气道压和呼吸频率,潮气量和通气量：潮气量610 mlkg，分钟通气量100200 mlkg。 吸气压力：吸气峰压一般维持在1220cmH2O，最大不得超过30cmH2O； 呼吸频率和吸呼时间比值：呼吸频率一般调整至1825 次分，吸呼时间比值为1:1.5，新生儿可调至1:1； 吸入氧浓度（FiO2）：根据患儿不同病情调节，一般主张FiO2 0.81.0时间不超过6 小时，FiO20.60.8 时间不超过1224 小时；,通气的监测,潮气量和通气量的监测是最基本的监测指标，术中应随时注意其数值的变化，尤其在气道阻力发生变化时； 机械通气时，气道压力的监测是必备的指标，尤其在定容呼吸模式时，检测气道压力可避免气压伤； 呼气末二氧化碳分压（PetCO2）是一个能实时反映通气是否良好的指标，应为小儿气管插管麻醉时常规的监测项目。新生儿和早产儿PetCO2 和PaCO2 的差值较大，必要时应测定PaCO2； 脉搏血氧饱和度（SpO2）反映机体的氧合情况，与吸入氧浓度密切相关，间接反映通气的情况。,气道湿化,原因：吸入气体未经鼻粘膜的湿润加温直接进入气道和肺，长时间导致气道水分丢失，气道和肺损伤，增加术后上呼吸道感染和肺炎的发生率 措施：呼吸管路中增加滤器，保持呼吸道湿润 注意：选择适用于小儿的滤器，减少死腔量,死腔量,“Y”型接头至气管导管的上段或面罩或喉罩的空腔为绝对的无效死腔 该死腔的容积在成人可能微不足道，而在小儿尤其新生儿和婴儿，该死腔量甚至超过了患儿的潮气量，因此应尽可能地降低该死腔量，如避免选用过大的面罩，剪短外露的气管导管，去除直角型的弯接头等；,通气回路和新鲜气体流量,历史上使用的回路：,Mapleson 系列回路,Bain 回路,现在常用的回路：循环式回路 原因：呼吸机的改进和麻醉方式的进步，使低流量和紧闭循环式麻醉在小儿麻醉中的应用越来越普遍。成人使用的循环式回路经过改良（减小螺纹管内径，使用小呼吸气囊）可以在小儿麻醉中安全使用,优点 减少手术室污染； 减少患儿水分和热量的丢失； 减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能； 与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用。,缺点：呼吸阻力,性能好的麻醉机活瓣阻力小，一般一岁以上小儿不管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够力量开启活瓣 在新生儿或婴儿，控制呼吸时的力量足以打开活瓣； 自主呼吸时，可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣， 因此，自主呼吸时这些小儿使用循环回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的呼吸回路。,小儿麻醉的麻醉机选择,目前绝大多数麻醉机都可以用于小儿，没必要有专用于小儿的麻醉机，即使是新生儿也可以使用循环式回路施行麻醉，但必须了解其性能： 有精确给予小潮气量、高呼吸频率和压力控制模式的呼吸机 能连接特殊的小儿麻醉回路； 用于小婴儿的麻醉机，最好具有补偿压缩容积的功能。,（八）麻醉恢复,拔管策略,拔管前须具备的条件： 麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用（麻醉下拔管者除外）； 患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管； 咳嗽、吞咽反射已恢复正常； 循环功能稳定，无低体温。,拔管操作方法,准备拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，气管内吸痰操作时间不宜过长，气管内吸痰后通气两次，适当鼓肺，防止肺不张 在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。 新生儿和婴儿应在清醒下拔管。对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。,拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。 拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。 拔管后避免或注意防止发生呕吐、返流和误吸。呕吐风险较高的手术拔管前可给予欧贝0.1mg/kg 肌松拮抗：新斯的明0.02mg/kg+阿托品0.01mg/kg,出室指征,小儿完全清醒或很容易就能唤醒。 气道通畅保护性反射存在。 吸空气时，氧饱和度大于95%，吸氧