课件：内分泌科学习基础.ppt

湖北省中西医结合医院内分泌科 张静,中西医融合的减重治疗,目录,肥胖是危害民众健康的重大疾病,流行病学 中国有4600万成人肥胖，3亿超重，是世界第二肥胖大国。 危害 世界卫生组织已将肥胖症列入疾病名单，肥胖症是一种慢性代谢性疾病，是2型糖尿病、心血管病、高血压、中风和多种癌症的危害因素 全球营养改善联盟（GAIN）2015全球营养报告,全球肥胖患病率,尽管中国人群中肥胖症的流行率没有那么高，但因为人口基数大， 中国肥胖人口数 居世界第二位。,Lancet 2014 May 29 doi:10.1016/S0140-6736(14)60460-8,我国肥胖症的患病率,资料来源：绿瘦指数,肥胖的危害,呼吸系统疾病 阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征,非酒精性脂肪性肝病 单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝纤维化、肝硬化,胆道系统疾病,妇科疾病 月经不规则 不孕 PCOS,骨关节炎,痛风,特发性颅内压升高 脑卒中 白内障,冠心病,血脂异常 高血压 糖尿病,重症胰腺炎,肿瘤 乳房、子宫、结肠、食道、 胰腺、肾、膀胱、前列腺,静脉炎,肥胖使相关疾病相对危险度增高,相对危险度是指肥胖者发生上述肥胖相关疾病的患病率是正常这对该病患病率的倍数,来源：1. WHO. Geneva, WHO, 1997. 9-43 2. WHO. Geneva, WHO, 2000 (Technical Report Series, No.894),目录,影响肥胖的因素,运动,营养,科技,污染,医疗,子宫内环境,激素,心理,压力,病毒,食物丰富度,肠道菌群,社会因素,环境因素导致肥胖,1 饮酒 酒属于纯热能食物，每克乙醇提供29KJ（7kcal）的热量 乙醇本身还能刺激脂肪组织和脂蛋白酯酶的活性 标准饮用量为12g乙醇，即180ml葡萄酒或360ml啤酒或45ml白酒 2 吸烟 导致体脂进一步形成中心性肥胖分布而加重代谢障碍，在减肥中应该戒烟，利于体重恢复与体脂的重新分布,3 饮食 饮食结构不合理是肥胖症的致病因素之一，高脂肪、高热量饮食与过少食用蔬菜、大麦及粗粮均有利于肥胖的发生 不同食物成分对饱腹感的影响 蛋白质碳水化合物脂肪酒精 进食方式对肥胖的影响 科学实践证明：一日多餐，餐餐不饱是符合人体健康的正确饮食方法,环境因素导致肥胖,4 运动不足 全世界60%-85%人口缺乏运动，导致肥胖人群所占比例迅速上升。 运动不足不仅使单纯的能量消耗减少，而且肌肉组织由于胰岛素抵抗性增加而直接导致糖耐量的减低，这些都有利于肥胖的发生。 体育人口的定义：每周运动3次以上，每次时间长于20 min，心率达到最大心率的60-90%。每日运动可以降低心血管疾病等的发病率。,环境因素导致肥胖,5 生活方式 看电视的时间增长，肥胖的危险性增加 对静息代谢的影响 降低体力活动 对能量摄入的影响,环境因素导致肥胖,肥胖的病因,先天禀赋、体质 膏粱厚味、肥甘滋腻 安逸少动 久卧伤气 不良生活和饮食习惯 “汤、糖、躺、烫” 精神心理因素,目录,肥胖的分类,发病原因,单纯性肥胖（95%）,继发性肥胖（2%5%）,药物性肥胖（2%）,有些药物在有效地治疗某种疾病的同时，还会产生使患者身体产生肥胖的副作用 。,由于其他神经系统损坏或内分泌疾患引起的,体质性肥胖：先天性身体物质合成大于物质的分解 （遗传性肥胖）,现象：脂肪多，细胞大，遍布全身,营养性肥胖：饮食过量引起的 （膳食性肥胖）,肥胖症的分级,Source, NHLBL. 2013,肥胖评定常用指标,肥胖的分类,根据全身脂肪组织分布部位的不同(体形的不同) 分类 上身肥胖和下身肥胖 中心性肥胖和周围性(全身匀称性)肥胖 根据皮下脂肪和内脏脂肪分布情况分类 内脏脂肪蓄积型肥胖 皮下脂肪蓄积型肥胖,中医对肥胖病发病的认识,素问通评虚实论： “肥贵人，则高粱之疾也” 素问异法方宜论 “西方者，金玉之域，其民华食而脂肥”,中医学对肥胖的认识,“肥，多肉也” “胖，半体肉也” -说文解字 中医学将肥胖症患者称为“肥人”、“肥满”、“脂人”,1、脾虚湿阻型 肥胖浮肿，疲乏无力，肢体困重，尿少纳差，腹满，脉沉细，舌苔薄腻，舌质淡红。 脾主运化，脾虚运化功能减退，水湿与精微凝聚为湿浊，流于孔窍、肌肤，化为膏脂、湿邪，使人臃肿而虚劳困倦，四肢沉重，腹胀纳呆。由于湿浊凝聚，不能化生津液则口渴多饮。本型多见于中老年肥胖病人，尤以妇女为多。,肥胖的中医辨证施治,2、胃热湿阻型 肥胖，头胀头晕，消谷善饥，困楚怠惰，口渴喜饮，脉滑小数，舌苔腻微黄，舌质红。 胃热炽盛而消谷善饥。热灼津液故口干思饮，大便有时秘结。由于所食之水谷化生精微过多，脾的运化功能负荷过重，常会引起湿阻而四肢困倦乏力。过剩的水谷精微在体内瘀积成为膏脂而迅速发胖，此型者多见于青少年和产后妇女。,肥胖的中医辨证施治,3、肝瘀气滞型 肥胖，胸胁苦满，胃脘痞满，月经不调，闭经，失眠，多梦，脉弦细，舌质暗红。 情志不遂，使肝气郁结，疏泄失调，肝木侮土，肝胃不和，精微物质输布失常，成为膏脂，瘀积于体内而成为肥胖。气滞又可致血瘀。本证型多见于更年期肥胖，女性多于男性。,肥胖的中医辨证施治,4、脾肾两虚兼水阻型 肥胖，疲乏无力，腰酸腿软，阳痿，阴寒，脉沉细无力，舌苔薄，舌质淡红。 肾为先天之本，脾为后天之本，均与人体水湿气化及运化有密切关系。脾肾两虚，水谷精微运化失调，不能荣养周身而溢于肌肤，则为形盛体胖，颜面浮肿。多见于年龄较高肥胖病人或冠心病、糖尿病等合并症的肥胖病人。,肥胖的中医辨证施治,5、阴虚内热兼瘀血型 肥胖，头昏眼花，头胀头痛，腰膝酸软，五心烦热，低热，脉数而弦，苔薄腻尖红。 肾阴不足，肝阳上亢化火，肝木侮土，出现下虚上盛、消谷善饥、烦热之症，多见于肥胖合并高血压、糖尿病病人。,肥胖的中医辨证施治,目录,减肥治疗原则,减少能量摄入，增加能量消耗,生活方式干预,药物,手术,减肥治疗分级,BMI 25kg/m2，建议开始饮食，运动等生活方式指导 BMI27kg/m2伴并发症或BMI30kg/m2，建议开始药物干预 BMI35kg/m2伴并发症或BMI40kg/m2，建议手术 有过失败减肥史的肥胖患者， 符合减肥适应症的患者。,能量摄入推荐原则,例，轻度体力活动的肥胖患者，静息代谢率测出为1200 cal/d。体成分分析骨 骼肌正常，体脂肪超标，则其摄入能量推荐为1200/85% cal/d = 1412 cal/d,营养状态评价,能量摄入,食物品种、数量 烹饪方法 餐次分配 饮食习惯,1. 总能量摄入 2. 三大营养物质摄入量 3. 营养物质能量占比,运动习惯评价,运动习惯： 每周进行不少于3天，合计150分钟的中等强度运动。,仅有生活方式干预并不够,“肥胖应被视为一种慢性疾病，且在生物和行为因素的影响下，肥胖常出现治疗抵抗，除了改变生活方式，还需要采用药物治疗或外科手术等生物学干预措施。如果忽视生物适应性对健康减肥力度的破坏，继续单纯依靠生活方式改变来减肥，那么一定会导致将来无法有效治疗肥胖，且每年数以百万计的肥胖人群过早死亡的结局。”,The Lancet Diabetes & Endocrinology.Published Online:11 February 2015,Christopher Ochner,药物治疗,用药物减重的适应症 食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多。 合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝。 合并负重关节疼痛。 肥胖引起呼吸困难或阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 BMI24有上述合并症情况，或BMI28不论是否有合并症，经过3-6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用药物辅助治疗。,减肥药物发展史,1930s 二硝基酚 Dinitrophenol 神经病变/白内障 1936年 安非他明类 Amphetamines 成瘾性/心血管事件 安非拉酮 Amfepramone- 芬特明 Phentermine 阿米雷司Aminorex 肺动脉高压 马吲哚 Mazindol 芬氟拉明类Fenfluramine 心脏瓣膜病/肺动脉高压 奥利司他Orlistat 西布曲明Sibutramine 心血管事件 利莫那班 Rimonabant 精神症状、自杀,1959年,1959-2000年,1965-1968年,1970s-1993年,1963-1997年,1998年,1997-2010年,2006-2009年,氯卡色林 芬特明/托吡酯 纳曲酮/安非他酮 利拉鲁肽,2012年至今,2012年至今,2014年至今,2014年至今,系统 机制 药物 中枢神经系统 去甲肾上腺素 1-兴奋剂 苯丙醇胺 刺激去甲肾上腺素释放 芬特明 中枢神经系统 作用于5-HT旁路 促进血清素释放 右旋芬氟拉明 抑制血清素再摄取 芬氟拉明 中枢神经系统 同时作用于去甲肾上腺素和5-HT旁路 抑制肾上腺素、5-HT和多巴胺的再摄取 西布曲明,全身性作用药物,非全身性作用药物,药物治疗-全身性和非全身性作用药物,消化道 抑制脂肪酶 奥利司他,新型减重药物-肠道激素,索马鲁肽和口服GLP-1激动剂 索马鲁肽是一种长效GLP-1类似物，抑制食物摄入，降低血糖和体重。口服制剂更加安全，但应避免进食的干扰。 胰淀素类似物 胰淀素是胰岛beta细胞分泌的激素，产生饱腹信号，减缓胃排空，降低餐后胰高糖素分泌 葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）类似物 GIP具有肠促胰岛素作用，可以稳定血糖。但高水平的GIP增加脂肪储存和肝脏脂肪变性，导致肥胖的发展，与GLP-1联合应用可以增强GLP-1诱导的体重减轻 GLP-1/胰高糖素受体双重激动剂 胰高糖素和GLP-1激动剂联合应用可以抑制食欲，减少食物摄入，增加能量消耗 肽YY 肽YY由肠道的L细胞分泌，通过减少胃动力，增加饱腹感，从而抑制食欲，减少食物摄入 瘦素类似物美曲普汀、普兰林肽 美曲普汀是一种注射人重组瘦素类似物，可改善高血糖和高甘油三酯血症，降低肝脏脂肪变性。普兰林肽是胰淀素肽类似物，可调节葡萄糖水平，抑制食欲，减少食物摄入，降低体重。普兰林肽是一种短期饱腹感信号，而瘦素则是一个长期的肥胖症信号。 Srivastava G,et al.Curr Obes Rep.2018,中医辩证论治,肥胖是由于先天禀赋因素，过食肥甘及久卧久坐，少劳等引起的气虚痰湿偏盛为主的病症，多伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状。 治疗总则：虚则补、实则泻 补法：健脾益气、益气补肾 泻法：化湿、利水、祛痰、通腑消导 活血祛瘀法,中药减肥八法,01,02,03,04,05,06,07,08,化湿法,利水法,祛痰法,消导法,疏利法,通脏法,健脾法,温阳法,中医辨证论治,脾虚湿阻,胃热湿阻,肝瘀气滞,脾肾两虚兼水阻,阴虚内热兼瘀血,健脾补气化湿利水,清胃泻火利水通腑,理气解郁 活血化瘀,健脾补肾温阳化湿,滋阴补肾平肝泻火,参苓白术散 健脾汤,小承气汤 保和丸,逍遥散 越鞠丸,真武汤 附子理中汤,大补阴丸 杞菊地黄丸,中医疗法,针灸治疗 改善内分泌功能； 调理胃肠功能； 改善新陈代谢 选穴以肝脾肾三经穴位为主,埋线 针对患者不同体质取穴：中脘、天枢、关元、髀关、阳陵泉、下脘、大横、血海、丰隆、地机、上脘、三阴交、阴陵泉、肩隅、肾俞、大肠俞等主穴及配穴。,耳穴压豆 增加排泄，减少食欲，调整内分泌 取三焦以促进水液代谢 取脾、胃调整脾胃功能，减少饥饿感和进食量 取内分泌、卵巢等穴以调整内分泌,药物疗效和安全性评价,有效：体重下降 5%（三个月） 前三个月每个月评估药物的有效性和安全性 治疗有效且安全性好，可继续使用 治疗无效或患者不接受，则更换治疗方案。,减重手术,BMI 35 kg/m2伴有并发症，或BMI 40 kg/m2的患者建议手术 手术方式：,肥胖诊疗流程,肥胖的类型及原因：单纯性？继发性？ 体成分测量：脂肪，肌肉含量及其分布 能量平衡：静息能量消耗，饮食习惯 运动：安全性，可行性,营养：制定科学的食谱 运动：运动方式建议 治疗：药物，手术,评价,方案,身体成分及功能的变化 血糖，血压，血脂，营养状态,循环再评价 体重达标及维持体重,监测,随访,总 结,超重肥胖的发病机制复杂，健康危害巨大 生活方式干预是减重的基本治疗，但是长期疗效有限 减重新药日益增多，需要根据具体状况合理选择 代谢手术治疗肥胖收益肯定，科学管理不可松懈,谢 谢！,后面内容直接删除就行 资