课件：昏迷病人的鉴别诊断与急救.ppt

昏迷病人的鉴别诊断与急救,重医附一院重症医学科 米 洁,鉴 别 诊 断,昏迷病因的鉴别,昏迷状态的鉴别,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,昏迷指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态。是意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,昏迷既可由中枢神经系统病变引起（占70），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢 障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、高原病等均可引起昏迷。,昏迷程度的识别 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 意识内容 丧失 丧失 丧失 觉醒水平 丧失/ 丧失 丧失 疼痛刺激 表情痛苦/ 迟钝 无反应 防御反射 瞳孔对光反射 存在 减弱 消失,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,假性昏迷 假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,癔病性不反应状态 病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭； 感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在； 脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射； 脑电图呈觉醒反应； 暗示治疗可恢复常态。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,木僵状态 开眼存在； 可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应； 夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答； 脑干反射存在； 脑电图正常。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,闭锁综合征 开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流； 第脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在； 脑电图多数正常,昏迷病人的鉴别诊断与急救,醒状昏迷 醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一 种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应 严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周 期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植 物状态。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,去皮质状态 临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境 毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强 直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病 人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所 知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、 呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。 可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,无动性缄默症 主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺 激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼 或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈 睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、 心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、 尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫 痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,植物状态 对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触； 对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应； 不能理解和表达语言； 睡眠-觉醒周期存在； 丘脑下部和脑干功能保存； 大小便失禁； 颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,晕厥 晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆 症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗 等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min 即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分 钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,失语 完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时， 对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡， 更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺 激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解 和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发 声，欲语不能。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,发作性睡病 临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、 进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳 孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难 区别。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,收集资料 年龄、过程、季节、起病急缓， 了解有无高血压、癫痫和心、肺、肾、肝、 内分泌及代谢性疾病， 询问有无外伤史、服药史、接触有毒物质史、 精神状态及昏迷伴随症状等。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,体检 1.观察病情变化 2.神经系统检查 眼球的位置 观察眼球的运动，如两眼迅速向下运动，而后缓慢回到正常位置，多见于脑桥受损。浅昏迷时为双眼自发性缓慢水平活动； 深昏迷双眼球固定于中央位。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,眼球的位置： 双眼球水平性同向凝视正常肢体一侧，提示大脑半球额叶损害； 双眼凝视瘫痪肢体一侧，常见于脑桥损害； 双眼向上偏斜为下视麻痹，向下偏斜为上视麻痹，均提示脑干病变。 眼球震颤（双侧眼球向上可发生一系列有规律的快速往返运动）提示脑干病变或小脑损害。 双眼球分离（即一侧眼球向上而另一侧眼球向下的偏斜）为脑干损害征象。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,眼球的位置： 单眼斜视，考虑眼肌麻痹，提示动眼神经或展神经的损害。 两眼紧闭，眼球向上或左右不停活动，提示癔症可能。 瞳孔： 观察瞳孔大小、形状、对光反射、是否对称，都可以协助神 经系统损害的定位和定性。 双侧瞳孔散大，可见于阿托品中毒、氰化物中毒、脑出血、外伤等。 双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于吗啡、安眠药、氯丙嗪、有机磷等中毒 和脑桥出血等。 一侧瞳孔大伴对光反射消失可见于脑疝等；双侧瞳孔散大伴对光反射消 失，为濒死状态的表现。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,角膜反射： 检查者用棉签毛由角膜外缘轻触被检查者的角膜。 正常情况下，被检查者的眼睑迅速闭合。 可以用来判断昏迷的程度： 浅昏迷时，角膜反射存在； 中度昏迷时减弱； 深昏迷时消失。 如果一侧角膜反射消失，考虑对侧大脑半球病变或 同侧脑桥病变。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,肢体运动功能： 检查上、下肢是否瘫痪。 上肢检查：将病人双上肢抬起与躯体成直角位，检查者突然 放手，健侧上肢缓慢落下，瘫痪侧上肢迅速落下。 下肢检查：将病人双下肢屈膝成90，双足平放于床上，检 查者突然放手，健侧下肢保持垂直位，瘫痪侧下肢不能自动 伸直，并可倒向外侧。 检查者还可以将病人两下肢伸直平放于床上，双足垂直并 拢，检查者突然放手，健侧足保持原位，患侧足向外倾倒。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,体检 反射 脑膜刺激征 3.其他 参照格拉斯哥昏迷评分指数，结合生命体征，以评价脑功能，综合分析病情严重程度。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,格拉斯哥昏迷指数 是由Dr. Jennett於1974年于Glasgow这个地方提 出的，起初是为了评估头部外伤病人的状态及预后 而定的，之后则被广泛的运用于任何有意识变化的 病患。,格拉斯哥昏迷评分(GCS): 睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱(言语含糊） 3 - 只能说出单词，且答非所问 2 - 只能发音，不能听懂回答内容 1 - 无发音 运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 有去除疼痛刺激动作 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应,昏迷病人的鉴别诊断与急救,将三类得分相加，即得到GCS评分， （最低3分，最高15分）。 8分以下属于昏迷，有插管指针。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,实验室及特殊检查 1.常规及生化检查 2.心电图、超声心动图检查 3.其他 脑脊液、脑电图、X线、脑血管造影、CT、MRT检查可取确定引起昏迷的神经系统原发病。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,代谢性脑病: 肝性脑病（急性肝性脑病、慢性肝性脑病）； 肾性脑病； 肺性脑病； 心脏性脑病；（心脏骤停、急性心饥梗死、严重心律失常）； 胰性脑病； 胃肠性脑病； 糖尿病性脑病（糖尿病酸中毒昏迷、非酮性高渗性昏迷、低血糖昏迷、）； 内分泌性脑病（垂体性昏迷、黏液水肿性昏迷、甲状腺脑病、肾上腺危象）； 休克脑病； 中暑昏迷、高山昏迷。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,电解质、酸碱失衡性脑病: 低纳血症（急性水中毒、抗利尿激素分泌不当综合征脑耗盐综合征）； 高纳血症； 低钾血症； 高钙血症； 低镁血症； 高氯血症性酸中毒； 低氯症血性碱中毒。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,感染中毒性脑病: 中毒性菌痢； 休克性肺炎； 败血症脑病； 百日咳脑病； 流行性出血热脑病； 脑膜炎、脑膜脑炎； 脑炎； 寄生虫感染。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,中毒性脑病: 乙醇中毒； 镇静催眠药物中毒； 抗精神病药物中毒； 抗痉类药物中毒； 农药中毒； 有害气体溶剂中毒； 金属中毒； 植物毒中毒脑病； 动物毒中毒（鱼胆中毒、河豚鱼中毒、）。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,颅内肿块性病变: 颅内血肿（急性颅内血肿、慢性颅内血肿）； 脑出血； 脑梗死（半球梗死、脑干梗死）； 脑肿瘤； 颅内局灶性感染（脑脓肿、硬膜外脓肿、硬膜下积液、颅内化脓性血栓性静脉炎）； 颅内肉芽肿（血吸虫性肉芽肿、隐球菌性肉芽肿、脑结核瘤）。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,弥漫性脑损伤： 脑震荡； 脑挫伤； 脑弥漫性轴索伤； 自发性蛛网膜下腔出血； 高血压脑病。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,急性昏迷伴有神经系统局灶定位体征 1.与外伤有关的 2.急性起病的 3.起病较慢的 4.以发热为前驱症状者或伴有颅内压增高的表现或有神经系统定位体征,昏迷病人的鉴别诊断与急救,急性昏迷伴有脑膜刺激征 1.生气、着急、过劳、过于激动时诱发急性发病剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，可以伴有动眼神经麻痹，多见于蛛网膜下腔出血 2.以头痛、呕吐、高热起病，伴有脑膜刺激征阳性：多见于脑膜炎和脑炎,昏迷病人的鉴别诊断与急救,脑膜刺激征阴性和无神经系统局灶定位体征的昏迷 1.体温高热：以严重感染，中暑，甲状腺危象、脑室出血、中枢性高 热，阿托品中毒等多见。 2.脉搏细数、血压低：见于低血糖，心肌醒死，肺梗死，大出血，安眠 药中毒，及各种原因导致休克者，以及严重性疾病的晚期、危重时。 3.脉搏缓慢：以颅内压增高、心脏传导阻滞等多见。 4.呼吸气味异常：以糖尿病、尿毒症、肝昏迷、酒精中毒、有机磷中毒 等多见。糖尿病酸中毒有水果气味，尿毒症有尿臭气味，肝昏迷有腐 臭气味，酒精中毒有酒味，有机磷中毒有蒜味。 5.呼吸急促伴有紫绀：以肺性脑病多见；呼吸减慢者颅内压增高；呼吸 节率有异常者，多见于中枢神经系统疾病。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,脑膜刺激征阴性和无神经系统局灶定位体征的昏迷 6.腹痛伴有昏迷：以大出血、腹膜炎、胰腺病脑病多见。 7.伴有黄疸的昏迷：多见于肝性昏迷 8.尿液异常者：有尿毒症、糖尿病等。 9.短暂昏迷：以癫痫、晕厥、脑震荡等多见。 10.体温过低：以休克、黏液水肿、低血糖、镇静药物中毒及冻伤等多 见。 11.瞳孔异常：有机磷、吗啡中毒以及尿毒症、巴比妥类中毒可使瞳孔 缩小；严重缺氧、阿托品中毒、氰化物中毒、导眠能中毒、肉毒中 毒等可使瞳孔扩大光反应消失。一侧瞳孔扩大，光反应消失，另一 侧瞳孔缩小，多提示有脑疝的存在。 12.有明确中毒病因：多见于一氧化碳、有机磷、二氧化碳、二硫化碳、 酒精中毒、安眠药物、氯丙嗪、苯妥英钠、苦杏仁、毒蘑菇、毒蛇 咬伤、蜂蜇伤以及急性中暑、溺水、触电等。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,概述,1,状态鉴别,临床评估,3,病因鉴别,急救与护理,2,3,5,4,昏迷病人的鉴别诊断与急救,迅速清理呼吸道,保持气道通畅 保持呼吸道通畅及吸氧是抢救急诊昏迷患者的重要 措施。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,正确的做法: 迅速解开患者的领口,将患者置于侧卧或头偏向一侧,用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物,必要时可用喉镜去除咽喉部异物。 舌后坠严重的患者可去除枕头抬起患者颈部,使患者头部充分后仰,下颌前移,以保持气道通畅。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,应用口咽通气道,不仅能防舌后坠,同时又能有效的防止牙齿和口唇阻碍呼吸。必要时可实施气管插管,或气管切开,以利痰液的清除和呼吸机使用。 充分给氧,以纠正脑缺氧。 浅昏迷患者可用鼻导管给氧,深昏迷患者宜先将下颌向前托起,用鼻导管给氧或面罩给氧,如果效果仍不佳,可予口腔通气管后直接从管口给氧,或行气管插管呼吸机给氧。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,血氧饱和度监测。 监测血氧饱和度能正确地反应机体动脉血氧 合情况,可以判断是否痰阻塞呼吸道而引起组 织缺氧。 当血氧饱和度90%,应及时给患者吸痰,以减 少因痰液阻塞发生低氧血症,同时避免了盲目 过多操作。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,建立静脉通道,维护循环功能 在血糖情况末明时,应以小瓶生理盐水迅速建立静脉 通路,有条件的可以使用快速血糖仪来指导用药。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,对昏迷伴有血压高的患者(如高血压脑病,脑出血等) 使用降压药物时,要注意不可把血压降得过低,维持 在正常稍高的水平即可,收缩压维持在130-160mm Hg,超过180mmHg可加重颅内高压,过低影响脑灌 注不足。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的 要及时予以纠正; 对呼吸心跳骤停者要立即复苏。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,迅速控制外出血,保护脊髓 昏迷多见于脑外伤引起,应迅速控制出血,尽量减少 不必要的搬动,必须搬动时要将患者置于硬板床上, 保持头部在中间位置,严禁弯曲转动患者身体和转动 头部,以免造成脊髓的进一步损伤危及生命。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,处理脑水肿,保护脑功能 常用的脱水药有20%甘露醇125ml快速静脉点 滴,合并心脏和(或)肾功能不全的患者可选用 速尿,脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞 米松等皮质激素静脉滴注。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,严密监护,做好记录 血压每半小时测量1次,必要时随时测量。 呼吸监测时,要注意患者呼吸的频率、节律、 呼吸的气味,这样有助于疾病的诊断。 另外还应重视体温和脑功能的变化,这样有利 于观察昏迷患者的病情发展。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,如瞳孔缩小考虑有机磷中毒或桥脑出血; 瞳孔散大,对光反射消失应考虑阿托品中 毒或深昏迷的濒死状态; 两侧瞳孔不等大则有脑疝发生的可能。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,明确诊断,病因治疗,昏迷病人的鉴别诊断与急救,低血糖昏迷 主要是由于在使用降糖药后不进食或进食少、进食 不规律、未按时进食;擅自增减降糖药物;自行购药 服用，无血糖监测等所致, 患者出现意识模糊,全身乏力,大汗淋漓,面色苍白等 症状。快速检测血糖,能在第一时间明确诊断,患者 血糖浓度大多在1. 11. 2 mmol/L。 明确诊断后,立即遵医嘱给予50%的葡糖糖注射液 2040 ml静脉推注,并于葡萄糖静脉滴注维持等积极 治疗,就能有效的抢救患者的生命。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,急性中毒昏迷 应立即终止毒物吸收,切断毒源;迅速消除进入体内 的毒物,根据毒物侵入人体的途径不同,采取相应的 措施;及时、准确地使用解毒药或拮抗药等,对因治 疗效果更好。,昏迷病人的鉴别诊断与急救,对症治疗,加强护理 对于持续抽搐的昏迷患者,应立即控制抽搐； 对于昏迷伴高热的患者,在积极