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肿 瘤 Tumour 上海交通大学附属第六人民医院普外科 金志明,年全球肿瘤发病率将上升到每年万 近年来我国每年新增肿瘤患者160万170万人,常见病、多发病,我国十大恶性肿瘤（排序）： 胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌,肿瘤是指正常体细胞在各种始动与促进因素的作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。,第一节 肿瘤的概念和一般形态,定义,一、肿瘤的概念,异常增生,进行性（progressive）,与周围组织不协调 （regardless of surrounding tissue）,与机体的需要不符 （not related to needs of the body）,寄生性（parasitic）,遗传基因的调控和表达异常 （肿瘤是基因病）,原因,1、启动阶段（initiating stage）： 诱癌剂作用（initiator）,2、促进阶段（promoting stage）： 促癌剂作用（promotor）,两阶段理论,烷化剂（硫芥） 多环芳香烃（3，4苯并芘） 氨基偶氮类（奶油黄） 芳香胺（连苯胺） 亚硝胺（DEN） 真菌毒素（AFB1）,一、环境致癌因素,1、化学致癌物,2、物理因素 电离辐射： X线 紫外线等,3、生物因素 病毒（HBV、HPV、EBV等） 细菌（幽门螺杆菌等）,二、机体因素,1、遗传因素 体质因素（多发性肠息肉、乳腺癌等）,2、免疫因素 全身：免疫监控、杀伤机制缺陷 （CTL、K、NK细胞功能降低） 局部：肿瘤之免疫活性细胞抑制因子,3、内分泌因素 雌激素与乳腺癌等,4、年龄与性别因素 性染色体差异 有害物质积累 基因突变积累,、癌基因、抑癌基因概念,1、细胞、病毒癌基因（oncogene） 高度保守基因，正常低表达 突变（插入、点突变等）表达异常 如：ras、myc基因等,三、分子生物学基础,2、抑癌基因（tumor suppressor gene）,正常：抑制细胞增殖、促进细胞分化,突变或缺失：抑制细胞增殖作用消失 促进细胞增殖,如：p53、Rb基因等,、其他因素,凋亡相关基因表达水平的降低,凋亡抑制基因表达水平的上调,细胞端粒酶活性增高,肿瘤诊断,病史，症状体征 实验室检查 影象学检查 内镜 病理学检查,肿瘤治疗,手术 化疗 放疗 生物治疗 中医中药,二、肿瘤的一般形态和结构,、肿瘤的肉眼观形态,多中心起源,单中心起源,1、数目和大小,大小：生长速度，良、恶性,息肉状,polypous,2、形状,部位、组织来源、生长方式、良恶性,乳头状,papillary,菜花状,cauliflower,蕈伞状,fungous,结节状,nodular,囊状,分叶状,lobular,cystic,浸润包块状,infiltrating mass,弥漫增厚,diffuse thickening,溃疡状,ulcerous,3、颜色,脂肪瘤,黑色素瘤,lipoma,melanoma,4、质地,一般较来源组织硬：肿瘤细胞增生、 间质增生 其他影响：实质与间质的比例、钙化、 骨化、坏死。,、肿瘤的组织结构 几乎所有组织都可以发生肿瘤（多样性）,肿瘤的实质（parenchyma） 肿瘤细胞的总称，由肿瘤的起源决定，决定肿瘤的特点。,基本结构,起源于鳞状上皮,起源于腺上皮,肿瘤的间质（mesenchyma） 主要为血管、纤维组织 无特异性，营养、支持、限制作用,肿瘤组织结构、细胞形态与正常组织的差异性称异型性。,定义,第二节 肿瘤的异型性（atypia）,异型性反映了肿瘤细胞的分化程度,异型性 / 分化程度 / 恶性程度、预后的关系,分化程度（differentiation）：成熟度,一、肿瘤细胞的异型性,良性肿瘤不明显,恶性肿瘤： 1、瘤细胞多型性（pleomorphism）,大小不一、形态多样、瘤巨细胞、小细胞,细胞多形,2、核的多型性,大小、数量、形状、染色、核仁,核 / 浆比例,核分裂（增多、病理性、顿挫性）,核分裂与病理性核分裂,3、胞浆改变 核蛋白体增加，嗜碱,4、肿瘤超微结构的改变 无明显质的改变,二、肿瘤组织结构的异型性,细胞排列的层次、极性、结构,正常大肠腺体,腺瘤,腺癌,第三节 肿瘤的生长与扩散,一、肿瘤的生长速度,1、进入细胞周期的肿瘤细胞数,2、肿瘤细胞凋亡的发生率,3、肿瘤血管的生成状况,二、肿瘤的生长方式,1、膨胀性生长（expansive growth） 良性肿瘤或深部肿瘤的生长方式,良性：有包膜 恶性：无包膜或有假包膜,膨胀性生长,良性肿瘤有包膜,恶性肿瘤无包膜,2、外生性生长（exophytic growth） 发生于体表和或管腔脏器的肿瘤,3、浸润性生长（infiltrative growth） 主要为恶性肿瘤的生长方式 边缘不清，无包膜,血管瘤（良性）浸润性生长,部分良性肿瘤也呈浸润性生长,1、侵袭（invasion） 又称直接蔓延（direct spread） 肿瘤细胞无间断地向周围浸润生长,、肿瘤的扩散,组织间隙 血管 淋巴管 神经束,宫颈癌直接蔓延,肺尖部癌的直接蔓延,2、转移（matastasis） 恶性肿瘤的特征，指远隔部位出现 继发瘤的过程（不连续）,、淋巴道转移（lymphatic metastasis） 上皮源性恶性肿瘤常见的转移途径,瘤细胞进入淋巴管,随淋巴液引流方向向心性运行,各级淋巴结转移（判断肿瘤的分期）,最终入血至肺,淋巴道转移,原发部位肿瘤,逆行性（reversal） 跳跃性（skip）,淋巴道转移,原发肿瘤,、血道转移 （hematogenous metastasis）,间叶组织源性恶性肿瘤常见的转移途径,一般为静脉系统转移（肺、肝）,上皮源性恶性肿瘤晚期常见的转移途径,血道转移肿瘤病灶的肉眼特点：,分布均匀,同一批转移的肿瘤结节大小相同,接近脏器表面的肿瘤结节形成癌脐,血道转移,癌脐,、种植性转移 （implantation metastasis）,腹腔脏器多见,血性积液、脱落细胞,Krukenbergs 瘤,医源性种植,膈的种植性转移癌,、影响恶性肿瘤侵袭和转移的因素,1、恶性肿瘤呈浸润性生长的原因,* 增生区组织压力,* 细胞生长接触性抑制失调,* 细胞运动接触性抑制失调,* 细胞连接发育差、粘着力差,* 肿瘤性酶解基质作用 （蛋白酶、肽酶、透明质酸酶、胶原酶等）,动物实验：静脉注射瘤细胞,1%存活/ 24小时,0.1%建立肺转移灶,说明：并非所有瘤栓都能发生转移,2、与肿瘤转移有关的因素,* 能否在血管中形成瘤栓 同质性团块（瘤细胞） 异质性团块（瘤细胞、纤维素）,动物实验： 抗凝剂、纤溶酶应用后降低转移率,器官的特异性 肺癌：脑、肾上腺 甲状腺癌、肾癌、前列腺癌：骨 脾、横纹肌等处不易转移 （免疫器官、收缩活动）,* 能否获得间质（微环境）,* 局部与全身免疫状态,* 抑癌基因的作用,三、肿瘤的分级与分期,按分化程度：分级（grading） 、级（高、中、低分化） 良性：0级,按浸润深度、广度、转移情况：分期（staging ）,原发灶：T1-T4,血道转移：M0-M1,淋巴结转移：N0-N3,第四节 肿瘤对机体的影响,因素：肿瘤的性质、生长部位、并发症,一、良性肿瘤,局部阻塞、压迫（颅内、回盲部）,激素功能紊乱,二、恶性肿瘤,浸润破坏：溃疡、出血、穿孔、感染等,异位内分泌综合征：肺癌、胃癌、肝癌等,恶病质（cachexia）：晚期、消耗,副肿瘤综合征：非肿瘤直接作用引起的病变 （异位激素、异常免疫）,出血,浸润,破坏,Horners syndrome,第五节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,分化程度：异型性、病理性核分裂（甲状腺癌）,生长速度：快或慢,生长方式：是否为浸润性（血管瘤）,交界性肿瘤（borderline tumor）,转移：有或无（基底细胞癌）,复发：有或无（血管瘤）,对机体影响：大或小（颅内肿瘤）,卵巢乳头状浆液性囊腺瘤,第六节 肿瘤的命名与分类,一、肿瘤的命名原则 根据：起源、性质、部位、外型特征,良性：瘤（-oma）,恶性：癌（carcinoma 上皮组织起源） 肉瘤（sarcoma 间叶组织起源）,癌肉瘤（carcinosarcoma）,其他： 母细胞瘤（-blastoma） （淋巴、黑色素、精原细胞）瘤 （何杰金氏、白血）病,癌症（cancer）：泛指恶性肿瘤,二、肿瘤的分类 主要按起源、性质,组织来源 良性 恶性 鳞状上皮 乳头状瘤 鳞状细胞癌 基底细胞 基底细胞癌 腺上皮 腺瘤 腺癌 囊腺瘤 囊腺癌 乳头状腺瘤 乳头状腺癌 多形性腺瘤 恶性多形性腺瘤 移行上皮 乳头状瘤 移行上皮癌,1、起源于上皮组织,组织来源 良性 恶性 纤维结缔组织 纤维瘤 纤维肉瘤 脂肪组织 脂肪瘤 脂肪肉瘤 平滑肌 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 横纹肌 横纹肌瘤 横纹肌肉瘤 脉管组织 血（淋巴）管瘤 血（淋巴）管肉瘤 骨组织 骨瘤 骨肉瘤 软骨组织 软骨瘤 软骨肉瘤,2、起源于间叶组织,组织来源 良性 恶性 淋巴组织 （恶性）淋巴瘤 造血组织 白血病,3、起源于淋巴造血组织,组织来源 良性 恶性 神经鞘膜 神经纤维瘤 神经纤维肉瘤 神经鞘 神经鞘瘤 恶性神经鞘瘤 胶质细胞 胶质细胞瘤 恶性神经鞘瘤 脑膜 脑膜瘤 恶性脑膜瘤,4、起源于神经组织,组织来源 良性 恶性 黑色素细胞 色素痣 （恶性）黑色素瘤 胎盘滋养叶细胞 葡萄胎 绒毛膜癌 生殖细胞 精原细胞瘤 无性细胞瘤 胚胎性癌 多能干细胞 畸胎瘤 恶性畸胎瘤,5、起源于其他组织,第七节 常见肿瘤举例,、良性上皮组织肿瘤,一、上皮性肿瘤,起源：鳞状上皮、移性上皮,肉眼结构：乳头状突起,1、乳头状瘤（papilloma）,镜下特征： 外层为增生的肿瘤性上皮组织 内层为肿瘤间质,皮肤乳头状瘤,papilloma,皮肤乳头状瘤（镜下） papilloma,移行上皮乳头状瘤,2、腺瘤（adenoma） 起源于腺体、导管、分泌上皮,囊腺瘤（cystadenoma） 腺体分泌物淤积形成囊状,纤维腺瘤(fibroadenoma)（腺纤维瘤） 起源于上皮和间叶组织,多型性腺瘤（pleomorphic adenoma） 腺体、粘液、软骨（混合瘤）,息肉状腺瘤（polypous adenoma ） 大肠，常多发、家族史,结肠腺瘤,正常结肠腺体,囊腺瘤,黏液性musinous,浆液性 serous,cystadenoma,乳腺纤维腺瘤,fibroadenoma,息肉状腺瘤,Polypous adenoma,多发性息肉状腺瘤,、恶性上皮组织肿瘤,癌（carcinoma），最常见,肉眼观与生长方式：外生、浸润,镜下特点（癌巢）,转移方式：淋巴道,1、 鳞状细胞癌 （squamous cell carcinoma）,发生部位（鳞状上皮部位、化生）,细胞形态特征似鳞状上皮,角化珠（keratin pearl）,细胞间桥,鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma,细胞间桥,角化珠,分化程度较高的鳞癌,2、基底细胞癌（basal cell carcinoma）,起源：皮肤基底细胞,特点：老年患者脸部多见 经久不愈的溃疡 生长缓慢、转移率低、迟,3、移行上皮癌（transitional cell carcinoma）,4、腺癌（adenocarcinoma） 分化好：有腺管形成,分化差：实体癌（solid carcinoma ） 或单纯癌（carcinoma simplex）,硬癌（scirrhous carcinoma ）,髓样癌（medullary carcinoma）,腺癌 adenocarcinoma,结肠腺癌,不同分化程 度的腺癌,乳腺硬癌 间质实质,scirrhosis carcinoma,乳腺髓样癌 实质间质,medullary carcinoma,胶样癌,印戒细胞癌,signet-ring cell carcinoma,（三）、癌前疾病，癌前病变和原位癌,Precancerous diseases Precancerous lesion Carcinoma in situ,1、癌前疾病（precancerous diseases）,与癌的发生关系密切的良性疾病,粘膜白斑：鳞状上皮过度增生过度角化 宫颈糜烂：鳞状上皮-柱状上皮-鳞状上皮 萎缩性胃炎：腺体萎缩、化生 肠多发性息肉：家族史 纤维囊性乳腺病：导管、腺泡上皮增生,2、癌前病变（precancerous lesion） 具有癌变潜在性的良性病变,不典型性增生 （dysplasia，atypical hyperplasia） 增生的上皮细胞出现一定的异型性,不典型增生 dysplasia,增生活跃、伴一定程度的异型性,轻度不典型增生,重度不典型增生,增生,不典型增生,癌变,细胞增生与癌变的关系,3、原位癌（carcinoma in situ） 定义：上皮全层癌变，未突破基底膜,皮肤表皮、黏膜、腺体上皮,早期癌，可消退，治疗后预后好,原 位 癌 carcinoma in situ,原 位 癌 carcinoma in situ,CIN-：轻度不典型增生 CIN-：中度不典型增生 CIN-：重度不典型增生、原位癌,* 上皮内肿瘤（CIN）的概念,、良性间叶组织肿瘤 分化好，异型性小,1、纤维瘤（fibroma） 编织状，境界清楚有包膜，常见于皮下,二、间叶组织肿瘤,纤维瘤 fibroma,2、脂肪瘤 （lipoma）,皮下，黄色、分叶、有包膜,3、血管瘤（hemangioma）,毛细血管瘤：肿瘤性毛细血管构成 海绵状血管瘤：肿瘤性血窦构成 混合型血管瘤：上两者类型混合构成,4、平滑肌瘤（leiomyoma）,可单发，也可多发，多见于子宫,、恶性间叶组织肿瘤,肉眼特点：湿润、鱼肉状,镜下特点：实质与间质交错（血管浸润）,转移特点：主要经血道转移,1、纤维肉瘤（fibrosarcoma）,瘤细胞多 间质少 病理性核分裂