肾癌内科治疗ppt课件.ppt

1,肾癌内科治疗新进展,美国不同性别癌症发病率 前10位（2010年统计）,Cancer Statistics,2010,美国不同性别癌症死亡率 前10位（2010年统计）,Cancer Statistics,2010,4,肾细胞癌（RCC）在美国2011年的发病及死亡数,新诊断有60,920 例病例，约13,120 例死亡。 肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤的2-3，诊断时中位年龄为65 岁。 肾脏肿瘤约90%为RCC，其中85为透明细胞癌。其它少见类型包括乳头、嫌色细胞和集合管癌。集合管癌占肾癌不到1。髓样癌是集合管癌的特殊亚型，最早是在镰状细胞阳性患者中发现。,中国肾癌发病率估计为4/10万左右 男女发病率比例约为2:1 中国目前肾癌全国的发病率为6.0/10万左右，每年新发病肾癌病人7.8万左右，其中25%为晚期病例(1.95万人)，每年因肾癌死亡2万人左右。,肾癌发病的危险因素,肥胖 吸烟 肾癌有一些为遗传类型，最常见为von Hippel-Lindau 病（VHL），是由VHL 基因突变引起的透 明细胞癌。,17 个不同地域在1999-2005 年间的统计资料显示肾与骨盆肿瘤：5年总体生存率为69.4%。 5 年生存率最重要的预后因子为：肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。 肾细胞癌依次转移至肺、骨、脑、肝和肾上腺。,Wang L, et al. 2005,五年生存率：,Wang L, et al. 2005,影响生存的预测指标,预后差的患者指3 个不良预测指标 LDH1.5 倍正常值高限 HGB10mg/dl(2.5mmol/L) 初始诊断至接受全身治疗的时间间隔 1 年 KPS 评分70 转移器官数目2 个,肾癌治疗指南2012年第1版与2011年版的变化,1.术后随访将4-6个月进行胸腹CT检查改为2-6个月进行胸腹影像学检查； 2.分期检查以及随访应进行包括乳酸脱氢酶在内的生化全项检查； 3.原注解“可以开放性手术或机器人/腹腔镜手术”移至手术治疗原则页面； 4.注解中关于最佳支持治疗修改为“最佳支持治疗包括姑息性放疗、转移灶切除术、而对于骨转移，可以应用双磷酸盐类药物或RANK配体抑制剂”； 5.手术治疗原则方面：增加了“可以应用开放性手术或机器人/腹腔镜手术进行肾癌根治术或部分切除术”，删除了“保留肾单位手术必须由经验丰富的专家操作”,2012年NCCN指南推荐,期手术治疗,期见下页,2012年NCCN指南推荐,期患者也可以从手术治疗中获益,2012年NCCN指南推荐用药,复发或期或不能手术切除的患者,透明细胞为主型：一线治疗 临床试验 或舒尼替尼（1 类证据） 或替西罗莫司（CCI-779）（预后差患者为1类证据，其他患者为2B 类证据） 或贝伐单抗+干扰素（1 类证据） 或帕唑帕尼（1 类证据） 或高剂量IL-2（选择性患者f） 或索拉芬尼（选择性患者）+ 最佳支持治疗g 最佳支持治疗包括姑息放疗，转移灶切除，骨转移应用双磷酸盐或RANK 配体抑制剂等,复发或期或不能手术切除的患者,透明细胞为主型：进展后续治疗 临床试验（首选） 或依维莫司（TKIh后1 类证据） 或索拉芬尼（细胞因子后1 类证据 或舒尼替尼（细胞因子后1 类证据） 或Pazopanib（帕唑帕尼）（细胞因子后1 类证据 或CCI-779（细胞因子后2A 类证据） 或贝伐单抗（细胞因子后2A 类证据，TKI 后2B ） 或干扰素或IL-2（2B 类证据）同时予最佳支持治疗 INF-2a 5106 IUm-2.d-15 d 皮下； IL-2 9106 IUm-2.d-14 d 连续静脉给药；,2012年NCCN指南推荐用药,复发或期或不能手术切除的患者,非透明细胞型：全身治疗 临床试验（首选） 或替西罗莫司CCI-779（预后不良患者1 类，高危患者2A ） 或索拉芬尼 或舒尼替尼 或帕唑帕尼（3 类证据） 或厄罗替尼（3 类证据） 或化疗(仅限肉瘤样癌)（3 类证据）： 吉西他滨+多柔比星+最佳支持治疗,转移性肾癌- 分子靶向药物治疗,肾细胞癌对放化疗高度抵抗，免疫治疗是转移性肾细胞癌（MRCC）的标准治疗方法，但疗效十分有限。分子靶向药物的问世，使这一状况得到了较大改观。近年来随着研究的深入和新的分子靶向药物不断问世，肿瘤的治疗进入了分子靶向时代 。,索拉非尼治疗晚期肾癌中国概况,2006年9月索拉非尼在中国上市 2007年4月联合中华慈善总会建立PAP,单兵种作战能力如何？,索拉非尼标准方案疗效,联合作战效力能否可增加作战效力？,索拉非尼联合干扰素-方案,索拉非尼联合化疗方案,索拉非尼+吉西他滨+5-Fu 治疗晚期肾细胞癌19例 无CR病例 PR 7例(36.84%) SD 8例(42.11%) PD 4例(21.05%) ORR 36.84%，DCR 78.95%,化疗用于非透明细胞癌的治疗,吉西他滨联合多柔比星用于肾肉瘤样癌治疗具有一定疗效， NCCN 肾癌委员会将吉西他滨联合多柔比星化疗作为3 类证据推荐用于转移性非透明细胞癌的一线治疗。,索拉非尼各治疗方案的疗效总结,甲苯磺酸索拉非尼（多吉美Nexavar） 索拉非尼是口服多激酶抑制剂,具有靶向抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成的作用。 索拉非尼采取“多靶点”方式攻击肿瘤细胞,它一方面可以通过上游抑制受体酪氨酸激酶KIT和FLT-3,以及下游抑制RAF/MEK/ERK途径中丝氨酸-苏氨酸激酶,减少肿瘤细胞增生;另一方面,通过上游抑制受体酪氨酸激酶VEGFR和PDGFR,以及下游抑制RAF/MEK/ERK途径中丝氨酸-苏氨酸激酶,减少肿瘤血管生成。,推荐服用索拉非尼的剂量：每次0.4g（20.2g）、每日两次，空腹或伴低脂、中脂饮食服用。 常见不良反应：手足皮肤反应、高血压、腹泻、皮疹、脱发、瘙痒、恶心和食欲不振等。,分子靶向药物,苹果酸舒尼替尼胶囊（索坦 SUTENT）： 是新型的小分子多靶点口服治疗药物，具有双重抗肿瘤作用，既有很强的抗血管生成作用，又能抑制肿瘤细胞增殖。 索坦在晚期肾细胞癌治疗领域具有核心地位，是唯一突破晚期肾癌2年生存期的治疗药物。,药理作用：索坦能抑制多个受体酪氨酸激酶（RTK），其中某些受体酪氨酸激酶参与肿瘤生长、病理性血管形成和肿瘤转移的过程。索坦对血小板源生长因子受体(PDGFR和PDGFR)、血管内皮细胞生长因子(VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3)、干细胞因子受体(KIT)、Fms样酪氨酸激酶3(FLT3)、1型集落刺激因子受体(CSF-1R)和胶质细胞衍生的神经营养因子受体(RET)等活性均具有抑制作用，其主要代谢产物与舒尼替尼活性相似。,用法用量：晚期肾细胞癌的推荐剂量是50mg，每日一次，口服；服4周，停2周（4/2给药方案）。 疗效：整体来说对90%左右的肾癌病人有效，有效的病人中少数病人可以使病灶消失，部分病人可使病灶变小或肿瘤在用药过程中保持稳定。 不良反应：最常见：疲乏、食欲减退、恶心、腹泻，部分病人还可以有白细胞和血小板减少、手足综合症等，大部分不良反应不重，且可以治疗。,帕唑帕尼（Pazopanib）：口服多靶点抗血管生成抑制剂，主要靶点为VEGFR-1,-2,-3 与PDGFR-,-以及c-KIT。 于2009 年10 月19 日被FDA 批准用于转移性肾癌的治疗。 NCCN 肾癌委员会将帕唑帕尼被作为1 类证据推荐用于复发或无法手术的IV 期肾癌（透明细胞为主型）的一线治疗。,替西罗莫司（CCI-779，mTOR 激酶抑制剂） 2007 年5 月30 日被FDA批准为治疗晚期肾癌 mTOR 通过下调或上调多种蛋白（包括HIF-1） 调节营养吸收，细胞生长和血管生成。 CCI-779 被作为1 类证据推荐为预后不佳的转移性肾癌（透明细胞为主和非透明细胞为主型）患者的一线治疗。,其他靶向药物,贝伐单抗联合IFN仍是目前mRCC的一线治疗方案。 依维莫司 ：是一种口服mTOR抑制剂，已被美国国立综合癌症网路（NCCN）肾癌临床实践指南推荐作为血管内皮细胞生长因子（VEGF）/ TKI失败后的二线治疗药物，舒尼替尼、索拉非尼和贝伐单抗治疗无效的患者都可以