课件：结肠息肉管理.ppt

,结直肠息肉规范化筛查与管理,重视CRC的早诊早治, CRC全球常见恶性肿瘤之一,发病率西方国家 第2-3位，我国第3-5位，上海地区跃居第2位, 我国CRC发病率明显呈上升趋势，死亡率居高不下 近20年CRC发病率上升0.66%，结直肠腺瘤增加1.88倍 每年新发病例17万，上升4.2%, CRC早诊早治是关键 ，与预后密切相关 早期发现5年生存率90%，晚期生存率不足10%、 欧美国家早期CRC发现率40%，我国仅17%,CRC筛查策略-重点筛查结肠腺瘤, 绝大部分CRC由结直,肠腺瘤发展而来, 早期发现发现结直肠,腺瘤，进行有效干预, 有效降低CRC的发病,率和死亡率,CRC可有效筛查, CRC筛查定义, 在有症状之前在人群中体检,以期发现早期CRC和/或癌前病变的过程 筛查主要是发现并去除癌前病变，进而阻断可能的CRC, 美国疾控预防中心（CDC）权威发布 仅 4 种癌症可有效筛查, 结肠癌，乳腺癌，宫颈癌，肺癌, 结肠癌是最可防可治-具备有效的筛查手段 推荐USPSTF（ U.S. Preventive Services Task Force）CRC筛查指南,一结直肠癌的有效筛查,screening,CRC筛查模式,计划性筛查 (Programmatic screening),机会性筛查/个体筛查 (opportunistic screening ), 医疗卫生机构和患者间当面沟通, 大规模人群基础上的有计, 医生根据受检者的危险分层决定,划有组织的筛查,是否进行, 患者主动要求医生检查, 可以判断筛查人群的发病, 优势,率，死亡率,简便、经济、可操作性强 无需额外经费和工作人员 缺点,目标人群 5074岁, 费时、费力，依从性差经,无法判断筛查工作能否 影响人群发病率和死亡率,济负担难以承受,USMSTF/我国指南推荐机会性筛查,实施方案 多种备选方案 序贯筛查方案,具体方法,提供两种以上方案对获益、风险及费用分析，供选择 先提供一个首选方案，如患者拒绝再提供其他方案 推测具有进展性癌前病变高风险患者，行结肠镜检查 相关低风险患者进行其他检查,风险分层方案,2017 USMSTF指南认为3种方案的任意一种都为合理,CRC 筛查的危险分层, 高风险人群, 遗传性/家族息肉综合征 林奇综合征，FAP，息肉病综合征，增生性息肉综合征，PJ综合征 风险增加人群, 个人有腺瘤、锯齿状息肉/IBD/结直肠癌史 直系亲属患结直肠癌或进展期腺瘤性息肉病史 卵巢癌、子宫内膜癌病史，乳腺癌，前列腺癌史 2型糖尿病，肥胖,平均风险人群, 50岁 没有腺瘤，无锯齿状息肉 无CRC / IBD病史，无CRC家族史,2017年NCCN 美国综合癌症国家网络,林奇（Lynch syndrome ）综合征, Lynch ss是常染色体显性遗传性,临床特点,结直肠癌综合征, 平均发病年龄较年轻（4050岁） 肿瘤发生在脾曲近端、盲肠 异位/异时/多发CRC发生率较高 常伴有结直肠癌以外恶性肿瘤 子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌等, 错配修复基因(MMR)突变导致易患 CRC和其他恶性肿瘤, 一生CRC可能性为6080, Lynch-CRC, 占总体CRC的2一5% 具有明显家族聚集性,Lynch-CRC预后, 结直肠中的腺瘤发展至腺癌，仅需 23年左右, 明显较好于散发性CRC,Lynch syndrome 诊断标准, 一个家族中至少有3例以上患HNPCC相关癌 结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、胃癌、输尿管和肾盂癌、前列腺癌 其中1例是另外2例的直系亲属, 至少连续2代受累, 至少有1人诊断时50岁 除外家族性腺瘤, 肿瘤经病理证实, NCCN、AJCC等癌症权威机构建议所有的大肠癌患者入院后均应做, Lynch syndrome检测，阳性患者的直系亲属做相应的错配修复（MMR）,基因检测，对于有这种基因缺陷的亲属及时给予健康干预，做到早预防,CRC最主要的组织学癌前病变,锯齿状息肉,筛查起止年龄和筛查频率, 增加风险人群, 平均风险人群, 初始筛查-40岁 每 5 年筛查一次 高风险人群 , 初次筛查-50岁, 50岁70岁必须筛查 7685需个体化筛查 85岁以上不宜筛查 每 10 年筛查一次,初始筛查40岁,/更早FAP 20岁, 1-2年做一次肠镜筛查,2017年美国综合癌症国家网络NCCN,国内外权威指南公认有效传统CRC筛查方法,2016年USMUFT更新CRC筛查指南,推荐7种CRC筛查方法,USPSTF更新意义,1. 大便潜血试验 （gFOBT/FIT）, 关注的重点从 筛查特异性 转,移到 重要性 及 普及性,2. 乙状结肠镜 3. 乙状镜FIT 4. 全结肠镜, 因为CRC筛查肯定获益, 各种原因导致在美国CRC的,筛查没有得到普及,5. CT结肠成像 6. FIT-DNA, 患者拒绝结肠镜则允许“退,而求其次”,7. 血甲基化Septin-9 DNA,CRC筛查方法与临床评价,Inadomi JM. N Engl J Med. 2017 Jan 12;376(2):149-156.,死亡率 下降,癌前病变 检出率,方法,筛查频率 每年,成本效益 有效，价廉 高,方便程度 方便,FOBT/FIT,32% 27% 38%,不准确 可,肠道准备 简单,乙状结肠镜,每5年,乙状镜FIT,每10、每年 每10年,高,痛苦小,可,肠道准备 痛苦/镇静,68% ？,结肠镜,高,可,FIT-DNA,每1/2年,低、贵 有效、贵,方便,不准确 欠准确,肠道准备,？,CT结肠成像,每5年,血甲基化 Septin9-DNA,？,？,？,方便,不准确,FOBT 大便潜血试验； FIT： 大便隐血免疫化学法测定；FIT-DNA：免疫化学联合DNA,粪便检测筛查（Fecal Screening Test）,粪便隐血试验,1. FOBT（愈创树脂化学法）,受饮食限制，易产生假阳性,食物（萝卜、花椰菜、肉类）、 抗凝药 2. FIT（粪便免疫化学法） 首选推荐, 对食物限制较少，不易假阳性 灵敏度为7388% ， 特异性为9195%, 在家里操作，方便科学 病人在家中连续排便收集 定性, 自动化仪器定量测定-方便,亚太CRC共识-筛查方案, 粪便潜血试验对于筛查结直,肠癌很有价值, 推荐FIT法替代化学法FOBT, 平均风险的人群更适合FIT定,量法测粪便潜血, 筛查二步法,1.,FIT筛查出阳性人群/CRC风险,分层评分系统筛出高危患者,2.,FIT阳性者/和高危患者早期行,结肠镜检查,内镜筛查（Endoscopic Screening）,乙状结肠镜, 几项随机试验表明，可屈性 乙状结肠镜可使结直肠癌患 者的死亡率降低26-31%, 这些优势仅限于远端的结肠 肿瘤（如降结肠、乙状结肠 及直肠肿瘤等）,内镜筛查（Endoscopic Screening）,结肠镜筛查-,基石作用, 准确、完整的筛查手段，, 可检查全部大肠、去除发现,息肉, 其它检查阳性后需肠镜确认, 结肠镜还是评估其它检查手,段有效性的金标准,CRC筛查方案中的质量控制措施, “高质量的结肠镜实施筛查成功的关键”,高质量结肠镜的标准,达标要求,质量指标 肠道准备,肠道准备良好的比例85%,退镜时间 盲肠插镜率,至少保证6min 高于95%,腺瘤检出率 ADR,至少2030%,Am J Gastroenterol .2014Sep 16 USMETF,腺瘤检出率（adenoma detection rate，ADR）, ARD-平均风险人群中初次筛查的腺瘤检出率,基本标准ADR20%（男25%，女15%）, ADR是结肠镜质量控制最关键的指标, 内镜医生在CRC筛查中最为重视的指标 ARD每提高1%，随后10年内患CRC风险下降3%,提高腺瘤检出率的措施,控制退镜时间,6minADR明显高于6min（28.3% VS11.8%）, ,中位退镜时间9min，腺瘤，锯齿状腺瘤的检出率最高, 优化肠道准备充分性, 分次口服清肠液，APP, 运用各种肠道准备评分量表, 重视发现右半结肠的锯齿状息肉, 升结肠的粘膜皱襞深,右半结肠癌的漏诊率高 翻转内镜操作VS正向视野漏诊率9.8%, 发现粘膜皱襞平坦型病变, 运用各种内镜新技术,全面细致观察粘膜，提高病灶识别的能力,Am J Gastroenterol .2014Sep 16 USMETF,二结肠息肉切除术后的监测,surveillance,结直肠息肉切除术后有复发/CRC风险, 大肠腺瘤生物学行为决定其有多发、复发, 经内镜或手术摘除的大肠腺瘤样息肉仍存在高复发及 癌变的风险, 定期结肠镜监测是预防CRC复发和癌变的主要措施, 部分监测期间极有可能发展为进展期结直肠癌, 初次肠镜的漏诊？,息肉切除术后结肠镜的监测, 2006年版USMSTF指南关键性原则, 对患者初次肠镜（baseline colonoscopy）的息肉数目、大,小和病理性质进行风险分层以决定监测的间隔时间, 息肉的危险分层, 低风险腺瘤（LRA）1 2个直径10mm的管状腺瘤 高风险腺瘤（HRA）,组织病理学检查结果为绒毛状腺瘤，高级别瘤变（HGD） 直径10mm，3个以上腺瘤,根据结肠息肉风险分层肠镜监测间隔时间,2006年美国CRC多学科工作组（USMSTF ）推荐,2012 USMSTF指南-结肠息肉监测更新, 强调基线状态结肠镜检查结果, 基线状态结肠镜检查发现LRA的患者, 在第一次监测期间即第5年经结肠镜检查并未发现新发腺瘤 随后将进入平均风险人群筛查-第10年再进行检查, 若基线状态的结肠镜检查前肠道准备情况不好 1年后重复进行结肠镜检查间, 对锯齿样息肉的监测间期做了具体规定 在结肠镜随访监控期间并不推荐常规进行粪隐血检测,2012年美国CRC多学科工作组（USMSTF ）推荐,何时对结肠息肉停止监测, USMSTF并没有设置绝对的年龄界限, 建议应进行个体化监测即应在评