课件：软组织恶性肿瘤的综合治疗.ppt

软组织肉瘤的诊治进展,上海交通大学医学院 附属瑞金医院骨科 郝平,流行病学,软组织肉瘤（STS）源于中胚层，组织学表现各异 年发病率2.4-5/10万，占成人恶性肿瘤1%，儿童15%，好发年龄30-50岁 发病部位四肢60%，躯干19% 组织亚型有100余种，最常见的为多形性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、恶性神经鞘瘤,流行病学,呈现局部侵袭性、浸润性或破坏性生长、可复发和远处转移（多肺转移） 临床治疗以手术治疗为主，结合放疗、化疗、靶向治疗等综合手段 I、II、III、IV期的五年生存率分别为90%、70%、50%、10%，总体五年生存率在50-60% 影响预后因素为年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、组织学分级、是否存在转移和转移部位,诊断：方法,病史、体检、影像学检查（B超、CT、MRI、PET-CT） 病理检查（金标准）包括穿刺活检、切开活检 传统组织学检查是病理学诊断的基础 免疫组化在STS诊断和鉴别诊断起非常重要的作用，而且对于指导靶向治疗或预测肿瘤生物学行为等应用前景广阔，但仍为辅助手段，不能替代传统组织学检查,诊断：免疫组化,诊断：免疫组化,诊断：分类,诊断：分类,诊断：分期,治疗：手术,保留足够切缘的外科手术切除始终是局限期STS的标准治疗模式 保肢适应证：保肢手术可以获得一个满意的外科边界、重要血管神经未累及、软组织覆盖良好、预计保留肢体功能好于义肢、远处转移不是保肢禁忌 截肢适应证：患者要求截肢、重要血管神经受累、缺乏保肢后骨或软组织重建条件、预计义肢功能好于保肢、区域或远处转移不是截肢禁忌,治疗：手术,国际抗癌联盟（UICC）提出手术边界：R0切除，显微镜下无肿瘤残留；R1切除，显微镜下肿瘤残留；R2切除，肉眼肿瘤残留 美国骨肌肿瘤协会提出手术边界：根治性切除、广泛切除、边缘切除、囊内切除 非计划切除：发生率18-59%，多数需要扩大切除，需要根据是否已达安全的外科边界、是否已大范围污染周围的血管神经组织、根据病理诊断确认是否放化疗有效、两次手术的时间间隔判断是否需要扩大手术及手术时机,治疗：化疗,化疗敏感的肿瘤：骨外骨肉瘤、横纹肌肉瘤、多形性未分化肉瘤、滑膜肉瘤、去分化脂肪肉瘤 术前化疗适应证：化疗敏感、肿瘤大于5厘米、肿瘤与重要血管神经关系密切、局部复发或远处转移 术后化疗适应证：化疗敏感、年轻患者、肿瘤巨大、位于四肢、分化程度差、局部复发再次手术切除后,治疗：化疗,常用药物：异环磷酰胺、多柔比星、氮烯咪胺、依托泊甙、顺铂、卡铂、多西他赛、吉西他滨 常用方案：AI、MAID、IDE、GT等 要求足够的剂量强度和时间密度,治疗：放疗,放疗的适应证：位于四肢、直径大于10厘米、病理为高度恶性、I期的低度恶性STS切缘小于1厘米、II-IV期的高度恶性STS 术后放疗为辅助放疗，能有效地防止软组织肉瘤局部复发，无论肿瘤的分期、浸润深度、恶性程度和手术切缘状态，5年局部控制率可达90%，对于高度恶性、肿瘤大、部位深、切缘阳性的效果更好，但不能提高总生存率 术前放疗为新辅助放疗，可以使较大的瘤体缩小、提高保留肢体功能完整切除肿瘤的可能，还可以降低肿瘤细胞活性、消灭亚转移灶、降低局部种植、转移、复发的机会、提高局部控制率,治疗：放疗,术前放疗的优势在于晚期放射并发症减少（骨折、纤维化、水肿、关节僵硬），提高生活治疗，劣势在于增加切口并发症 术后放疗的优势在于病理明确便于组织分型、准确估计照射靶区的范围，劣势在于晚期并发症因靶区范围大而增加，骨折概率增加 3D适形放疗、调强放疗可以产生高度适合靶区的剂量分布，且可以分散骨与软组织的剂量，起保护作用,治疗：靶向,抗肿瘤靶向药物可分为单抗和小分子抑制剂两类，靶点蛋白可以使细胞分化群表面标志物、生长因子相关蛋白、血管内皮生长因子、表皮生长因子受体-2等 通过结合和中和配基、占据受体结合位置、阻滞肿瘤细胞内受体信号传导或干扰下游胞内分子等,治疗：靶向,伊马替尼：酪氨酸激酶抑制剂，特异性抑制Bcr-Abl、KIT、FMS，最早用于STS的靶向治疗，用于隆突样皮肤纤维肉瘤 贝伐单抗：可以特异性结合VEGF，阻碍其与内皮细胞表面受体结合，抑制生物学活性，减少血管生成，抑制肿瘤生长，还可以影响肿瘤血管、促进化疗药物到达肿瘤细胞 索拉菲尼：可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导直接抑制肿瘤生长，通过抑制VEGFR和PDGFR阻断血管生成而间接抑制肿瘤生长,治疗：靶向,帕唑替尼：特异性