课件：抗恶性肿瘤药物的临床应用ppt.ppt

基础药理重点实验室 药理学教研室 The Key Laboratory of Basic Pharmacology Department of Pharmacology Zunyi Medical Colloge Deng Jiang （Associate Prof.）,抗恶性肿瘤药的临床应用,什么是癌症？,癌症是一组复杂的疾病，可累及全身各种不同的细胞和组织。 癌细胞的生物学特点: 细胞不受控制的繁殖和生长。 癌细胞能扩散并侵袭身体其它部位，即转移。,中国肿瘤发病率和死亡率总体情况,总体肿瘤发病率和死亡率较高： 肿瘤发病率：每10万人中有286人患癌；一生中有22%的概率患癌症。肿瘤死亡率：每10万人有181人患癌死亡；一生中有13%的概率患癌死亡； 每分钟就有6人被确诊为癌症，平均每5位癌症患者有3人死亡。,老龄化。 环境污染。 生活节奏、饮食结构的变化。 诊断水平提高。,肿瘤发病率升高的原因：,信号传导失常,自分泌生长因子增加,基质金属酶分泌增加,癌基因激活 抑癌基因失活,血管生成因 子分泌增加,生长因子/ 生长 因子受体增加,肿瘤形成的分子生物学基础,肿瘤细胞生物学,细胞复制过程,正常细胞,Dividing,恶性转化,2个细胞,双倍化,4个细胞,16个细胞,10x106个细胞 (20次的倍化) 肿瘤尚不可测量,10x109个细胞 (30次的倍化) 肿瘤包块出现,10x1012个细胞 (40次的倍化) 肿瘤重达2 lb,41-48次的倍化 -死亡,双倍化,8个细胞,双倍化,双倍化,肿瘤细胞生物学,致癌因子,细胞突变,血管形成,迁移及浸润,毛细血管/静脉/淋巴管形成,粘附,微血管床捕获,栓塞与循环,向血管外组织间隙浸润,对微环境的反应,肿瘤细胞增生 血管形成,转移,转移至其他 组织和器官,转移,多种细胞的移行 （淋巴细胞， 血小板）,恶性肿瘤病因的研究,随着基础研究的全面展开，一直在不断的深化,（1）细胞病：（长期以来的认识）,细胞生长失控,高度增殖,低度分化,不死化,浸润、转移,破坏正常组织,功能障碍,营养耗竭,器官衰竭恶液质,死亡,先天遗传：不全排除，有遗传性的个体易感性,细胞行为异常的原因？,失控增殖、低分化,后天获得：,外界环境诸因素(理化、生物等),体细胞基因突变,细胞增殖周期紊乱,（2）细胞周期病,细胞周期,细胞周期的概念,细胞周期 中的细胞,细胞周期分期,一个细胞周期分：G1、S、G2、M四个期。,DNA synthesis,Synthesis of components for Mitosis,Mitosis,Synthesis of components for DNA synthesis,Cells in this phase are not dividing but can re-enter the cell cycle,The cell cycle,分裂增殖的细胞,增殖细胞群 生 长 比 率,处于G0期的细胞,无分裂增殖能力的细胞,大部分药物作用对象,复发根源,无害,按指数进行分裂增殖的细胞群。,growth fraction：GF，处于按指数进行分裂增殖的细胞，占肿瘤全部细胞群中的比率。GF值越大，对药物的反应越敏感。一般早期肿瘤GF值大。,非增殖细胞群,肿瘤的诊断,五级诊断 1.临床诊断（病史，症状和体检） 2.特异性理化检查（如生化，肿标，影像学等） 3.手术诊断（包括腔镜） 4.细胞学诊断（脱落细胞学，穿刺活检等） 5.病理诊断,肿瘤的诊断手段肿瘤标志物(1),甲胎蛋白：肝癌或生殖腺胚胎癌、妊娠、肝病活动期、消化道癌症。各种诊断中专一性仅次于病理检查的诊断方法 癌胚抗原：吸烟、妊娠、 大肠癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌和一些其他肿瘤。不少良性疾病也有15-53%的病人增高。只有辅助价值。 CA15-3：主要是乳腺癌的标志。卵巢癌、肺腺癌等以及良性乳腺疾病，也可超过正常。 CA125：卵巢癌的主要标记， 妇科良性疾病（盆腔炎性病变和子宫内膜异位症）、慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化及消化道恶性肿瘤，也可出现CA125浓度增高。 CA19-9：胃肠道恶性肿瘤增高，胰腺癌尤为明显，特异性更高，但慢性胰腺炎、胆石症、肝硬化、病毒性肝炎者，也可见增高,肿瘤的诊断手段肿瘤标志物（2）,胃癌抗原（ CA724 ）主要见于胃肠道，卵巢肿瘤，对胃癌、卵巢粘液性囊 腺癌和非小细胞肺癌敏感度较高，对胆道系统肿瘤、结直肠癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。也是一个非特异性肿瘤标志物。 细胞角蛋白19的可溶片段 （CYFRA21-1）：是一种新的检测肺癌的肿瘤标记物，尤其对非小细胞肺癌的诊断具有重要价值，特异性达87。对鳞癌的敏感性高达76.5。 前列腺特异抗原：诊断前列腺癌特异性高、敏感性强的肿瘤标志物。 神经元特异性烯醇酶（NSE）：小细胞肺癌和神经母细胞瘤增高。 人绒毛促性腺激素（HCG）妊娠、睾丸肿瘤和恶性滋养细胞肿瘤。大部分非精原细胞性睾丸肿瘤及10%的精原细胞瘤患者可呈现HCG阳性。,肿瘤的诊断手段检查项目,1、超声（淋巴结为主） 2、CT（增强CT），一般需达到5mm薄层 3、核磁共振 4、骨扫描 5、PET-CT,PET-CT能早期诊断肿瘤等疾病。由于肿瘤细胞代谢活跃，摄取显像剂能力为正常细胞的2-10倍，形成图像上明显的“光点”，因此在肿瘤早期尚未产生解剖结构变化前，即能发现隐匿的微小病灶(大于5mm)。,疗效,安全性,肿瘤病人的治疗策略,局部治疗的主要途径,肿瘤治疗的常用手段,螺旋断层放射治疗系统(TOMO),是将一台6兆伏（MV）的医用直线加速器的主要部件安装在64排螺旋CT的滑环机架上，集IMRT（调强放射治疗）和IGRT（图像引导放射治疗）于一体，以螺旋CT旋转扫描方式，结合高科技计算机断层影像导航调校，通过360度旋转， 51个弧度照射，从而实现40 cm160 cm范围内的任何剂量分布要求，杀死这一范围内的各种分布、各种位置和各种形状的癌细胞。,射波刀（Cyberknife）,射波刀（Cyber knife），又称“立体定位射波手术平台”，无须使用金属头架或体架，它采用计算机立体定位导航和自动跟踪靶区技术，治疗中实时追踪靶区（肿瘤），然后从100多个节点对肿瘤实施聚焦照射。射波刀由直线加速器、机器人机械臂、治疗床、靶区定位追踪系统（target localization system）、呼吸追踪系统、治疗计划系统、计算机网络集成与控制系统组成 。,全身抗肿瘤的主要治疗途径,肿瘤内科治疗的发展史 某种程度上而言，肿瘤内科治疗的历史与新药发现的历史相关。,年 氮介（烷化剂）治疗淋巴瘤 年 （抗叶酸药）治疗白血病 年 长春新碱（植物类） 年 环磷酰胺及氟尿嘧啶 年 顺铂 年代 紫杉醇及去长春花碱 在近年更推出了对以上药物的改良，提高了药物的疗效及减少了副作用。,细胞周期非特异性药物,细胞周期特异性药物,铂类配合物,抗代谢药,烷化剂,抗肿瘤抗生素,长春碱类,杀灭处于增殖周期各时相的细胞（包括G0期细胞）,S期,M期,仅对增殖周期的某些时相敏感,紫杉醇,G2、M期,按肿瘤细胞群作用的药物分类,按肿瘤药物分类,常用抗肿瘤药的作用与应用特点,一、干扰核酸代谢的药物 二、直接影响和破坏DNA结构和功能的药物 三、抑制蛋白质形成的药物 四、影响微管蛋白质装配的药物 五、其他（如肿瘤的生物治疗等）,一、干扰核酸代谢的药物,干扰核酸代谢的药物：S期 抗叶酸类：甲氨喋呤 抗嘌呤类：6-MP 抗嘧啶类：5-FU 核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲 DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷,甲氨蝶呤（ methotrexate, MTX ）,药理作用： 又名氨甲蝶呤（amethopterin）, 化学结构与叶酸相似，抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸。 细胞周期主要作用于S期。 亦可抑制RNA和蛋白质的合成，延缓G1-S期，将细胞阻滞于G1期，因而作用有自限性。 不易通过血脑屏障。 血药浓度与骨髓毒性密切相关，可据其监测毒性。,临床应用： 急性白血病：0.1mg/kg/日，口服、肌注或静注给药 绒癌、恶性葡萄胎： 10-30mg/日5日，口服或肌注 骨肉瘤、软组织肉瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌 头颈部肿瘤：大剂量（3-15g/m2）静注，q6h3日，加用四氢叶酸钙（救援疗法） 其他：鞘内注射,不良反应： 消化道症状 骨髓抑制 肝、肾功能损害 生殖功能减退（少数） 色素沉着、脱发、皮疹及剥脱性皮炎（偶见） 局限性肺炎、骨质疏松性骨折（偶见）,是腺嘌呤6位上的-NH2被-SH所取代的衍生物，抗嘌呤药。 在体内在次黄嘌呤鸟苷酸转移酶作用下转变为硫代肌苷酸，阻止肌苷酸转变为腺苷酸和鸟苷酸，干扰嘌呤代谢，阻碍DNA合成。 对S期有效。 对儿童急淋白血病疗效好，因起效慢，多作维持用药。 大剂量用于治疗绒毛膜上皮癌有一定疗效。 不良反应多见胃肠道反应和骨髓抑制；少数病人可出现黄疸和肝功能障碍。偶见高尿酸血症。,6-巯嘌呤（6-mercaptopurine, 6-MP）,药理作用： S期特异性抗嘧啶药。 在细胞内转化为 5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸 （5F-dUMP），抑制脱氧胸苷酸合成酶的作用，阻止脱氧尿苷酸 （dUMP）甲基化生成脱氧胸苷酸（dTMP ），从而影响DNA合成，造成细胞死亡； 5-FU在体内转化为5-氟尿嘧啶核苷后，也能掺入RNA中，干扰蛋白质合成，对其它各期细胞也有抑制用。,5-氟尿嘧啶（5-FU）,临床应用及不良反应： 对多种肿瘤有效，特别是对消化道癌症和乳腺癌疗效较好；对卵巢癌、宫颈癌、绒毛膜上皮癌、膀胱癌等也有效。 不良反应主要为胃肠道反应，重者血性下泻而死。骨髓抑制、脱发、共济失调等。因刺激性可致静脉炎或动脉内膜炎。偶见肝、肾功能损害。,羟基脲（hydroxycarbamide, hydroxyurea, HU）,抑制核苷酸还原酶，阻止胞苷酸转变为脱氧胞苷酸，从而抑制DNA的合成。 它能选择性地作用于S期细胞。 对慢性粒细胞白血病有确效，也可用于其急变。 对转移性黑色素瘤也有暂时缓解作用。 常作为同步化疗药物以提高肿瘤对化疗或放疗的敏感性。 不良反应主要为骨髓抑制。也可有胃肠道反应。可致畸胎，孕妇忌用。肾功能不良者慎用。,阿糖胞苷（cytarabine, AraC）,抑制DNA多聚酶，阻止DNA合成；或掺入DNA中，干扰复制；还可掺入RNA中，干扰其功能 作用于S期，还可延缓G1期细胞进入S期。 主要在肝中被胞苷酸脱氨酶催化为无活性的阿糖尿苷，迅速由尿排出。 治疗成人急性粒细胞或单核细胞白血病。对实体瘤单独应用疗效不满意。 不良反应：骨髓抑制、胃肠道反应,烷化剂：氮芥；环磷酰胺；噻替哌；白消安； 铂类化合物：顺铂 抗生素类：丝裂霉素；博来霉素； 喜树碱类：喜树碱,二、直接影响和破坏DNA结构和功能的药物,药理作用： 在体外无活性。 在体内经肝细胞色素P450氧化、裂环生成中间产物醛磷酰胺（aldophosphamide）,它在肿瘤细胞内，分解出有强效的磷酰胺氮芥（phosphamide mustard），才与DNA发生烷化，形成交叉联结，抑制肿瘤细胞的生长繁殖。 属于周期非特异性药物。 还有免疫抑制作用。,环磷酰胺（cyclophosphamide, endoxan, cytoxan, CTX）,药动学： 口服吸收良好，1h后血中药物达峰浓度，17%31%的药物以原形由粪排出。 30%以活性型由尿排出，对肾和膀胱有刺激性。 静脉注射68mg/kg后，血浆t1/2约为6.5h。 在肝及肝癌组织中分布较多。,临床应用： 对恶性淋巴瘤疗效显著。 对多发性骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤和神经母细胞瘤等均有一定疗效。,不良反应,胃肠道反应、脱发 骨髓抑制 出血性膀胱炎 偶可影响肝功能，导致黄疸； 还致凝血酶原减少； 久用可致闭经或精子减少,顺铂（顺氯氨铂，cisplatin, DDP）,与DNA双链上的碱基形成交叉联结，抑制DNA功能。 为周期非特异性药物。 对睾丸肿瘤与BLM及长春碱联合化疗，可以根治。 对卵巢癌、肺癌、鼻咽癌、淋巴瘤、膀胱癌等也有效。 主要不良反应有肾毒性，恶心、呕吐的发生率较高。还能致听力减退及神经症状。,丝裂霉素C（mitomycin C, MMC）,化学结构中有乙撑亚胺及氨甲酰酯基团，具有烷化作用。 能与DNA的双链交叉联结。可抑制DNA复制，也能使部分DNA断裂。 属周期非特异性药物。 可用于胃、肺、乳癌、慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤等。 不良反应：骨髓抑制、消化道反应。,博来霉素（平阳霉素，bleomycin, BLM）,能与铜或铁离子络合，使氧分子转成氧自由基，从而使DNA单链断裂 ，阻止DNA复制，干扰细胞分裂繁殖。 属周期非特异性药物，作用于G2及M期，并延缓S/G2边界期及G2期时间。 主要用于鳞状上皮癌（头、颈、口腔、食管、阴茎、外阴、宫颈等）。 与顺铂及长春碱合用治疗睾丸癌，可达根治效果。也用于淋巴瘤的联合治疗。,喜树碱类,喜树碱（camptothecine）和羟喜树碱（hydroxy camptothecine） 是从珙桐科乔木喜树的根皮、果实提取的生物碱。两药能干扰DNA拓扑异构酶(topoisomerase )，破坏DNA结构，并抑制DNA的合成。 为周期特异性药物，主要作用于S期，并延缓G2期向M期转变。,喜树碱用于治疗胃癌、肠癌、绒毛膜上皮癌和急、慢性粒细胞白血病等。 羟喜树碱用于原发性肝癌、头颈部癌和白血病等。 不良反应主要有胃肠道反应、骨髓抑制和血尿 ，少数有脱发。羟喜树碱不良反应较轻。,干扰氨基酸供应的药物：L-门冬酰胺酶； 干扰核蛋白体功能的药物：三尖杉酯碱； 影响转录的药物：阿霉素等,三、抑制蛋白质合成的药物,L-门冬酰胺酶（L-asparaginase，ASP）,L-门冬酰胺是重要氨基酸，某些肿瘤细胞不能自行合成，需从细胞外摄取。 L-门冬酰胺酶可将血清门冬酰胺水解而使肿瘤细胞缺乏门冬酰胺供应，生长受抑。正常细胞能合成门冬酰胺，受影响较少。 主要用于急性淋巴细胞白血病。 常见的不良反应有胃肠道反应及精神症状。也可引起血浆蛋白低下及出血。偶见过敏反应，应作皮试。,从三尖杉属植物的枝、叶和树皮中提取而得。 其作用机制是抑制蛋白质合成的起步阶段，并使核蛋白体分解，释出新生肽链，但对mRNA或tRNA与核蛋白体的结合并无阻抑作用。 对急性粒细胞白血病疗效较好，对急性单核细胞白血病也有效。只作缓慢静脉滴注用。 不良反应有白细胞减少及胃肠道反应，也有心率加快、心肌缺血等。,三尖杉酯碱（harringtonine）,2019/8/13,安医大,能嵌入DNA碱基对之间，阻止转录过程，抑制RNA合成，也阻止DNA复制。属周期非特异性药物。 临床抗瘤谱广，疗效高，可用于多种肿瘤的联合化疗，如非何杰金淋巴瘤、乳癌、卵巢癌、小细胞肺癌、胃癌、肝癌、膀胱癌及肉瘤类。 不良反应有骨髓抑制及口腔炎，尤应注意其心脏毒性，早期可出现各种心律失常，积累量大时可致心肌损害或心力衰竭。应将总量限制在550mg/m2以下。,阿霉素（多柔比星，doxorubicin, adriamycin, ADM）,周期非特异性药物。 插入DNA中相邻的鸟嘌呤-胞嘧啶G=C碱基对之间，妨碍RNA聚合酶沿前DNA分子前进 阻碍RNA多聚酶（转录酶）的功能 阻止RNA特别是mRNA和蛋白质的合成。 G1前期正是合成新的mRNA的时期，故最敏感。,放线菌素D（dactinomycin, DACT）,长春碱类 鬼臼毒素类,四、影响微管蛋白质装配和纺锤丝形成的药物,2019/8/13,安医大,长 春 花,长春碱类,主要有长春碱（vinblastin,VLB）及长春新碱（vincristin,VCR）,它们为夹竹桃科长春花（Vinca roseal）植物所含的生物碱。 可使细胞有丝分裂停止于中期。对有丝分裂的抑制作用，VLB较VCR强，但后者的作用不可逆。 作用机制在于药物与纺锤丝微管蛋白结合，使其变性，从而影响微管装配和纺锤丝的形成。 是作用于M期的药物。,VLB主要用于急性白血病、何杰金病及绒毛膜上皮癌。 VCR对小儿急性淋巴细胞白血病疗效较好，起效较快，常与强的松合用作诱导缓解药。对淋巴瘤类也有效，并常与其他类型抗癌药合用于多种癌瘤的治疗。 VLB可引起骨髓抑制、白细胞及血小板减少。也有脱发、恶心等。偶有外周神经症状。静脉注射因刺激导致血栓性静脉炎。 VCR对骨髓抑制不明显，主要引起神经症状，表现为指、趾麻木、腱反射迟钝或消失、外周神经炎等。,鬼臼毒素类,鬼臼毒素（podophyllotoxin）是植物西藏鬼臼（Podophyllus emodii Wall）的有效成分，经改造半合成又得依托泊甙（鬼臼乙叉甙，足草乙甙，etoposid, vepesid, VP-16）。鬼臼毒素能与微管蛋白相结合而破坏纺锤丝的形成。但VP-16则不同，它能干扰DNA拓朴异构酶，阻止DNA复制。VP-16单用虽也有效，但临床上常与顺铂联合用于治疗肺癌及睾丸肿瘤，有良好效果。同类药鬼臼噻吩甙（VM-26）治疗脑瘤有效。不良反应有骨髓抑制及胃肠道反应。,嘌呤合成,嘧啶合成,核糖核苷酸,脱氧核糖核苷酸,DNA,RNA tRNA, mRNA, rRNA,蛋白质,酶,微管,6-MT： 抑制嘌呤合成； 抑制核苷酸转化,MTX: 抑制嘌呤合成； 抑制dTMP合成,Ara-C： 抑制DNA多聚酶； 抑制RNA功能,门冬酰胺酶： 门冬酰胺脱氨基； 抑制蛋白质合成,5-FU： 抑制dTMP合成,博来霉素：破坏DNA，阻止修复,烷化剂、丝裂霉素、顺铂： 与DNA交叉联结,长春碱： 抑制微管的功能,放线菌素-D： 插入DNA； 抑制RNA合成,阿霉素、依托泊苷： 抑制DNA拓朴酶II； 抑制RNA合成,在行化疗药物治疗之前我们要认清以下问题：,明确此次化疗的目的和预计治疗后可能达到的结果； 诊断明确，摸清肿瘤播及范围； 病人当前需解决的主要矛盾，全身及局部治疗的关系； 要有肿瘤综合治疗的观念，是否需要综合治疗及治疗的总体安排。,化疗治疗的适应证：, 对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，要把化疗治疗作为首选对象 无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后/放疗后复发转移者 胸/腹腔和心包积液，釆用腔内给药或双路化疗的方法 对化疗疗效较差的肿瘤，可釆用特殊给药途径或特殊给药方法以获得较好疗效； 肿瘤引起的上腔静脉压迫/颅内压增高病人，呼吸困难的病人，先作化疗，减轻症状后再进一步釆用其他治疗； 有化疗、生物治疗指征的综合治疗的病人，手术前后需辅助化疗。,客观评价,年龄，平素健康状况 肿瘤病理性质和分化 选择药物对该肿瘤 既往重要病史，心，肝 程度，原发肿瘤部位 敏感性，需要的有效 肾功能状况，目前一般 肿瘤波及的范围，肿瘤 的剂量，给药途径， 状况，既往抗肿瘤病史等 对周围组织和功能影响 用法，疗程，及病人 可能承受的能力,注意的事项,密切观察病人血细胞，肝肾功能和心电图变化，定期查血常规（12次/w），直至化疗疗程结束血细胞恢复正常为止 年龄65岁以上或一般状况差者应酌情减量用药； 有骨髓转移者应密切注意观察； 既往放、化疗后骨髓抑制严重者用药应注意； 全骨盆放疗病人应注意血细胞，并根据情况掌握用药； 严重贫血的病人应先纠正贫血； 必须在有经验的专科医师指导下应用。,停药指征,白细胞低于3 109/L，或血小板低于80109/L时，应停药观察； 肝肾功能或心功能操作者； 感染发热，体温在38度以上； 出现并发症，如胃肠穿孔或出血，肺大硌血； 用药二周期，肿瘤病变恶化，可停用此方案，改换其它方案。,化疗药物仍存在着对肿瘤选择性差、免疫抑制及不良反应多而严重、可产生耐药性等缺点。 在分子生物学、细胞动力学、免疫学的理论指导下以及采用联合用药的方法，恶性肿瘤化学治疗的疗效取得了显著的提高，并明显减少了不良反应及耐药性的发生。,五、肿瘤生物治疗,抗肿瘤血管生成药物、肿瘤