课件：寒冷损伤综合征、败血症.ppt

新生儿寒冷损伤综合征,概述： 新生儿寒冷损伤综合征，亦称新生儿硬肿症。是由于寒冷和（或）感染等多种疾病所致，主要表现为低体温和皮肤硬肿，早产儿多见。重者可发生肺出血，多器官功能损害而死亡，是新生儿危重症之一。,寒冷、机体散热大于产热、缺氧和酸中毒 皮下脂肪发生凝固 皮肤发硬 皮肤血管痉挛收缩，血流缓慢淤滞-皮肤暗红,发病机制,微循环障碍-毛细血管通透性增高水肿、发亮 血容量减少 DIC - + - 休克多器官受损,病因与发病机制,（一） 基础疾病： 早产、感染、缺氧、心衰、休克、颅内出血等疾病易发生体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和皮肤硬肿。 （二） 寒冷和保暖不足 （三）多器官损害,（二） 寒冷和保暖不足,1.体温调节中枢功能不成熟，环境温度低时，增加产热和减少散热调节功能差； 2.体表面积大，皮下脂肪少，皮肤薄，易散热，寒冷时散热增加而导致低体温； 3.能量储备少，对失热的耐受能力差； 4.棕色脂肪少，缺乏寒战反应，产热少； 5.饱和脂肪酸含量多，熔点高，低温时易凝固，出现皮肤硬肿。,病因与发病机制,（三）多器官损害,寒冷 低体温皮肤硬肿血液循环瘀滞缺氧和代谢性酸中毒皮肤毛细血管通透性增强水肿。 如低体温持续存在，缺氧和酸中毒进一步加重心、肺、肾等多器官功能损害。,病因与发病机制,临床表现,主要发生在寒冷季节，表现为低体温皮肤硬肿，和多系统功能损害。早产儿多见。 1.一般表现 ：患儿出现反应低下，吸吮能 力差或拒乳、哭声低弱或不哭，活动减少心率减慢，可出现呼吸暂停等。 2.低体温 ：体温35，轻度为3035，重度30。产热良好（腋温肛温者占91.7%），产热衰竭（腋温肛温者占9.3%），可出现四肢甚至全身冰冷。,临床表现,3.皮肤硬肿 :按之有橡皮样感觉，呈暗红色或青紫色，水肿者有指压凹陷。 部位：全身皮下脂肪积聚部位 特点：表现为硬、亮、冷、肿、色暗红，压之轻度凹陷 硬肿发生顺序为：小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身，硬肿对称发生。 硬肿面积:按头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%计算。,临床表现,4.多器官功能损害 : 严重者可出现休克、心衰、DIC、急性肾功能衰竭和肺出血等多器官功能衰竭 。常合并肺炎，败血症。 5.病情分度：,新生儿寒冷损伤综合征的病情分度,第九节 新生儿寒冷损伤综合征,辅助检查,血常规、血气分析、血糖、电解质、肾功等 凝血酶原时间、凝血时间、纤微蛋白原检测、血小板检测等 心电图、胸部X线摄片,诊断,根据寒冷或早产、感染、窒息等病史，低体温、皮肤硬肿等表现，可作出诊断。,诊断鉴别诊断, 诊断依据：0分为轻度；1-3分中度， 4分以上重度 新生儿硬肿症诊断分度评分标准 评分 肛温 腋-肛温差 硬肿范围 器官功 （） （%） 能改变 0 35 正值 20 无明显改变 1 35 0或正值 2050 明显功能低下 4 30 负值 50 DIC、休克、 肺出血、心衰 肾功能衰竭,鉴别诊断,新生儿水肿 1、局限性水肿：常发生于女婴会阴部，数天内治愈。 2、早产儿水肿：常见于下肢凹陷性水肿，有时延及手背、眼睑或头皮，大多可自行消退。 3、新生儿Rh溶血病或先天性肾病：水肿较严重，有其各自的临床特点。,鉴别诊断,新生儿皮下坏疽 多见于寒冷季节，有难产或产钳分娩史，常发生于身体受压或受损部位。表现为局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清，并迅速蔓延。病变中央初期较硬，以后软化。先呈暗红色，以后变为黑色。重症可有出血和溃疡形成，亦可融合成大片坏疽。,治 疗,1、复温： 轻-中度 力争在612小时内恢复正常体温 重度 于1224小时内恢复正常体温 （1） 肛温30，复温方法为： 足月儿一般用温暖的襁褓包裹，置于2526室温环境中，可用热水袋保暖。 早产儿，更换好温暖的衣服后将患儿置于30的暖箱中，每小时监测肛温1次，根据患儿体温恢复情况调节暖箱温度在3034之间。一般在612h内恢复正常体温。,治 疗,（2）肛温30时，复温方法： 将患儿置于比肛温高12的暖箱中开始复温，以后每1小时监测肛温、腋温1次，同时提高箱温0.51，箱温34，在1224h内恢复正常体温。然后根据体温调节暖箱温度。,治 疗,（3）也可采用母亲将患儿抱在怀中、热水袋、火炕、电热毯等方式。注意防止烫伤。 （4）复温过程中随时观察患儿生命体征和尿量，注意暖箱的温度和湿度，监测血糖、电解质及肾功能等。,治 疗,2、补充热量和液体 补充热卡（经口、部分或全部静脉营养），保持体内水电解质和酸碱平衡，热量开始每日50Kcal/kg，体温回升后每日100120Kcal/kg，输液总量1ml/kcal给予，体温低时葡萄糖速度宜慢68mg/kg.min，心肾功能损害者控制输液速度。 3、纠正器官功能紊乱： 抗休克治疗，改善微循环障碍，抗凝/止血治疗，纠正心衰和肺出血等 4、控制感染 根据血培养和药敏结果选用抗生素,预 防,1.做好围产期保健，防早产，低体重儿， 防窒息、产伤等 2.保暖、早开奶，保证热量供给 3.积极治疗诱发冷伤的基础疾病。,1. 生后8天女婴,来自山区,因一天来拒奶,全身冰冷入院。体检:体温不升,反应差皮肤呈暗红色,约10%皮肤如硬橡皮样。心音低钝。双肺呼吸音粗。腹尚软,脐带已脱落,该患儿皮肤硬肿最早可以出现在: A.会阴部 B.臀部 C.双肩胛区 D.小腿外侧 E.面颊,2. 男性5天早产儿,因不吃奶、哭声弱、周身凉2天入院。体检:体温不升,呼吸不规则,面色发绀,皮肤冷并呈紫红色,双下肢、臀部、下腹部及面颊部皮肤发硬,压之微凹陷,双肺可闻及少量湿罗音,最可能的诊断是: A.新生儿水肿并肺炎 B.新生儿硬肿症并肺炎 C.新生儿败血症 D.新生儿皮下坏疽 E.新生儿肺透明膜病,3. 男性早产儿,出生4天,因哭声低微,不吃奶2天,紫绀,呼吸不好2小时于93年1月20日入院。查体:体温不升,呼吸不规则,紫绀,哭声低微,口鼻中少许血性泡沫,全身冷,皮肤呈紫红色,双下肢,臀部,会阴,下腹部,面颊皮肤发硬,压之微凹陷,双肺有中细湿罗音,首先考虑诊断为 A.新生儿水肿并肺炎 B.新生儿皮下坏疽,败血症 C.新生儿硬肿症并肺炎 D.新生儿硬肿症并发肺出血 E.新生儿硬肿症并发败血症,4. 出生5天新生儿,2天来拒奶,不哭、少动。体检:皮温低(重度低体温),面颊、四肢皮肤暗红色,僵硬。为使患儿复温,最适宜的方法是: A.立即放入37-38的暖箱中 B.放入37-38的温水中行温水浴 C.放入30-32温箱中复温 D.立即放入比其体温高1-2的暖箱中,每小时提高0.5-1 E.在一般病室中,自然复温,新生儿败血症,新生儿败血症是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖并产生毒素而造成的全身性炎症反应。发病率占活产婴的0.1%0.8%，死亡率较高。尤其是早产儿。 (广义) 病原体：细菌、霉菌、病毒、原虫 (狭义)细菌,病因与发病机制,1.易感因素 2.病原菌 3.感染途径,易感因素,非特异性免疫功能 屏障功能差 皮肤、脐 淋巴结发育不全 C3C5调理素等含量低，补体少 中性粒细胞产生及储备均少 细胞因子能力低下,特异性免疫功能 IgG 含量低，易感染， IgM、IgA不能通过胎盘，易感染G杆菌；且病变局限能力差，感染易扩散而致败血症； T细胞处于初始状态，对特异性抗原反应差。,病原菌,国内：葡萄球菌（金葡），大肠埃希菌 国外：GBS；李斯特菌 条件致病菌：表皮葡萄球菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌,近几年空肠弯曲菌、幽门螺杆菌等已成为新的致病菌。一些机会致病菌感染也有增多。,感染途径：,产前（宫内）感染：孕母有感染时，（如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等），胎盘血行感染；胎膜早破，羊水混浊 产时感染：产道上行感染，胎儿通过产道时被细菌感染，助产过程消毒不严，胎膜早破，产程延长、急产等 产后感染：脐部、皮肤粘膜、呼吸道、消化道；医源性增多，通过器械、手感染。,屏障功能差皮肤破损,脐残端未完全闭合,血脑屏障功能不全,临床表现,早发型： 生后7天内发病；产前产时感染多见，以大肠杆菌等G为主；围产期感染常呈爆发性多器官受累，病死率高。 晚发型： 生后7天后发病；产后感染多见，以葡萄球菌、机会致病菌为主；常有脐炎、皮肤、粘膜、呼吸道、肺炎、消化道或脑膜炎等局灶性感染。,临床表现,1. 早期症状无特征性， 少吃、少哭、少动等症状。病情进展表现为不吃、不哭、不动，体温不升或发热，体重不增、精神不好、萎靡嗜睡、面色不好，苍白或灰暗。,临床表现,出现以下表现应高度怀疑新生儿败血症： 黄疸 可能是唯一表现，持续不退或退而复现 肝脾肿大；出现晚，轻至中度大 出血倾向；淤点淤斑，溶血或出血，甚至DIC 休克；面色苍白，皮肤花纹，四肢冰凉，尿少或无尿，毛细血管充盈时间延长，血压(3000g者45mmHg） 其他；呼衰、中毒性肠麻痹、脓尿等,并发症,易并发化脓性脑膜炎,肺炎，化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、坏死性小肠炎等 化脓性脑膜炎:表现不典型，缺乏脑膜刺激征。当出现意识障碍、眼部异常、肌张力改变、原始反射减弱，可疑颅内压增高、惊厥；早产儿出现反应差、阵发性青紫、呼吸暂停等早作脑脊液检查,实验室检查 细菌学检查 （一）细菌培养：血培养仍然是诊断的“金标准”。其他体液培养（尿培养、脑脊液培养） （二）检测细菌抗原及DNA检测:用以知抗体测未知抗原；采用16SrRNA基因的PCR分型,DNA探针等分子生物技术，协助早期诊断,实验室检查,（四） 其它检查（非特异性检查） 1.外周血WBC5.0109/L ，或者是3天者WBC25109/L，3天者 WBC20109/L，中性粒细胞中杆状核细胞所占比例0.16，粒细胞内出现中毒颗粒或空泡， 2.急相蛋白 如C反应蛋白15ug/ml,68小时后即可升高。 3.血清降钙素原（PCT）升高，2.0ug/L为临界值，出现早于CRP 4.血小板计数100109/L 有诊断价值。 5.血沉 15mm/小时末,诊断,缺乏特异性，早期诊断有困难。 （一） 致感染病史（产前、产时、产后） （二） 感染中毒表现 1.一般表现 2.较特殊表现 （三）实验室检查 血培养为“金标准”，非特异性检查2条,治疗,1、抗菌治疗： 原则：早期、足量、静脉、联合用药，足疗程，最好选用杀菌剂，疗程至少10-14天。 （1）临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各种标本，不需等待细菌学检查结果，即应及时使用抗生素。注意药物的毒副作用。 （2）根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，病原菌未明确前可选择既针对G+菌又针对G-菌的抗生素，可先用两种抗生素，掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱，经验性地选用抗生素。,抗菌治疗,（3）一旦有药敏结果，应作相应调整，尽量选用一种针对性强的抗生素；选用敏感、杀菌、易透过血脑屏障的抗生素。如临床疗效好，虽药敏结果不敏感，亦可暂不换药。 （4）一般采用静脉注射，要注意药物的毒副作用。,抗菌治疗,2、疗程： 血培养阴性，经抗菌素治疗后病情好转时应继续治疗5-7天 血培养阳性，疗程至少1014天。G感染用23周。 有并发症者应治疗3周。,抗生素的选择,针对G+菌的抗生素 青霉素与青霉素类 青霉素耐药： 苯唑西林、氯唑西林 第一二代头孢菌素 万古霉素（用于 耐甲氧西林葡萄球菌）,针对G-菌的抗生素 第三代头孢菌素 哌拉西林 氨苄西林 氨曲南,针对厌氧菌的抗生素： 甲硝唑,抗生素的选择,其他广谱抗生素 亚胺培南+西司他丁： 对内酰胺耐药的细菌有较强的抗菌活性， 常作为第二三线抗生素，不易通过血脑屏障， 且有引起惊厥的副作用。现多用美洛培南。 头孢吡肟：第四代头孢，对G+菌、G-菌均 敏感对内酰胺酶稳定。,治疗,2、支持治疗 维持体温和内环境稳定 保证营养和热量供给 3、清除局部感染灶 4、处理并发症 补液扩容抗休克，可输新鲜血浆10ml/kg或白蛋白1g/kg，纠正酸中毒、低氧血症，对脑水肿、呼吸、消化系统、神经系统等并发症处理,治疗,4、免疫疗法,IVIG 换血治疗 成分输血,1.日龄10天新生儿,近4 天拒奶,低热,哭声弱,今抽搐2次,查体反应差, 皮肤巩膜明显黄染。心肺音纯, 肝肋下3cm , 前囟饱满 , 脐部少许分泌物,WBC1.8103/mm3,S 80%, L 20%,血钙9mg%,可能为 A.新生儿颅内出血 B.新生儿低血糖症 C.新生儿低血钙症 D.新生儿脐炎 E.新生儿败血症,化脓性脑膜炎,2.21天男孩,不规则发热10天。皮肤黄染,有少许小脓疱,肝脾肿大。白细胞18.0109/L N