课件：影像学检查与乳腺癌诊疗决策PP课件.ppt

影像学检查与 乳腺癌诊疗决策,福建医科大学附属第二医院,2,乳腺癌治疗方式,乳腺癌手术从最大能耐受向最小不影响疗效方向转变 从手术切取活检到影像导向乳腺活检及淋巴结清扫到前哨淋巴结活检（微创） 早期乳腺癌一期重建（美） 注重乳腺癌的综合治疗,乳腺影像学检查概述,福建医科大学附属第二医院,4,乳腺影像学检查的作用,体检和疾病筛查：B超、钼靶最常用 疾病诊断与引导粗针穿刺活检 术前淋巴结和远处转移情况的评估和临床分期 多发病灶和病变范围的估计及保乳可行性评估 微小病灶手术前和手术中定位和引导 手术中是否切除了全部病灶及周边组织量评估 前哨淋巴结寻找、确认和定位 新辅助化疗疗效的监测和评估 随访和复发转移检查,福建医科大学附属第二医院,5,目前主要的乳腺影像学检查比较,福建医科大学附属第二医院,6,分子影像新技术：BSGI,导管原位癌（DCIS）是最常见的非浸润性乳腺癌，目前占大约全部乳腺癌的28%。 钼靶诊断DCIS主要依靠微钙化，常诊断困难。 MRI诊断DCIS的敏感性为7389%，特异性为5889%，与钼靶类似对于小病灶，尤其是小于5mm的病灶诊断困难。 BSGI（乳腺特异性伽玛显像）可发现最小2mm的DCIS，是目前诊断小于1cm的DCIS，尤其是钼靶无法发现的病灶最有效的影像学手段，发现率为91%。,福建医科大学附属第二医院,7,福建医科大学附属第二医院,8,重要决策一：那些病人需要活检？,福建医科大学附属第二医院,9,那些B超结果提示需要活检？,囊实混合性肿块，尤其实质部分有丰富血流信号，或伴钙化 低回声实质性肿块，分布不均或欠均匀，后方回声衰减 边界不清楚、粗糙，并向周围组织呈蟹足样浸润 CDFI显示肿块周边及内部血流信号丰富，血管走行弯曲，PWD显示流速增快，为高阻（RI0.7）动脉血流频谱 有簇状微钙化时可见低回声区内散在分布斑点状增强回声，后伴纤细声影,福建医科大学附属第二医院,10,B超,囊肿、乳腺纤维腺瘤、乳腺癌等三种最常见的乳腺肿块B超影像 引导粗针活检,福建医科大学附属第二医院,11,那些钼靶结果提示需要活检？,钙化：高度恶性可能的钙化有两种表现形式 细小的多形性钙化（颗粒点状钙化） 线样或线样分支状钙化（铸形钙化） 呈簇状分布是指至少有5 枚钙化占据在一个较小的空间内（ 2cm 2cm 2cm） 肿块：形态不规则、星芒状边缘的高密度肿块或致密 结构扭曲：正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。,福建医科大学附属第二医院,12,钼靶,福建医科大学附属第二医院,13,乳腺影像报告和数据系统（BI - RADS）,0 级：不完全，需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。 1 级：阴性。无异常发现。 2 级：良性发现。 3 级：可能是良性发现，建议短期随访。 4 级：可疑异常，要考虑活检。总的恶性率约为30 %。 4A : 包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。 4B : 中度恶性可能。 4C : 更进一步怀疑为恶性， 但还未达到5 级那样典型的一组病变。 对影像判读为4 级的，不管哪个亚级，在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为4C 级、病理穿刺为良性结果的， 则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。 5 级：高度怀疑恶性， 临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性） 。恶性的可能性大于等于95 %。 6 级：已活检证实为恶性，应采取适当措施。,福建医科大学附属第二医院,14,4、5级详解,4 级：可疑异常，要考虑活检 4A : 包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的X 线表现边缘清晰而B 超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在这一亚级。 4B : 中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识， 放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受， 并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切除活检予以证实。 4C : 更进一步怀疑为恶性， 但还未达到5 级那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中。对影像判读为4 级的，不管哪个亚级，在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为4C 级、病理穿刺为良性结果的， 则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。 5 级： 高度怀疑恶性， 临床必须采取适当措施（几乎肯定的恶性） 活检 形态不规则星芒状边缘的高密度肿块 、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化 、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。,福建医科大学附属第二医院,15,那些磁共振结果提示需要活检？,肿块：癌肿边缘呈不光整的星芒状，也可表现锯齿状或长毛刺状，以及向乳房后浸润。 动态增强：恶性肿瘤总是较良性肿瘤增强快，而且强化明显。时间强度曲线呈现快速升高的波峰后下降的特征。 波谱分析（MRS）：胆碱水平升高是乳癌的波谱标记，是诊断乳癌的重要标准。 肿块血管：增多、增粗、迂曲。,福建医科大学附属第二医院,16,MRI,福建医科大学附属第二医院,17,活检方式,FNA已经不再是首选和可靠的选择！ 可触及肿块选择较多，常用： 徒手直接固定肿块，粗针穿刺活检 B超引导下粗针或麦默通穿刺活检 手术切除活检 不可触及肿块，或单纯微钙化 钼靶立体定位粗针或麦默通穿刺活检，穿刺后标记 钼靶立体定位，放置定位针引导手术切除活检,福建医科大学附属第二医院,18,重要决策二：能否保乳？,福建医科大学附属第二医院,19,评估能否保乳MRI最佳,从目前资料看，磁共振最能胜任这个需求，尤其是新辅助化疗后。如果超出适应证范围则应该放弃。 肿瘤位置、大小与边界 有无不可触及的乳腺内浸润与转移 有无隐匿的多发癌灶 新辅助化疗后病灶残留范围和形态 不适用于评估广泛密集微钙化的病人 B超判断肿瘤大小较好，发现隐匿多发病灶能力较差。 钼靶主要用于判断微钙化，尤其是术中帮助判断大范围密集微钙化切除范围是否足够。,福建医科大学附属第二医院,20,福建医科大学附属第二医院,21,重要决策三：做不做前哨淋巴结活检？,福建医科大学附属第二医院,22,前哨淋巴结活检前评估,B超最常用 淋巴结的短径和长径比值（S/L值）是区别有否转移的重要标志。如果L1cm，S/L0.5，高度提示为转移淋巴结，且癌的浸润程度与S/L值密切相关 淋巴结质地不均、结构紊乱、融合、血流丰富、液化、钙化等均提示可能有淋巴结转移 单纯淋巴结肿大患者，B超引导下淋巴结FNA很重要，阳性或可疑应该放弃前哨淋巴结活检 手术前照相有助于前哨淋巴结的判断和定位 手术中探测仪可引导寻找和定位前哨淋巴结,福建医科大学附属第二医院,23,重要决策四：新辅助化疗疗效评估,化疗效果、是否需要更换方案或终止化疗？ 化疗后能否保乳？,福建医科大学附属第二医院,24,磁共振相对最准确,福建医科大学附属第二医院,25,小结,除了病理学检查，影像学检查是