课件：中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013年).ppt

中国儿童普通感冒规范诊治专家共识 （2013年）,主要内容,一、前言 二、病因及危险因素 三、临床表现 四、并发症 五、诊断与鉴别原则 六、治疗及预防 七、治疗中的几个问题 八、预防,普通感冒即急性鼻咽炎，是上呼吸道感染（upper respi-ratory tract infections，URTIs）的一个最常见类型，也是儿科容易滥用抗菌药物的疾病，其可发生于任何年龄尤其年幼儿，每年最多可达57次/年。普通感冒影响患儿的健康和学习积极性，可能并发鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎乃至肺炎等；另一方面，小儿肝脏解毒和肾脏排泄等功能发育尚不完善，用药不当较易引起不良反应，甚至对健康造成的危害甚于疾病本身。,一、前言,2010年由中国哮喘联盟和中国循证医学中心共同组织进行的关于“普通感冒的诊治现状与认知程度的调查”表明，临床医师对普通感冒的认知程度存在不足，存在治疗上的盲目性、重复用药尤其不恰当联合用药，过多使用抗菌药物和抗病毒药物等现象。 本着改善儿科医师对普通感冒的认识，避免因治疗不当所致的危害，提高临床的诊治水平，国内部分儿科呼吸病学专家参考国内外有关指南和研究治疗，共同制定了中国儿童普通感冒规范诊治专家共识,合理应用抗生素,临床使用抗生素有1/4左右为不合理使用 （欧美10%，我国最低有30%，基层医院50%） 滥用抗生素可以损害人体器官 （药物不良反应1/3是由抗生素引起的，涉及到每一个器官、每一个系统） 导致二重感染 （加大治疗难度，尤其是多重感染） 诱发细菌的耐药性 （细菌耐药产生的速度远远快于新药开发的速度）,如何经验性选择抗生素,儿童社区获得性肺炎（CAP）的抗生素治疗往往是经验性或习惯性的，正确诊断，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。 除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结，选择依据是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、患儿肝肾功能、当地细菌耐药情况等等。,中华儿科杂志2007年2、3月：儿童社区获得性肺炎管理指南,经验选择抗生素的依据？,抗生素-机体-致病菌三者关系,儿童CAP的治疗策略,口服抗生素对CAP儿童安全有效。 由于呕吐、腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药，病情严重时也应当静脉用药。 要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅12小时，为了达到最高细菌清除率，必须每68小时使用1次。,中华儿科杂志2007年2、3月：儿童社区获得性肺炎管理指南,抗生素给药途径？,抗生素时间依赖性和浓度依赖性的认识,时间依赖性抗生素的临床意义： 此类抗生素的杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度MIC的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间或一个给药间隔内TMIC时间40%。 浓度依赖性抗生素的临床意义： 原则上浓度依赖性抗生素应将其一天剂量集中使用，适当延长投药时间间隔以提高血药峰浓度。,抗生素的药代动力和药效学的新发展,应重视时间与浓度依赖性抗生素的合理应用（刘又宁）,内酰胺类抗生素怎样应用才更合理？大多数内酰胺类抗生素属于典型时间依赖性杀菌药物，理论上讲投药时间短些更好，24小时内血药浓度超过致病菌MIC时间的50%60%就以足够，所以应按药物半衰期、血、组织浓度及致病菌MIC等确定投药方案。对半衰期较短的药物一般间隔时间6小时或8小时比较合适。而有些医院为了方便，将青霉素等药物一日一次投药是显然不合适的，应尽量避免。 按照时间依赖性杀菌药物的理论，半衰期短的药物本应当每日多次应用，是否可日剂量单次应用，尚有异议：1次投药是否毒性增大，尤其是儿童、孕妇和投药前已有肾功能损害者，应该慎重。,合理应用抗生素体会,重视时间与浓度依赖性抗生素的合理应用 不提倡注射1次，口服1次 能口服不注射 需要用就足量 重视血象的分析（白细胞总数、中性粒细胞数、CRP值） 做了检查就要认真分析 注意混合感染的多发性 与患者沟通的重要性,二、病因及危险因素,普通感冒可由多种病原引起，病毒病原占了突出地位，其中以鼻病毒最常见（30%50%），其次为冠状病毒（10%15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（5%）和肠道病毒（5%）等。营养不良、贫血、维生素AD缺乏、过度疲劳、着凉或缺乏锻炼、居住环境拥挤、大气污染等均是普通感冒的诱因。特应性体质儿童易患感冒，而其鼻炎症状又常与普通感冒相混淆。免疫缺陷病或免疫功能低下的普通感冒患儿症状多较严重。,三、临床表现,普通感冒常发生在季节交替之际尤其冬春季，起病较早，以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽部充血等症状，始于感染后的1012h, 23d达到高峰，之后逐渐减轻，持续时间约为710d，部分患儿症状可持续到3周甚至更长。,年长儿可能主诉咽痒、咽痛和咽部灼烧感。患儿可因耳咽管阻塞出现听力减退，也可有流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状，全身症状轻，发热不明显或仅有低热。严重者则可高热，出现乏力、畏寒、四肢酸痛、头痛和食欲不振等全身症状。,婴幼儿普通感冒往往鼻咽部卡他症状轻而全身症状较重，常骤然起病，呈高热、咳嗽、食欲减退，可伴有腹痛、呕吐、腹泻、烦躁等，甚至高热惊厥。,四、并发症,多见于婴幼儿患者，波及临近器官或者向下蔓延，引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎等 。年长儿患链球菌性咽炎24周后可能引起急性肾炎、风湿热等，故需加强随访。,五、诊断与鉴别原则,（一）诊断原则 普通感冒主要依据临床症状而诊断，但须排除其他疾病，必须注意小儿多种传染病的前驱期症状与普通感冒症状相似，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎、乙型脑炎、手足口病等，届时应结合传染病的流行病史、接触史、症状和体征以及实验室资料等综合分析，并密切观察病情演变加以鉴别,（二）实验室检查,外周血象：病毒感染者外周白细胞总数不高或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞比例相对增加，重症患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。细菌感染者外周白细胞可增高，中性粒细胞增高。 病毒学检查：多用于流行病研究，临床一般不必开展普通感冒的病毒学检查。,普通感冒与有上呼吸道感染症状的部分疾病鉴别要点见表1.,（三）鉴别诊断,表一 普通感冒与有上呼吸道感染症状的部分疾病鉴别要点,六、治疗及预防,（一）治疗原则 普通感冒具有一定自限性，症状较轻者无需药物治疗；症状明显影响日常生活者则需服药，以对症治疗为主，并注意休息、适当补充水分、避免继发细菌感染等。,目前，临床对普通感冒者存在重复用药、不恰当联合用药和盲目用药等问题，例如含退热成分的复方感冒制剂与退热药连用；给予无发热患儿使用含退热成分的复方感冒制剂；同时服用两种以上感冒药等，以致超量用药并增加不良反应。本共识推出治疗路径（图1）可供临床医师参考。,图1 普通感冒临床治疗路径,注：A/D 第一代抗组胺药/减充血剂,适当卧床休息，多饮水、清淡饮食，保持鼻、咽及口腔卫生。药物治疗应首选口服途径，避免盲目静脉补液。静脉补液用于以下情况： 因感冒导致患者原有基础疾病加重，或出现并发症，而需要静脉给药； 因患儿严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱者； 因肠胃不适、呕吐而进食甚少者。,（二）一般治疗,1. 病因治疗 尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒者无需使用口服抗病毒药物治疗，可以试用利巴韦林气雾剂喷鼻咽部。,（三）药物治疗,（1）减充血剂： 能使肿胀的鼻黏膜血管收缩，以减轻鼻充血，缓解鼻塞、流涕和打喷嚏等症状，减充血剂连续使用不宜超过7d。给药方法有鼻腔局部给药和全身口服给药，伪麻黄碱是儿科最常用的口服鼻减充血剂。注意鼻腔长期使用减充血剂有可能导致药物性鼻炎和鼻黏膜充血反弹。,2.对症治疗,（2）抗组胺药： 通过阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，消除或减轻普通感冒患者的打喷嚏和流涕等症状。第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏和苯海拉明尚具有抗胆碱作用，有助于减少鼻部分泌物、减轻咳嗽症状，第二代抗组胺药则无抗胆碱的作用。因此，第一代抗组胺药（如氯苯那敏）及减充血剂（如伪麻黄碱）通常作为经典复方制剂被推荐用于普通感冒早期的对症用药。,（3）解热镇痛药： 针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。该类药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬等，通过减少前列腺素合成，使体温调节中枢的调定点下调，产生周围血管扩张、出汗散热而发挥解热作用。注意：诊断不明者应慎用解热镇痛药以免掩盖病情而影响诊断，过量使用解热镇痛药物会损伤肝脏和消化道黏膜。,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南建议：对于体温 38.5C和（或）出现明显不适时，可采用退热药物治疗。阿司匹林即乙酰水杨酸，其解热镇痛作用强而迅速，同时还具有抗炎、抗风湿、抗血栓形成的作用。但其可引起胃肠道不良反应，甚至可引起胃溃疡和胃出血，对肝、肾功能也有损害，严重者可致肾乳头坏死、肝昏迷甚致死。其还可引起瑞氏综合症，并造成白细胞、血小板降低。,目前普通感冒发热已不使用阿司匹林儿童制剂，世界卫生组织主张急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林。尼美舒利解热镇痛作用和抗炎作用均较强。但该药在儿童治疗应用中引起多起严重肝脏毒副反应，应引起我国儿科临床的足够重视。尼美舒利不推荐作为退热首选药物。,有关退热剂的合理应用,对乙酰氨基酚：10-15mg/kg,口服，间隔时间4h，每天最多4次( lla ) 。用药不超过3天（lb） 布洛芬：5-10mg/kg,口服，每6h1次，每天最多4次（la）,对乙酰氨基酚和布洛芬退热用法,-王艺，万朝敏，中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）,对乙酰氨基酚和布洛芬的区别,退热持续时间：对乙酰氨基酚和布洛芬维持降温时间有差别，布洛芬维持时间长 退热起效时间：对乙酰氨基酚和布洛芬退热起效时间都很短，但对乙酰氨基酚比布洛芬起效时间更短 一些 特殊情况：在患儿低血容量情况下，使用布洛芬退热，增加肾损害的机会（1项I b研究）。在脱水、肾脏病或同时应用肾毒性药物的患儿应慎用布洛芬。,退热剂临床应用的有关问题,对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法： 先用布洛芬10mg/kg,4h后对乙酰氨基酚15mg/kg(1项la研究） 对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg每4h交替使用，疗程不超过3d (1项lb研究）,-王艺，万朝敏，中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）,是否可以交替应用退热剂？,有关退热剂比较合理的交替方法,布洛芬10mg/kg,4小时热不退或又上升，服用对乙酰氨基酚15mg/kg。如4小时后热仍不退或又上升，继续每4小时交替。 对乙酰氨基酚15mg/kg，4小时热不退或又上升，服用布洛芬10mg/kg,如4小时后热仍不退或上升，继续每4小时交替。,有关退热剂的不合理应用,阿司匹林的副作用较大，如增加胃溃疡和胃出血的危险，同时阿司匹林可以影响血小板的功能，增加出血的几率。 研究显示小儿在病毒感染性疾病时使用阿司匹林，增加发生小儿患Reye综合征的危险。 因此不推荐阿司匹林作为退热剂在小儿中应用（1项研究）。,阿司匹林？,有关退热剂的不合理应用,研究显示小儿在病毒感染性疾病时使用阿司匹林，增加发生小儿患Reye综合征的危险 因此不推荐阿司匹林作为退热剂在小儿中应用（1项研究）,注射赖氨匹林（赖氨酸阿司匹林）？,有关退热剂的不合理应用,安乃近可致中粒性细胞减少，儿童不推荐应用（1项研究） 70年代本品所致严重不良反应引起临床广泛关注，陆续报道指出安乃近临床应用有引发致命性粒细胞减少症的危险，据此美国1977年停止该产品多种剂型的临床应用。目前27个国家禁止或限制使用安乃近。,安乃近？,有关退热剂的不合理应用,22140个月患儿，使用尼美舒利后短期内（10d）不良反应有低体温、消化道出血和无症状肝酶升高（Ic）。 国外文献发现尼美舒利可引起肝脏不良反应，包括严重不良反应，如肝炎、肝衰竭等。基于以上原因，芬兰、西班牙、葡萄牙、爱尔兰、土耳其等国家已相继暂停了该药的使用。 我国食品药品监督管理局2011年5月下发通知：尼美舒利作为解热药物，禁止用于12岁以下儿童。,尼美舒利？,糖皮质激素是否可作为退热剂,鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热（）,镇咳药：可分为中枢性镇咳药和周围性镇咳药，又根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性两类： a.依赖性镇咳药：如可待因，可直接抑制延髓中枢，镇咳作用强而迅速，并具有镇痛和镇静作用，但具有成瘾性。 b.非依赖性镇咳药：如右美沙芬，作用与可待因相似，但无镇痛和镇静作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，也无成瘾性。,2009年儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药建议儿童禁用具有成瘾性的中枢性镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂。英国胸科学会指南指出，阿片类镇咳药可待因疗效并不优于右美沙芬，且不良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗。,祛痰药：普通感冒者后期可有少量痰液，鼻分泌物倒流也会带来类似“痰液”的感觉。 儿科常用的普通感冒治疗药物成分见表2，常用复方制剂的组分见表3,表2 儿科常用的普通感冒治疗药物成分,表3 儿童普通感冒常用复方制剂的组分,注：“”表示不含有该种成分,注：“”表示不含有该种成分,七、治疗中的几个问题,（一）抗菌药物的使用 过多使用甚至滥用抗菌药物是普通感冒治疗的误区，重庆医科大学附属儿童医院资料分析发现62%普通感冒患儿接受抗菌药物治疗。Arroll等比较11项抗菌药物与安慰剂随机对照研究，荟萃分析结论不支持使用抗菌药物（两组间疗效比较P0.05 ）,（