课件：肠道在泌尿外科的应用.ppt

肠道在泌尿外科的应用,肠道在泌尿外科进行应用的发展史,1852年，Simon首次报道输尿管乙状结肠吻合术，开创了肠道在泌尿外科的应用。 1950年，Brick回肠膀胱术问世，成为全世界最为流行的尿流改道术。 20世纪70年代，Kock首先设计了用回肠去管状化构建成可控回肠膀胱。 70年代末，Camey将回肠贮尿囊与尿道吻合，建成接近生理排尿功能的代膀胱。 从此，各种改进或创新性可控及代膀胱术应允而生。,肠道于泌尿外科应用中常用的术式,回肠代输尿管 肠膀胱扩大术 肠道在非可控性尿流改道中的应用 肠道在可控性尿流改道中的应用 肠道在代膀胱手术中的应用,肠道于泌尿外科应用中常用的术式,一、回肠代输尿管 单侧 双侧 二、肠膀胱扩大术 结肠膀胱扩大术 乙状结肠膀胱扩大术 横结肠膀胱扩大术 回肠膀胱扩大术 Mainz回盲肠膀胱扩大术,肠道于泌尿外科应用中常用的术式,三、肠道在非可控性尿流改道中的应用 回肠膀胱术 乙状结肠膀胱术 回盲肠膀胱术 输尿管盲肠回肠造口术 输尿管回肠盲肠造口术 横结肠膀胱术 输尿管乙状结肠吻合乙状结肠皮肤造瘘术 （适用于盆腔脏器切除术后）,肠道于泌尿外科应用中常用的术式,四、肠道在可控性尿流改道中的应用 利用肛门括约肌控制排尿的可控性尿流改道 尿粪合流 输尿管乙状结肠吻合术：前壁法和后壁法 尿粪分流 直肠膀胱、乙状结肠会阴造口术 直肠膀胱、乙状结肠腹壁造口术 输尿管结肠、结肠直肠吻合术 Sigma直肠膀胱术 输尿管回盲肠、直肠吻合术,肠道于泌尿外科应用中常用的术式,四、肠道在可控性尿流改道中的应用 利用原尿道通道，控制排尿的可控性尿流改道术 直肠膀胱尿道成形术：男性和女性 肠造口的可控性尿流改道术 可控回结肠膀胱术 Mainz Indiana及改良Indiana Penn Verhooger、Kuss Koff可控回肠袖套缩窄回结肠膀胱术 回肠补片可控直肠膀胱术,肠道于泌尿外科应用中常用的术式,四、肠道在可控性尿流改道中的应用 肠造口的可控性尿流改道术 可控右半结肠横结肠膀胱术 Miami pouch Folrida pouch：型和型 可控横结肠膀胱 + 胃管造口术 可控回肠膀胱术 Kock Rome 可控乙状结肠膀胱术,肠道于泌尿外科应用中常用的术式,四、肠道在可控性尿流改道中的应用 以带血管蒂游离阑尾倒置与脐吻合作输出道的可控回结肠、回肠及乙状结肠膀胱术 五、肠道在代膀胱手术中的应用 回肠代膀胱术 Camey U型 式，Camey 式 Houtmann W型 Tscholl S型 回肠膀胱术 Kock回肠代膀胱术 Stanford Studer Maryland 以回肠纵形折叠抗返流的回肠膀胱术,肠道于泌尿外科应用中常用的术式,五、肠道在代膀胱手术中的应用 回结肠代膀胱术 Mainz 去带回结肠膀胱术 Le Bag Coldwasser 乙状结肠代膀胱术 胃代膀胱术,肠道在泌尿外科应用的基本原则和方法,肠道于泌尿外科应用的特点 输尿管与肠道的吻合方法及抗返流和抗失禁方法 构建贮尿囊的基本原则,肠道在泌尿外科应用的基本原则和方法,一、肠道于泌尿外科应用的特点 回肠 回肠系膜长，活动范围大，上可与肾盂吻合，下可与尿道吻合，尤其适合位置较低的代膀胱术 回肠可利用部分较长，比较适合复杂的术式 回肠血运丰富，吻合口较易愈合，很少出现肠瘘或尿瘘等并发症 回肠蠕动能力较强，排空较快 回肠对电解质的回吸收较均匀，只要肠袢不是很长，很少出现高氯性酸中毒等,肠道在泌尿外科应用的基本原则和方法,一、肠道于泌尿外科应用的特点 结肠 结肠管腔大，容量大，去或切断结肠带或切开对折缝合，即可形成容量很大的贮尿囊。因此，手术相对简单，并发症少，对病人影响也小 结肠粘液分泌比回肠少，术后堵管现象少 结肠肌层较厚，收缩力强，排空作用强，对于可控或代膀胱贮尿囊的构建，常需要去除或切断结肠带或折叠缝合后方能保持低压状态 乙状结肠位于盆腔，接近膀胱位置，且与膀胱由相同神经支配，术后排尿接近正常生理 结肠粘膜吸收能力较差，对水和电解质的吸收量少 结肠系膜短，活动度差，且细菌多，术前肠道准备要求高,肠道在泌尿外科应用的基本原则和方法,二、输尿管与肠道的吻合方法及抗返流和抗失禁方法 粘膜下坠道吻合法 输尿管乳头式或袖套式吻合法 直接吻合法或与坠道法联合应用 回肠折叠包埋法 肠套叠内翻乳头瓣法 回肠纵形折叠加两端外固定法 Studer方法 缩窄回肠腹壁悬吊法 带血管蒂游离阑尾倒置插入储尿囊法 回盲瓣重建术,肠道在泌尿外科应用的基本原则和方法,二、输尿管与肠道的吻合方法及抗返流和抗失禁方法 Mitrofanoff方法：应用细口径管道，如阑尾、输卵管、输尿管、扩张的输精管等形成Mitrofanoff管，并将此包裹于储尿囊壁与腹壁之间 Le Duc技术 三、构建贮尿囊的基本原则 贮尿囊的基本要求：低压、大容量、高顺应性和最少自发性收缩，即几何容量、容纳性、顺应性和收缩性相关原则。 几何容量 V=r2h，即：柱状体容量（V）等于乘以半径（r）的平方再乘以柱状体的长度（h）。换句话说，对于长度一定的肠管，牺牲长度而换取直径即可得到更大的几何容量。因此，多数作者都将肠管剖开并改变其几何形态而达到增加容量的目的。,肠道在泌尿外科应用的基本原则和方法,三、构建贮尿囊的基本原则 容纳性 Laplace定律：P=T/r，贮尿囊压力（P）与壁张力（T）成正比，而与半径（r）成反比，即直径越大，压力越小。但在肠扩大膀胱时，相同压力下，半径大的肠袋壁张力大，容纳性大，容易扩张成为憩室。 收缩性 回肠有蠕动性收缩和张力性收缩，结肠则主要表现为节段性收缩。管状肠管贮尿囊集群性收缩可以造成贮尿囊高压而损害上尿路。非管状化贮尿囊，由于剖开肠管后折叠缝合，破坏了完整肠管环形肌的协同收缩，因此，肠管折叠次数越多，其收缩所致的压力上升就越不明显。,肠道在泌尿外科应用的基本原则和方法,三、构建贮尿囊的基本原则 顺应性 顺应性是指在一定容积范围内容积变化所致的压力变化。顺应性好应该是容积变化过程中，压力变化不大。由于肠管为粘弹性结构，由弹性蛋白、胶原和平滑肌构成，在一定容积范围内，肠管构成的贮尿囊在逐渐充盈过程中，囊内压力可以保持相对稳定，尤其是在剖开肠管折叠缝合形成的贮尿囊，不同部位肠壁收缩对囊内压力的影响相互抵消，增加了顺应性。,综合上述，剖开肠管折叠缝合构成的非管状化贮尿囊，具有容量大、压力低和顺应性好等优点。,值得商榷的问题,关于尿流改道的“金标准” 储尿囊的建立应重视非管状化原则 如何减少储尿囊肠粘液的分泌 抗返流输入道的建立要注意误区 创新性输出道的效果需要长期认真的随访观察 要重视膀胱全切患者生活质量的提高 膀胱癌、膀胱全切适应征应逐步放宽 尿流改道及膀胱重建的一些手术名称亟待统一,值得商榷的问题,一、关于尿流改道的“金标准” Bricker回肠膀胱术（ileal conduit）已在全世界广泛应用了50年，为泌尿外科医师和广大患者所接受，因为它比以前常用的尿流改道方法双侧输尿管皮肤造瘘、直肠膀胱等术式引起的感染、积水等并发症少，更好地保护了肾脏功能，且手术比较简单。但由于它存在回肠皮肤造口，需要用集尿器，降低了患者的生活质量，许多泌尿外科医师为此经历了漫长的改进和创新之路。40多种可控性尿流改道方法，包括随后发展起来的膀胱重建手术等方法应运而生。尽管方法繁多，但许多作者仍然将新的手术方法与Bricker回肠膀胱术作比较，从手术方法的复杂程度，术后是否要用集尿器，手术近期和远期并发症的多少或严重程度等方面进行比较。比较的内容可以很多，但最基本的有两条：1、对肾脏功能损害的程度。2、生活质量。,值得商榷的问题,二、储尿囊的建立应重视非管状化原则 所谓非管状化原则是将肠管剖开，重新折叠缝合，根据Laplace定律，增加了容积，降低了内压，由于切断了肠管环形肌，减弱了收缩力量，并由于肠壁折叠缝合后不同部位、不同方向肠壁蠕动对囊内压力的相互抵消，使储尿囊保持低压、稳定状态，增加了顺应性。这可使非管状化回肠储尿囊内压一般在15cmH2O以下，结肠储尿囊在30 cmH2O以下。Kock储尿囊平均容积700ml以上，容积达2/3时，压力仅为48 cmH2O。但也不需要过分强调低压，储尿囊的压力只要不超过3540 cmH2O，就可以避免对上尿路的返流和损害。,值得商榷的问题,三、如何减少储尿囊肠粘液的分泌 由于减少肠粘液的分泌对于减少手术后早期并发症，减少结石形成率，使插管排尿顺畅以及对患者的心理都有一定意义。因此，许多泌尿外科医师想了很多办法，其中应用最多，且已有报道的是应用无水酒精灌注肠管，但有可能因此造成肠壁的纤维化，产生不良后果。因此，要严密观察和随诊此类患者，仍需多想办法，并开展动物实验研究。,值得商榷的问题,四、抗返流输入道的建立要注意误区 要注意不能过于强调抗返流而忽视对吻合口狭窄的预防。要注意的误区笔者认为有两个：1、以回盲瓣抗返流。已有的实验及临床研究报告已经证明。在绝大多数情况下，回盲瓣并无抗尿液返流的作用，必须加工形成一定长度的肠套叠乳头瓣才有抗返流效果。2、有作者应用8cm回肠，依赖其单向蠕动功能抗返流。由于储尿囊有一定压力，此压力波及到近储尿囊输入道肠管，随着时间的推移，此肠段会扩张，失去单向蠕动抗返流功能。因此，利用肠管的单向蠕动功能抗返流必须有足够的长度。,值得商榷的问题,五、创新性输出道的效果需要长期认真的随访观察 可控性尿流改道必须要有足够阻力，能够对抗储尿囊压力防止尿液外溢的输出管道，同时，又要保证插管排尿的顺畅。常用方法有回肠套叠乳头瓣法，较新的方法有回肠纵行折叠或缩窄法、利用细管状组织如阑尾等、回肠缩窄加腹壁悬吊增强机制等，其中应用阑尾有原位的、有倒置的。近期临床效果都好。但随着时间的推移，储尿囊压力的影响，输出道动力学和形态学的改变，抗尿液溢流的效果就可能发生改变，插管顺利程度亦会发生改变。因此，长期观察非常重要，观察项目应该包括输出道的远期抗溢流效果，插管排尿是否继续通畅，校正手术的发生率等。,值得商榷的问题,六、要重视膀胱全切患者生活质量的提高 一个全面的治疗不仅要包括对疾病的治疗或控制，而且还要包括对患者生活质量的重视，生活质量的高低也常常作为评估新治疗方法的指标之一。 可控性尿流改道比回肠膀胱术的生活质量有了明显的提高。其中输出道的建立与患者的生活质量密切相关，除了造瘘口是否溢尿，插管排尿是否顺畅外，造瘘口的大小是否隐蔽都是患者极为关心的问题。 代膀胱手术比可控膀胱的生活质量高，但两类手术各有其不同的适应征。前者并不能取代后者。代膀胱术后患者夜间遗尿问题是影响患者生活质量的重要问题。,值得商榷的问题,七、膀胱癌、膀胱全切适应征应逐步放宽 膀胱癌应该和其他恶性肿瘤一样早期彻底治疗膀胱全切。但是，随之而来的尿流改道常常成为患者接受彻底治疗的最大障碍。其结果许多患者反复经尿道或开放手术治疗，反复膀胱灌注化疗，反复膀胱镜检。尽管如此，仍难免肿瘤病理升级，浸润甚至转移。随着尿流改道和膀胱重建手术的进展（包括粘贴尿袋的广泛应用），膀胱全切的适应征已开始逐步放宽，只要患者的全身状况允许，多发或复发肿瘤，浸润性肿瘤，高分级（II-III级或III级）肿瘤患者，应考虑膀胱全切治疗。以提高膀胱癌患者的远期生存率。,值得商榷的问题,八、尿流改道及膀胱重建的一些手术名称亟待统一 “可控性回肠代膀胱术”，“可控性盲结肠新膀胱术”读者不知作者做的是可控性尿流改道？还是膀胱重建？这是中华泌尿外科杂志刊登文章的标题。又如膀胱重建手术名称分别为“原位膀胱”、“正位膀胱”、“新膀胱”、“代膀胱”等，这些混乱名称的源头在英文名称的不同：“Orthotopic”、“neobladder”、“substitution”等。同样利用末段回肠及盲肠，升结肠，有的称之为“盲升结肠膀胱”；有的则称为“回结肠膀胱”。,值得商榷的问题,上述名称的统一需要权威机关完成 笔者建议需要插管排尿的可控性尿流改道称为“可控膀胱”，如：可控回肠、回结肠、乙状结肠膀胱等。 凡经尿道排尿的膀胱重建手术称为“代膀胱”，如：胃、回肠、回结肠、乙状结肠代膀胱等。 其前面可加形容词，但“可控膀胱”及“代膀胱”应不变。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑