课件：医患纠纷.ppt

1,医 疗 纠 纷 案 件 实例分析与防范,2,近年发生的部分杀医案,2012年4月13日上午，北京大学人民医院耳鼻喉科医师邢志敏在门诊室遇刺 2012年3月23日下午，哈医大一院实习医生遇刺身亡，另有三名医生受伤 2011年11月3日中午，广东潮州男科医院负责人宋某被砍身亡 2011年9月15日下午，北京同仁堂医院耳鼻喉科主任、海归博士徐文被砍伤 2011年7月24日上午，陕西安康市中心医院，一名姓谢的医生被砍27刀 2011年1月31日上午，上海新华医院10名医护人员被刺伤 2010年6月11日，山东大学齐鲁医院肿瘤中心一名副主任医生被杀。次日，一名女护士被连捅数刀严重受伤。,3,2013年10月25日上午，连某某来到医院耳鼻咽喉科门诊，寻找之前的主治医生。但主治医生不在，他就用匕首捅伤耳鼻咽喉科主任医师王云杰，现场的另外一名医生上前阻止，也被捅伤。后连某某又跑到CT室再将医生江某某捅伤，最终被赶来的医院保安制服。,1025温岭袭医事件,4,暴力伤医恶性事件频发 10天6起暴力伤医恶性事件 10月17日，多名患者家属打砸上海中西药大学附属某医院，并拉扯打骂医务人员； 21日，广州医学院第二附属医院重症医学科主任熊旭明被患者家属围殴，眼角受伤、脾脏破裂； 10月25日，浙江温岭第一人民医院，一名医生被刺身亡，两名医生受伤 据中国医师协会统计，10天里全国共发生6起患者伤医事件。,5,典型案例1,患者：王某 经过：患者因车祸伤于2004年9月11日经某中医院转入某综合医院治疗，最终因失血性休克、多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。患方对该综合医院治疗提出异议，向卫生局申请医疗事故鉴定。,6,存在的问题： 1、医方未严格遵守危重病人诊治抢救常规； 2、病程记录不完善，观察病人不仔细，治疗欠妥当； 3、对病情发展估计不足，致使失去了最佳抢救治疗时机。 结论：医方存在医疗过失行为，并且与患者死亡存在一定的因果关系。根据医疗事故处理条例第二条、第四条，、医疗事故技术鉴定暂行办法第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任 结果：经协商处理。,7,典型案例2,患者：周某 经过：2005年10月26日，该患者因头痛视物不清，自带某县医院脑CT一张，诊断为“右颞叶实性占位”，符合脑转移瘤现象，入住某地区医院科室未再做相关的检查，即给予脑放射治疗，患者症状仍不见好转，视物不清加重。随后患者到某中医院就诊，诊断为脑膜瘤，行手术切除术后病理证实（合体细胞）瘤。患方对该医院的治疗提出异议，后起诉到法院，经法院委托行医疗事故鉴定。,8,存在问题： 1、误诊：脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤； 2、没有进一步明确病变性质，如请相关科室会诊或强化CT扫描； 3、首选放射治疗不妥当，延缓了及早进行手术切除肿瘤，改善视神经损害的时机。 结论：综上分析，根据医疗事故处理条例第二条、第四条，医疗事故鉴定暂行办法 第三十六条规定，本案例属于二级甲等医疗事故，院方负次要责任。 结果：经法院民一庭调解，该医院给予赔偿8.9万元，患者未再上诉，已结案。,9,典型案例3,患者：张某 经过：于2005年11月产一巨大婴儿，产后诊断为臂丛神经损伤，患方对分娩过程中提出异议，后上诉到法院。 经法院委托行医疗事故鉴定，为三级医疗事故当事医生对鉴定结果不服，申请省医疗事故技术鉴定委员会再次鉴定，鉴定结论仍为三级医疗事故，医院承担主要责任。,10,存在问题： 1、对患儿的孕期保健过程中，虽然考虑到存在巨大儿的高危因素，但未给予充分重视； 2、产妇入院后未做出巨大儿的诊断，影响了对分娩方式的选择； 3、在分娩过程中使用催产素无指征； 4、对巨大儿肩难产的严重后果未向患方充分告知。 结论：综上分析，医方的过失行为与患儿臂丛神经损伤存在因果关系，定为三级医疗事故，医院承担主要责任。 结果：经法院判决赔偿患方3万元。患方未再上诉。已结案。,11,典型案例4,患者：徐某 经过：于2001年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院。经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定。 鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于2007年3月诉至北京某司法中心鉴定。,12,存在问题： 1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足； 2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊； 3、血常规、血生化检查不及时； 4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当； 5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；,13,6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书； 7、当病情出现变化时，病程记录欠及时； 8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）； 9、没有科主任的查房意见； 10、未见尸检的告知记录。 结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷。 结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。,14,典型案例5,患者：庞某 经过：患者于2003年4月1日诊断为骨囊肿收住某院，2003年4月3日手术，4月7日病理诊断报告为“骨巨细胞瘤”患者出院后4个月复发，对手术提出异议，上诉到人民法院经法院委托某司法鉴定中心鉴定。,15,存在问题： 1、未全面履行告知义务； 2、术前检查不全面，诊断不明确； 3、在术后病理检查明确为骨巨细胞瘤的情况下，仍未告知病人； 4、患者出院后，出示的诊断证明书仍为骨囊肿。 结论：某院在术前的诊断、手术治疗、术后复查等诊疗护理过程中存在过错，延误了患者的治疗时间病情加重，病程延长，与患者的巨细胞瘤的复发及损害的后果存在临界的因果关系。 结果：正在法院的审理中。,16,典型案例6,患者：荆某 经过：患者于2003年7月26日因在家洗澡时候摔倒，入住某院。诊断为“外伤性头疼，脑供血不足，颈神经根挫伤”出院后，患者仍感觉头颈疼、四肢麻木，行走不稳。 患者去另外一医院进行复查，诊断为环枢关节脱位（陈旧性，外伤性），并于9月10日在该医院行颈枕融合术。患者出院后起诉到法院。经法院委托医学会行医疗事故技术鉴定。,17,存在问题： 1、2003年7月28日核磁共振片已显示环枢关节脱位，但报告单上却“颈椎未见明显异常”； 2、未及时诊断，首诊漏诊，导致病情延误； 3、经有关科室会诊建议转科时，病程记录中未见记载，未告知患方。 结论：医方在治疗过程当中与病人的损害有部分因果关系，定为三级丙等医疗事故，医方存在轻微责任。 结果：但患者仍不服以上结论，上诉到北京司法鉴定中心。现仍在审理中。,18,典型案例7,患者：李某 经过：患者于2003年11月19日诊断为“先天性心脏病，房间隔缺损，动脉导管未闭”，于2004年10月在某院行手术治疗。2005年8月出院。 患者于2006年8月30日因心脏不适去省立医院检查，诊断为“房间隔缺损、动脉导管未闭术后”该患者对手术提出异议，单方经卫生局委托医学会行医疗事故技术鉴定。,19,存在问题： 1、患者入院后，询问病史不详；患者入院前，两家医院两次彩超均有房间隔缺损，如果医生详细地问出上述的检查，可避免漏诊和漏治； 2、心脏彩超检查的日期和地方、内容不详； 3、缺少鉴别诊断和诊断分析。 结论：因漏诊和漏治导致患者需要二次开胸手术，定为四级医疗事故，医方负主要责任。 结果：医方给予免费二次手术，现已康复出院。,20,二、解剖案例，分析原因,1、患者对诊疗效果期望值过高； 2、多层次医疗保障体系不健全，医疗费用自付比例过高； 3、个别医务人员的自身因素、业务素质不高，责任心不强，基本功不扎实，工作作风不严谨及法律意识淡薄。,21,在医疗事故鉴定和法院诉讼中经常遇到的问题： （1）记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。 有的药物应用了没医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，自动出院病人没有签字。没有科主任的查房意见，给病人交代病情未记录。病历中没有体现三级查房记录。有的没有血常规、血生化及血糖检查，应该做的检查没做，在诉讼中造成被动。,22,（2）记录与事实不符。 医生与护士的记录时间不准确，病情的变化、死亡的时间不统一。麻醉记录与手术医生的记录不一样。 （3）粗心潦草。 名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。 （4）涂改和修改病历比较严重。造成患方对病历不认可，使医院败诉。,23,（5）履行告知义务不全面。 缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是危重病人交代不够，死亡病人仍然是二级护理，没有病危医嘱，没有病危告知书，出院的病人注意事项告知不全，履行观察义务不地位，而往往是在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏依法行医意识，甚至是法盲。要想到、说到、更要写到。告知就是风险转移。也是依法行医自我保护的重要部分。,24,（6）出具不负责任医学诊断证明，造成医院败诉。 （7）应用抗生素不规范出现的不良后果使医院败诉。 长期应用抗生素，没有任何培养和药敏；造成患者的菌群失调。加重病情、增加患者经济负担，有的病历更换抗生素频繁；甚至三天内更换三次，特别是需要做实验的抗生素，未详细的询问过敏史，造成患者死亡，医院付出巨额赔偿。,25,（8）跨科室、跨专业收治患者，导致疾病得不到系统的治疗而死亡引发的纠纷。 （9）擅自扩大手术范围及改变手术方式，造成纠纷。,26,（10）医疗质量（医疗技术、器械的质量、医务人员的责任心）及缺乏沟通技巧等等。 A 个别医生医疗技术差： 手术失败、诊断服务过程中频频失误、出现漏诊和误诊、产前优生优育筛选准确率达不到要求等问题。 因钢板断裂产生的纠纷比较突出，每年达4-6起。是质量问题？患者本身的问题？还是医生的操作问题？,27,B 个别医生责任心不强、工作中疏忽大意或过于自信，承诺和结果不相符，产生纠纷。 C 医患沟通不到位，缺乏沟通技巧。 从大量的事实证明，很多纠纷是由于沟通不利引发的。一旦发生纠纷回避是不可能的，所以要本着积极主动、实事求是的态度。认真做好调查和讨论，在治疗过程中是不是咱们有缺陷？是不是有瑕疵？要勇于承担责任，不能推委，更不能回避，要坦诚的与患方沟通，要“情”与“法”相结合，要讲原则还要讲人道。注意掌握沟通的技巧和艺术，避免矛盾进一步激化。如果不属于医院责任，患方提出无理要求时，要坚持原则，据理力争，在原则问题上不能委曲求全。,28,实际上，沟通的过程就是实行管理的过程，只要充分沟通，医患才能相互了解，相互信任，相互依存，双方的权利才能得到维护，也才能扭转医院目前的被动局面。,29,不属医疗事故而法院判赔偿的案例,30,案例一,马某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案,31,案情简介(一）, 3月4日， 62岁男性患者马某，因黄疸到某医院 住院治疗，经超声、CT等检查后，初步诊断： 梗阻性黄疸，肝内外胆管结石，胆总管胰头段占 位性病变，可疑胆管癌。, 3月11日，患者家属在手术同意书上签名同意手 术。手术同意书中，术前诊断未写“胰头占位性 病变”；“拟行手术方式”为胆囊切除、胆总管探 查、胆肠吻合术，备胰十二指肠切除术；“手术 风险”中写明，若术中诊断为胰十二指肠占位， 需行胰十二指肠切除术。,32,案情简介（二）, 手术记录载，术中于胆总管胰腺段触及一 11cm大小占位性病变，质硬，胰头呈浸润性 炎症改变；探查胆总管胰腺段见管腔呈增生性闭 塞，决定行胰十二指肠切除术。, 术后病理结果为，胆总管壁纤维增生，黏膜上皮 增生，慢性炎细胞浸润，胰腺间质有灶性炎细胞 浸润，未见肿瘤。, 4月6日，患者出院，最后诊断为：梗阻性黄疸， 继发性胆总管结石，慢性胰腺炎并胆总管胰腺段 纤维增生。,33,案情简介（三）, 患者以医院误诊切除其重要器官构成医疗事故为 由，向一审法院起诉请求巨额赔偿（50万元）。, 患者起诉称：,在手术同意书中，术前诊断中无胰头占位性病变，医院也未与其讲明要做胰十二指肠切除术， 故医院侵犯了其知情权。,术后病理证实，无胰头部癌变，医院的误诊误治，将其胰头、十二指肠、胃的一半错误切除， 对其身体造成严重的损害。,34,案情简介（四）, 医院辩称：,患者术前反复腹痛、持续高热、全身皮肤发黄,等，经过检查认为是胆总管下端阻塞，对胆管癌 只是怀疑，并没有明确认定，为其所施行的手术 是在有合乎医疗规范的手术指征的情况下作出 的。,胰头部硬结位置较深，是否恶性必须经过病理的,检验，但如该结节是恶性的，穿刺会造成扩散， 这是有相关医学理论支持的。,医院在当时作胰十二指肠切除是一种对其负责任,的医疗行为，故请求法院驳回其的诉讼请求。,35,医学会鉴定, 分析意见：,患者经各种检查怀疑胆总管下段阻塞，胆管癌待,排除，故具有明确手术指征；,术中发现胆总管下段闭塞，不能排除癌之可能，,行胰十二指肠切除术具有充分理由；,手术操作符合常规，围手术期处理得当，无违规,操作；,存在的不足：医方与患者家属在术前、术中沟通,不足。, 鉴定结论：本病例不属于医疗事故。,36,法院审判（一） 本案争议的焦点 医院在为患者提供诊疗服务的过程中 是否存在过失，即其是否已尽到其应 尽的义务：, ,诊断和治疗方面谨慎的注意义务； 充分的告知、说明义务。,37,医院一次性赔偿马某15000元,法院审判（二） 法院认为 医院在诊断和治疗方面已尽到谨慎的注意义务， 不存在过失！ 医院在术前、术中均未尽到其应尽之告知、说明 义务，侵犯了患者的知情权和选择权。 存在过失！ 法院判决,38,案例点评,39,知情同意权 Vs 告知说明义务,履行告知说明义务的好处：,有助于增强医患之间的交流和理解 有助于改善医患关系,鼓励医生慎重考虑他们的决定,促进医患之间的良好配合而使疾病的,治疗达到较好的效果,40,履行告知说明义务的几点建议,口说无凭，立字为据。 预防“熟人卖烂锅”现象。,对诊断不明确者，应进行详尽的沟,通。,疑难重症病情的告知或手术签名，尽,量不采用格式化的知情同意书。,进行重症病人抢救时，病情的告知应,及时更新。,请花一点时间对出院的病人解释出院 医嘱。- 一个“绝对卧床休息”的悲剧,41,案例二,丘某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案,42, 11月13日， 81岁女性患者丘某，因反复“左侧腹,痛1月余，加重1周”入住某医院。, 同年11月28日，行左锁骨上淋巴活检提示：弥漫 大B细胞性淋巴瘤，高度恶性。后患者病情逐渐 加重，出现消化道出血、肺部感染，予对症、支 持治疗。, 同年12月30日，患者出现双下肢浮肿、少尿等肾,功能衰竭症状。, 同年12月31日下午2时30分，值班护士错将“铃兰 欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，约20分钟后 被家属发现而报告护士撤换药物。,案情简介（一）,43, 次年1月2日，患者呈浅昏迷状态，1月3日呈深昏,迷状态，1月5日凌晨4时20分，被宣告临床死 亡。, 死亡诊断为弥漫性大B型恶性淋巴瘤，并粘连性,肠梗阻、多脏器衰竭。, 患者死亡当日，患者家属对患者的死因有异议， 但不同意进行尸体解剖，在病历中注明对12月31 日用错药物事故保留追究权利。, 随后，原告要求某医院作出解释和赔偿，某医院 书面答复，对吊错针引起家属的不安表示了歉 意，同时认为本事件不构成医疗事故。,案情简介（二）,44, 原告起诉称：,12月28日，医生查房时告知丘某病情稳定，但于 同月29、30日下午滴注丁胺卡那霉素后即全身浮 肿、排不出尿，肾功能严重损害，耳朵发聋。 同月31日下午，护士竟然将相邻病床使用的药物 “铃兰欣”滴注在丘某身上，造成丘某病情急剧恶 化，经抢救无效，于次年1月5日死亡。,在医院门诊病历、住院病案首页、住院病历、护 理记录上均显示患者有“青霉素过敏”，“铃兰欣” 是“青霉素过敏”患者禁用的药物。 请求医院赔偿172157.83元。,案情简介（三）,45,时间,长期医嘱,临时医嘱,检验结果,24小时尿量,Bun:5.12mmol/L Cr: 89umol/L,新福欣1.5g，Bid iv,12月25日 12月26日 12月28日,1000ml,丁卡，每日400mg,急查肾功 能,Bun:9.6mmol/L， Cr: 169umol/L（18 时35）医生未看结果,12月29日 29日17时 20 12月30日,1100ml 500ml,31日12时 29分,停丁卡，每日 400mg,Bun：12.33 mmol/L，,Cr: 267 umol/L。,105ml,次年1月1 日,10ml,案情简介（四）,46, 分析意见：,违反卫生部制定的医院工作制度第二十八条 第一款第二项规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加 入病人的补液中，而且在病历中未做如实记录。 患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结 果，与使用“丁胺卡那霉素”无关(“丁卡”每天超过 1.5g，疗程超过10天者，易引起肾功能损害)。 患者被错用“铃兰欣”后并未出现过敏反应的症状,与体征。医方过失与患者的死亡无因果关系。, 结论：两者均认为，本病例不属于医疗事故。医,方无责任。,省、市医学会鉴定,47, 本案争议的焦点,医院对丘某使用药物方面是否存在医疗,过错,如果有医疗过错，是否对丘某产生了损,害结果。,法院审判（一）,48,法院认为, 在使用“丁胺卡那霉素”方面，违反诊疗常,规，未尽必要、谨慎的注意义务, 客观上可能加重肾功能损害。,法院审判（二）,49,法院认为, 将“铃兰欣”当作“新福欣”输入：违反医院,工作制度, 客观上可能加速病情恶化程度。,法院审判（三）,50, 法院认为, 丘某为高龄恶性肿瘤晚期患者，其自身疾病的自然转归,是其死亡的主要因素，医院的医疗过失为丘某死亡的次 要因素。, 法院判决, 医院承担因其医疗过失致丘某的病情加重而产生或扩大 的医疗费损失、陪护费损失和丧葬费损失的30%。 。, 赔偿相应程度的精神损害抚慰金。,上述费用合计20973.6元,法院审判（四）,51,案例点评,52,医疗过错的审查和认定,过错注意义务的违反,通俗的说，该这么做，没有这么 做；不该这么做，又这么做了。,53,医疗过错的审查和认定, 在使用“丁胺卡那霉素”方面,对丘某使用“丁胺卡那霉素”时应尽高度注,意义务，密切监测肾功能变化，预防可能 产生的不良后果。, 及时了解急查肾功能检验结果 及时停用“丁卡”,54,医疗过错的审查和认定, 在将“铃兰欣”当作“新福欣”注射方面 “铃兰欣”为对青霉素类抗生素过敏者禁用,药物，在丘某的住院病案首页、住院病历 首页、护理病历首页中均记载丘某的过敏 药物包括青霉素；,55,因果关系的认定：过失是否产生了损害结果？,患者在使用“丁胺卡那霉素”之前肾功能的重要指标血 尿素氮、血肌酐尚属正常，而在使用“丁卡”后肾功能 的上述重要指标出现明显异常，患者的尿量亦逐步 由正常变化为少尿、甚至无尿；,在错滴“铃兰欣”后，丘某的血压明显持续下降，医院 当时亦采取了相关抢救措施；,医院对丘某在使用药物方面的过失，客观上可能加 重丘某肾功能的损害及加速病情的恶化，以致相对 减少了丘某延长生命的可能性，与最终发生的死亡 结果，存在法律上的相当因果关系。,56,疑问：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱 ？,医疗事故鉴定结论不是定案的当然依据,是否采信医疗事故鉴定结论，需要法 官对其三性，即合法性、客观性和关联 性，进行严格审查。鉴定结论为证据的一 种，必须查证属实，必须经过庭审质证， 才能作为认定事实的根据。,中华人民共和国民事诉讼法第,63条、第64条,57,医疗事故与民事赔偿的关系,“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的 财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民 事责任。”,-民法通则第一百零六条第二款,疑问：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱 ？,58,疑问：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱 ？,医疗事故与民事赔偿的关系,是否构成医疗事故，不是认定医疗损害赔偿 责任的必要条件。对于鉴定机构认为不构成医疗 事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事 过错、符合民事侵权构成要件的，人民法院应当 根据民法通则第106条第2款等法律关于过错责任 的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任。,最高人民法院就审理医疗纠纷,案件的法律适用问题答记者问,59,执行核心制度是医疗安全的保障 违反核心制度,本次行为未造成不良后果， 不影响病情的转归 为下次同样的医疗行为 留下医疗安全隐患,导致医疗损害 构成医疗事故或过失,60, 医疗纠纷的防范 医疗过程中严格执行医疗核心制 度、严格遵守诊疗常规是防范医 疗纠纷的最好措施。 医疗纠纷的处理 未鉴定为医疗事故不等于不承担 赔偿责任 转变观念，妥善处理,小,结,61,案例三,李某诉某眼科医院医疗损害赔偿纠纷案,62, 12月24日，李某于某眼科医院就诊，医生诊断李,某眼部有肿瘤，需手术治疗。, 12月26日李某入住该院，当日首次病程记录,写明：CT提示左眼球后肿物。, 12月27日李某在该院做胸片检查，当天胸片检查 报告书写明：李某右上肺病变不排除肺Ca，肺 门未见增大，余肺正常，建议行胸部CT检查。 12月29日上午8：30，该院医生为李某行左眼眶,内肿物切除术。,案情简介（一）,63, 12月31日，李某的病理图文报告写明：李某,的左眼肿物为左眼眶转移癌，请临床进一步检 查。, 同日，医生在李某的病历上写明：今天下午病理 室电告，患者眼眶肿物病理活检是恶性肿瘤转移 可能性大，取胸部X光片发现左肺有病灶疑似肺 癌，即决定作头胸腹CT检查。, 次年1月5日出院，转外院治疗。外院资料示手术,后脑内多发转移。, 次年12月30日，李某因脑衰、呼衰合并感染，右,上肺中分化腺癌并眼眶、脑转移死亡。,案情简介（二）,64, 原告起诉称医院违反如下医疗常规：,术前未看患者患有肺癌的胸片和胸片报告。 术前没有遵照胸片报告建议对患者做胸部CT检,查。,术前未对患者做眼部影像检查，包括X光、CT、,B超等，仅凭肉眼观察就做眼部手术。,术前诊断书被告写明是眼部肿瘤，没有告诉患者,家属患者可能患肺癌。,术中没有进行病变组织快速切片检查。 术前没有为患者做病变组织穿刺活检。 患者没有手术适应证。,案情简介（三）,65, 原告称：手术给患者造成严重的后果，右眼失 明、面部改变、遭受不必要的痛苦和损害、手术 加快肿瘤扩散风险、导致患者身体素质及生活质 量下降、增加了肺癌治疗难度和治疗眼部的费用。, 诉讼请求,书面赔礼道歉。,赔偿医疗费17000元、伤残赔偿金24000元,赔偿后续治疗费用50000元（外院治疗费共70多,万元）。,赔偿家属误工费总共10000元，交通费500元。 赔偿精神损害赔偿抚慰金50000元。,案情简介（四）,66, 分析意见,医方在术前未对胸部x光拍片结果详细追查，在,此状态下，也未向患者及家属在术前谈话时提及 此结果，违反了病人知情权及一般术前常规。,手术与日后脑死亡无必然联系。至于视力丧失，,因肿物已侵犯视神经及颅内，即使非手术治疗， 结果也将是视力功能丧失，手术本身作为其正常 并发症，造成了视功能加速丧失。,医学会鉴定,67, 分析意见,根据文献显示，肺部肿瘤眼部转移的发生率小于 1，而眼部肿瘤大多为独立存在，即单纯有肺 部拍片结果，并不能在术前肯定眶部肿瘤为肺部 转移，但患方不知情是不对的。,医方有过失，但医方过失行为与人身损害后果无,因果关系。, 鉴定结论：不构成医疗事故。,医学会鉴定,68,因对部份病历的真伪产生争议，广东省医学 会函复法院，载明： 关于对李某医案进行再次医疗事故技术鉴定 问题，我会己按法定程序组织召开了鉴定会，并 进行了鉴定。根据医疗事故技术鉴定暂行办 法第三十四条“医疗事故技术鉴定书应当根据 鉴定结论作出，其文稿由专家鉴定组组长签发” 的规定，因该医案鉴定组组长不愿在文稿上签 字，故该医案的鉴定书无法签发。,医学会鉴定,69, 本案争议焦点,医院判断李某的眼部肿物为肿瘤并施,行切除手术有无过错。,法院审判（一）,70, 法院认为,医生术前疏忽大意，未看胸片检查结果，即切除,李某眼部的转移癌存在过错。,医方术前未对胸部x光结果详细追查，在术前谈,话时也未向患者及家属提及此结果，违反了病人 知情权及一般术前常规。,法院审判（二）,71, 法院判决,判决被告依法赔偿原告医疗费12051,元，交通费500元。后续医费30000元，精 神损害抚慰金30000元，上述合计72551 元。,法院审判（三）,72,案例点评,73,1.专科以外疾病的注意和告知义务, ,谨慎的注意义务（问诊、诊断、治疗） 医疗过错是对注意义务的违反 注意义务的医学实践：医疗水平 （判 断医疗过错的基础） 判断医生违反注意义务的标准 合理医生标准（相同专业职称、相近的执业条 件）,74, ,法学观点 诊疗行为除符合法律、行政法规、规章和一般诊 疗规范要求外，还要符合具体医务人员应当具有的 诊疗水平。 法律体现 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平,相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当 承担赔偿责任。 侵权责任法57条 规章制度,1.专科以外疾病的注意和告知义务,75,诊断依据和鉴别诊断：,入院记录（现病史）,首次病程记录（拟诊讨论）,会诊制度,医院工作制度第二十九章,科间、科内、院内、院外（集体）会诊,专科以外疾病的告知,审查全部的检查结果（胸部X线片）,避免“只见树木，不见森林”,1.专科以外疾病的注意和告知义务,76,2.全面评估病情再选择治疗方案, ,手术适应症、禁忌症（择期手术） 法律审查：围绕手术期的各项规章制度、诊疗常,规的执行，通过审查病历资料完成。 术前各项检查，患者（宣教）、麻醉、手术室 的准备工作。,本案手术法律上的损害结果, 从相当因果关系分析-客观上加速癌症的扩 散，可能缩短预期生命，加大剩余时间痛苦， 部分增加医疗费用。 患者诉讼要求10%的赔偿责任。,77,3.谨慎审查外院检查资料,保留基本信息（医疗机构、检查序号、 检查时间）,78,防范建议,79,防范建议-1.抓重点风险的管理,技术因素：,科室岗位：,专业人员：,患病人群：,重点降低误（治）漏诊； 继续加强手术管理和提高基本操作技能。,重点提高外科、妇产科、儿科风险意识； 降低门急诊、内科、妇产科误（治）漏诊。,重点加强对医生职业风险意识的教育， 培养提高技术水平和医德医风。,重点提高对60岁以上人群的风险警惕性。,80,防范建议-2.抓病史质量的管理,病史-极其重要的法律证据,81,第 九 条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。,医疗事故处理条例,病历书写基本规范（试行）,第 六 条: 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。,82,1.普遍性； 2.习惯性； 3.随意性； 4.忽视了违法性。,病历违规案件存在：,刮、粘、涂,！,83,案情介绍： 2010年月25日，德清县的癌症患者叶某因腹部疼痛到县人民医院就诊，医院安排她于月日做结肠镜检查。月日上午做完检查后不久，叶某便感到腹部疼痛和腹胀，随即被安排住院治疗。当天晚上，叶某病情恶化，并于第二天凌晨死亡。,84,事件发生后，叶某的丈夫及其子女发现医院对病历记录进行多处涂改和添加。为此，他们请求法院判令医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金和精神损害赔偿金等共计28万余元。,85,浙江省德清县人民法院宣判： 德清县人民医院因涂改病历，导致医疗事故技术鉴定不能正常进行，被法院判决承担六成责任，赔偿死者亲属的医疗费、丧葬费和死亡赔偿金等费用，加上4万元精神损害抚慰金，共计18万余元。,86,法院审理后认为，医院书写的病历应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的规则，严禁涂改、伪造病历资料。在本案中，医院涂改病历，无法提交真实的病历，而病历作为医疗事故技术鉴定的主要依据，因存在涂改而导致鉴定不能正常进行，应认定医院未能完成其举证责任。 法院另认为，由于死者叶某是癌症患者，自身疾病的恶化也是其死亡的一个原因。,87,被告某医院 原告的母亲*于2004年12月2日晚上9点30分娩一女婴，经妇产科医生诊断为：足月顺产，低体重儿；胎儿宫内窘迫，脐带过短。给予深部吸痰，给氧等抢救，即转儿科治疗。两天后转市儿科医院，诊断：新生儿重度窒息，新生儿缺氧缺血性脑病，蛛网膜下腔出血，病情好转出院。2005年5月28日经儿科医院诊断为脑瘫。原告以被告在分娩过程中存在医疗行为不当为由，向被告提出赔偿要求诉至法院。 1. 分娩过程中，护士未做全面检查，当胎儿心跳异常，未能及时给氧，导致胎儿心跳严重失常。 2. 在自然生产无法正常进行的情况下，医生用手挤压母亲腹部，至胎儿娩出，胎儿出生后没有哭声，未能及时抢救，给新生儿造成“蛛网膜下腔出血”，缺血性脑病，脑瘫。 3. 脑瘫经多家医院诊治确系无法治愈，原告的健康受到伤害。,案例,88,1.整个诊疗过程中没有过错，该起病例经区医学 会组织医疗事故技术鉴定：不属医疗事故。 2.原告的脑瘫与被告诊疗行为没有因果关系。,被告医院辩称：,89,1.原告所提供医生用手挤压其母亲腹部等不良行为,缺乏依据。 从分娩过程中的病历记录看，亦无证据证明被告在分娩过程中具有过错。 2.医学会鉴定结论：不属医疗事故。所以，原告的脑瘫与被告诊疗行为没有因果关系。 3.造成原告脑瘫的原因不明。,法院审理认为:,原告所诉主要证据不足，判决驳回原告的诉讼请求。,90,1. 经上诉人申请，对现存病历，法院委托进行司法文检鉴定。 2. 文检鉴定认定病历中在“住院病历首页”、“高危孕妇家属谈话记录”、“实习医师廖某某的签名”，有不是同一人所写或不是一次性连续书写的事实。 3. 区医学会以该病历为鉴定的检材，影响了鉴定结论的客观性。 4. 再次进行司法鉴定。,一审判决后，原告不服，提起上诉。并对病历资料提出质疑。,中级人民法院审理认为:,91,法院 指定委托,司法 鉴定,鉴定内容: 1.待产期间及分娩过程中是否存在 过错; 2.脑瘫与医疗行为之间是否存在因 果关系。,司法鉴定结论具有科学性及客观性， 可以作为定案的依据,法院 认定,法院 判决,承担30%的民事责任。,92,防范建议-3.充分重视告知义务,告知-重要的法律义务,93,1、构成对人体损伤性的治疗方法与手段及并发症、后 遗症； 2、需要患者承担痛苦的检查项目； 3、使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性； 4. 改变手术方式，扩大手术范围； 5. 手术切除的组织器官； 6、需要