课件：小儿支气管哮喘的诊断与治疗.ppt

支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，为小儿的常见病、多发病，现已公认是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。,一 支气管哮喘概况,.世界范围哮喘发病率逐年增加。哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。,我国儿童哮喘发病率90年0.11-2.03，有逐年增加的趋势 ,2000年升至0.12-3.34。 全世界哮喘患者1-1.5亿。国内约有2千多万。 由于误诊及治疗不当是造成哮喘的死亡的主要原因,儿童/成人哮喘发病率不断升高,0,5,10,15,20,25,30,35,1992,1982,1989,1975,1992,1982,1994,1989,1992,1982,1992,1982,1991,1979,1989,1966,Finland (Haahtela et al),Sweden (Aberg et al),Japan (Nakagomi et al),Scotland (Rona et al),UK (Omran et al),USA (NHIS),New Zealand (Shaw et al),Australia (Peat et al),Prevalence (%),二 哮喘的自然发展过程,哮喘可在任何年龄发病，30%病人在 1岁以前出现症状，80% 90%哮喘儿童首次症状出现在4 5岁前。多数为轻中度，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。,重症哮喘患儿多在生后第一年发生喘息。轻中度哮喘患儿预后较好。经治疗或随年龄增长，气道横径增大，免疫功能改善而自行缓解。严重激素依赖者且需经常住院治疗者约95%转为成人哮喘。,三 支气管哮喘的定义及诊断标准,支气管哮喘的定义,儿童哮喘的诊断标准,咳嗽变异型哮喘的诊断标准,3.1 支气管哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。,3.1 支气管哮喘的定义,这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关。 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 支气管舒张剂有显著疗效。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。 对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,在进行以上任何一种试验后的1530 min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,支气管舒张试验,5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。,FEV1值一周记录,PEF值一周记录,3.2 儿童哮喘的诊断标准,3.2 儿童哮喘的诊断标准,婴幼儿哮喘,婴幼儿期哮喘的症状主要为咳嗽、喘息、呼吸急促、夜间憋醒、语言不连续及喂养困难，诱因多为呼吸道病毒感染、运动、大哭、大笑和情绪波动。环境中过敏原的暴露、伴有过敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,婴幼儿哮喘,由于一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，故常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染），而不合理地应用抗生素或镇咳药物治疗无效，但而时给予抗哮喘药物治疗是有效的。具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,“感冒”,如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道，持续10天以上使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,婴幼儿喘息,有特应性体质（湿疹），其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。,无特应性体质及特应性家族史，反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关，喘息症状通常在学龄前期消失。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,婴幼儿喘息,不论哪一类型的喘息均存在气道高反应性，部分还出现特应性炎症。至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会有持续性喘息。由于80%以上哮喘开始于3岁前，因此早期干预是有必要的。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,婴幼儿喘息,尽管一部分患儿存有过度应用抗哮喘药物的可能，但有效使用抗变应性炎症药物及支气管舒张剂，比应用抗生素能更好地缩短或减轻喘息的发作。这也符合儿童哮喘早期诊断和防治的原则。,3.2 儿童哮喘的诊断标准,鉴别,在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等可能具有喘息、气促或胸闷等表现的疾病。,3.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准,持续咳嗽1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。,3.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准,支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解。（基本诊断条件）,3.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准,有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断。,3.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准,排除其他原因引起的慢性咳嗽。,四 支气管哮喘的临床表现、严重度分级及治疗期间的重新评估,4.1 支气管哮喘的临床表现,哮喘的流行病调查一再表明，哮喘诊断不清，其后果将直接导致治疗不当。 部分原因是很多病人对间歇发作的哮喘症状能耐受，其症状一过性的现象更加重了病人对此病满不在乎的意识。,4.1 支气管哮喘的临床表现,由于哮喘症状的非特异性，常导致病人就诊时会得到各种各样的诊断。 很多病人因诊断为支气管炎、喘息性肺炎而采用不恰当或无效的系列抗生素和止咳药物治疗。 因此，最基本的前提是要建立哮喘的正确诊断，才能给予适当的药物治疗。,4.1 支气管哮喘的临床表现,主要症状,不一定是,有喘息症状者，在排除其他疾病之后，应首先考虑是哮喘。,4.1 支气管哮喘的临床表现,哮喘起病可呈急性或逐渐进展。由病毒性呼吸道感染引起，发作均为慢性发作，咳嗽、喘息逐渐加重，亦有重度发作。 开始干咳、喘息、呼吸增快、烦躁不安及呼吸窘迫，伴有呼气延长，应用辅助肌呼吸，紫绀、冷汗淋漓，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸，胸部过度充气，心动过速、奇脉出现则与病情严重度及发作不同时期相关。,4.1 支气管哮喘的临床表现,急性发作常由于接触一些刺激因素如冷空气、有毒烟雾，接触过敏原等，气道在10分钟内很快收缩，似为大气道内平滑肌痉挛引起。 年长儿起病较急且多在夜间，与室内积存较多变应原，以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关，发作经历数小时到1日。,4.1 支气管哮喘的临床表现,病人呼吸极度困难时，喘息可不存在，这种病人只有在用支气管舒张剂后减轻气道阻塞，有足够空气在气道中移动才可表现出喘息。 呼吸短促可十分严重，病儿行走困难甚至不能说话。 腹痛很常见，特别是年幼儿，可能由于紧张应用腹部及横膈肌引起。 由于过度呼吸用力可引起低热。,4.1 支气管哮喘的临床表现,4.1 支气管哮喘的临床表现,胸部体征表现为在中度至重度哮喘吸气出现三凹征，在呼气时因胸部内压增高，肋间隙反见凸出，颈静脉怒张。,此时呼吸音减弱，全肺可闻及喘鸣音及干啰音，严重病例两肺几乎听不到呼吸音，尤其处于哮喘持续状态时。,4.1 支气管哮喘的临床表现,叩诊两肺呈鼓音，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿，并有膈下移，导致有时可能触到肝、脾。,4.1 支气管哮喘的临床表现,由上呼吸道感染引起者，肺部常可闻及干、湿性啰音，并伴发热，白细胞增多等现象。可先有鼻痒、打喷嚏、干咳，然后出现喘憋，对食物高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹疼及荨麻疹等症状。如对食物敏感度较轻，则发生症状较迟。,4.1 支气管哮喘的临床表现,并由于严重低氧血症、引起肺动脉痉挛，使右心负荷增加，导致心功能衰竭。,只有轻度哮喘发作间歇期可以完全没有症状，并在体检时可以没有任何体征。,4.1 支气管哮喘的临床表现,桶状胸是慢性严重持续哮喘气道阻塞的表现，郝氏沟是吸气时横膈及前外侧胸部严重反复收缩后果。,无并发症，即使严重哮喘也很少见到杵状指。,4.1 支气管哮喘的临床表现,在合并感染时痰量较多，炎性分泌物阻塞可导致肺不张，大多见于右肺中叶。,有的发展为支气管扩张，偶见合并纵隔气肿和气胸，对合并变应性鼻炎及鼻窦炎，应积极治疗。,4.1 支气管哮喘的临床表现,严重慢性发作患儿可表现代谢障碍、营养不良、驼背，呈类似侏儒的状态。,4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估,急性发作期。它是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重； 而慢性持续期。它是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；,4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估,哮喘患儿症状、体征消失，FEV1或PEF80%预计值，并维持4周以上。,4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估,患儿病情严重程度评估 包括新发生的哮喘患儿，和既往已经被诊断为哮喘但长时间未规范应用药物治疗的患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级。,4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估,轻度间歇,轻度持续,中度持续,重度持续,表1 哮喘病情严重程度分级的判断指标,FEV1值一周记录,PEF值一周记录,4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估,注意： （1）患儿只要具有某级严重程度的一个特点，就可将其列为该级别，即严重程度分级按最严重一项来确定。 （2）任何一级，甚至轻度间歇发作，都可以出现严重的哮喘发作。 （3）PEF变异率：每天早晨和傍晚定时测定PEF，连续7d以上，然后计算每日PEF变异率。,日内最高PEF值 - 日内最低PEF值 PEF变异率（%） = 100% 1/2（日内最高PEF值+日内最低PEF值）,4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估,规范化治疗期间患儿病情严重程度评估 当患儿已经处于规范化治疗期间（一般1个月），对病情控制不理想的患儿，应重新进行哮喘病情严重程度的评估。根据其目前病情的严重程度和治疗前的级别进行综合判断，确定患儿病情的实际严重级别，以指导下一步的治疗。,表2 规范化治疗后哮喘严重度及重新综合判断级别的原则,实验室检查,痰液检查 痰中EOS数增多 血常规检查 嗜酸性粒细胞计数增高 胸部X线检查 过度充气及伴血管阴影增加 肺功能测定 第一秒用力呼气容积（FEV1） 峰流速（PEF）下降 免疫诊断 皮肤点刺试验、IgE测定、 Phadiatop过筛试验阳性,五 支气管哮喘的鉴别诊断,5 支气管哮喘的鉴别诊断,5 支气管哮喘的鉴别诊断,毛细支气管炎,主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好发于26月婴儿，常于冬春季流行，广西、浙江温州、山西均有流行报导。喘息是急性呼吸道感染最常见的症状，尤其以病毒感染为著。第一次婴幼儿喘息可能是毛细支气管炎，而1岁时出现多次喘息就可能是哮喘，如根据哮喘治疗有效，则有助于诊断。,5 支气管哮喘的鉴别诊断,喘息性支气管炎,发生在3岁以内，临床表现为支气管炎伴喘息，常有发热、喘息，随炎症控制而消失，一般无呼吸困难，病程约一周。大部分到45岁时发作停止，现一般倾向如有典型呼气相喘息，发作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可诊断为哮喘，如喘息发作2次，有特应性体质、家族哮喘病史、血清IgE升高，应及早进行抗哮喘治疗。,5 支气管哮喘的鉴别诊断,先天性喉喘鸣,先天性喉喘鸣是因喉部发育较差引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难。于出生时或生后数天出现持续吸气性喘鸣，重者吸气困难，并有胸骨上窝及肋间凹陷。在俯卧位或被抱起时喘鸣有时可消失。喘鸣一般在6个月到2岁消失。,5 支气管哮喘的鉴别诊断,异物吸入,好发于幼儿及学龄前期，有吸入异物史，呛咳可有可无，有时胸部X线摄片检查无异常，应作吸气及呼气相透视或摄片，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查。,5 支气管哮喘的鉴别诊断,异物吸入,笔者曾见一气道异物幼儿，肺部有发作性喘鸣，但无异物吸入史，X线检查阴性后做支气管镜检在支气管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道内异物压迫气道引起喘息。,5 支气管哮喘的鉴别诊断,支气管淋巴结核,支气管淋巴结核可由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和侵入支气管壁导致部分或完全阻塞，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低热、盗汗、体重减轻。可做PPD、X线检查、痰结核菌检查和测定血清抗体，疑有支气管内膜结核引起的气道阻塞应做支气管镜检。,5 支气管哮喘的鉴别诊断,环状血管压迫,为先天性畸形，多发生于主动脉弓处，有双主动脉弓或有环状血管畸形。由一前一后血管围绕气道和食道，随后两者又合并成降主动脉，某些病例右侧主动脉弓和左侧主动脉韧带形成一个环，前者压迫气管及食道。,5 支气管哮喘的鉴别诊断,胃食管返流,多数婴儿进食后发生返流，食管粘膜有炎症改变，返流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息，可行吞钡X线检查，近年来用食管24小时PH值监测以助诊断。,5 支气管哮喘的鉴别诊断,先天性气道畸形,如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性气道发育异常造成喉部狭窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭声减弱、声嘶或失声，有吸气及呼气性呼吸困难及青紫。体检局部无炎症表现，喉镜检查可见喉蹼；对息肉及血管瘤，X线检查及支气管镜检查有助诊断。,治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。 发作期 快速缓解症状、抗炎、平喘疗法； 缓解期 长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健原则。,六 支气管哮喘的治疗,尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）； 使哮喘发作次数减少，甚至不发作； 肺功能正常或接近正常； 能参加正常活动，包括体育锻炼； 2受体激动剂用量最少，乃至不用； 所用药物副作用减至最少；乃至没有； 预防发展为不可逆性气道阻塞。,治 疗 目 的,是目前治疗哮喘最好的方法。吸入的药物可以较高的浓度迅速到达病变部位，起效快，用药剂量小，全身副作用少，应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保药物疗效。,吸入疗法,2岁雾化吸入；面罩储雾罐MDI。 5岁 雾化吸入，储雾罐MDI。 7岁 旋碟式吸入器、涡流式吸入器旋转 式吸入器吸入干粉剂，储雾罐MDI。 7岁 可使用MDI，也可用干粉剂或储 雾罐MDI。,吸入疗法,糖皮质激素 支气管扩张剂 过敏介质释放抑制剂 白三烯受体拮抗剂 其他辅助药物,治疗哮喘的常用药物,为最有效的抗炎药物，其作用机制包括： 干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素的合成； 减少微血管渗漏； 抑制细胞因子生成； 抑制炎症细胞迁移和活化； 增加气道平滑肌对2受体激动剂的敏感性。,治疗哮喘的常用药物,糖皮质激素,丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日100400g，重度哮喘每日600800g。 布地奈德（BUD，普米克）剂量相同。 氟替卡松剂量减半。 年幼儿哮喘可用布地奈德悬液（普米克令舒），0.51mg/次，每日12次雾化吸入。,糖皮质激素,吸入激素疗程要足，至少应用1年以上。现亦有人主张轻、中度哮喘疗程可达35年。 吸入激素后应漱口，以减少口腔鹅口疮及声嘶的发生。,糖皮质激素,2受体激动剂 茶碱类药物 抗胆碱类药 硫酸镁,支气管扩张剂,短效类 沙丁胺醇和特布他林，有症状时按需吸入。剂量为每天34次，每次1揿。在常规剂量不能控制时，一般不再增加剂量，而仔细查找原因，应针对具体情况加用喷鼻激素（如辅舒良）、抗组胺类药物以及长效控释茶碱、长效 2 受体激动剂口服或吸入（如沙美特罗、福莫特罗）、增加激素吸入量等。,2受体激动剂,茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉作用。小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。 口服用药：氨茶碱和控释型茶碱。 静脉用药：，首次剂量35 mg/kg，2030分钟内滴注。重症病例继之以每小时0.60.9mg/kg的速度维持；或每6小时重复给原药量。 2岁以内，或6小时内用过茶碱者，剂量应减半。应监测血药浓度，密切观察临床症状，以防茶碱过量中毒。,茶 碱 类,吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品（爱喘乐），可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管的作用较2受体激动剂弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与2受体激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。某些哮喘患者应用较大剂量2激动剂不良反应明显，可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患儿。,抗胆碱类药,镁离子引起支气管扩张的机制，一般认为与多种酶活性的调节、腺苷环化酶的激活、受体功能上调、支气管平滑肌紧张度下降有关。 儿童用量为0.025g/kg/次（25%硫酸镁0.1ml/kg/次）加10%葡萄糖溶液20ml在20分钟内静脉滴注, 每日13次, 可连续使用23天。,硫 酸 镁,色甘酸钠 是一种非糖皮质激素类抗炎制剂。采用MDI或雾化溶液方式吸入，用于预防哮喘发作，也可预防运动、冷空气等引起的急性气道收缩，及季节性哮喘发作。哮喘发作时先吸入2受体激动剂，然后吸入本药。用法为MDI每次 510mg，每日34次。,过敏介质释放抑制剂,酮替芬（ketotifen，噻哌酮） 为碱性抗过敏药，能抑制白三烯、血小板活化因子生成，拮抗血小板活化因子引起的血小板聚集和平滑肌收缩作用。其副作用有口干、困倦、头晕等。,过敏介质释放抑制剂,有扎鲁斯特、孟鲁斯特等，是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛，减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，抑制变应原激发的气道高反应。,白三烯受体拮抗剂,可用于轻、中度哮喘，与激素联合应用具有协同作用。扎鲁斯特适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，但不适用于哮喘发作期的解痉治疗。服药时偶有头痛和胃肠道反应。 孟鲁斯特 每日一次，口服 25岁4mg，612岁5mg，12岁10mg,白三烯受体拮抗剂,特异性免疫治疗 免疫调节剂 中药,其它疗法,“全球哮喘管理和预防的策略”（GINA）报告提出哮喘为慢性疾病，需进行长期管理，依据哮喘严重程度在治疗中采用阶梯式治疗方案。,哮喘长期管理的阶梯治疗方案,婴儿及年幼儿（5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案,婴儿及年幼儿（5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案,婴儿及年幼儿（5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案,婴儿及年幼儿（5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案,5岁以上儿童哮喘长期管理 阶梯式治疗方案,5岁以上儿童哮喘长期管理 阶梯式治疗方案,.,5岁以上儿童哮喘长期管理 阶梯式治疗方案,5岁以上儿童哮喘长期管理 阶梯式治疗方案,哮喘长期管理的阶梯治疗方案,降级治疗 每12个月复核一次治疗方案，如哮喘已被控制并至少维持3个月，则可逐步降级治疗，并确定能维持哮喘控制的最低限度的药物治疗 告诉病人病情加剧时的症状及相应的的控制措施 升级治疗 如果控制未达到，则要考虑升级治疗，但是首先应审核病人的用药技术及周围环境控制情况,儿童哮喘持续状态的诊断和治疗,诊断 哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，为哮喘持续状态（危重状态，life threatening），由于此时支气管呈严重阻塞，威胁生命，应积极治疗。,儿童哮喘持续状态治疗,吸氧 吸氧浓度以40%为宜，约相当于45L/min，加用面罩雾化吸入氧气效果更佳。最好将PaO2保持在9.312.0kPa (7090mmHg)。,支气管扩张剂的应用,沙丁胺醇（万托林）溶液雾化吸入,儿童哮喘持续状态治疗,氨茶碱 每次45mg/kg，2030分钟内静脉滴注，继用维持量每小时0.91.0mg/kg 静脉点滴，3小时为度。如不用维持量，则可于6小时后按开始剂量重复静脉滴注一次。如在6小时内曾用过氨茶碱，其开始剂量减半。若有条件应在使用氨茶碱过程中进行药物浓度监测，其有效浓度以1020g为宜。,儿童哮喘持续状态治疗,舒喘灵静脉注射 上述治疗无效时，可用舒喘灵静脉注射，学龄儿童剂量为每次5g，如病情严重，亦可将舒喘灵2mg加入10%葡萄糖溶液250ml内静脉滴注，速度为1ml/min，即速率保持在8g左右。静脉注2030分钟，起效时间约为2030分钟，严密观察病情，若病情好转速度减慢，维持时间在46小时，68小时可重复用药。学龄前儿童剂量减半。,肾上腺皮质激素,应早期大剂量应用。 甲基强的松龙：每次12mg/kg，每68小时静脉滴注一次； 氢化可地松或琥珀酸氢化可地松每次