课件：精神病的社区管理.ppt

重性精神疾病社区管理,内容提要 患者基础管理 患者个案管理,管理的要求 一、基础管理 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展 患者基础管理。 依据：关于促进基本公共卫生服务逐步均等 化的意见 二、个案管理 1.“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目” 的地区 2.有条件的其他地区,基础管理,一、服务对象 1.辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 2.重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。 3.主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。,基础管理,二、服务内容 （一）建立健康档案 （二）随访,（一）建立健康档案,1.记录和报告（基层医疗卫生机构） A.应按照国家基本公共卫生服务规范 要求，对确诊的、在家居住患者建立 浙江省社区重性精神疾病管理治疗工 作统一表卡之四 B.按规定分类随访干预登记患者，填写 重性精神疾病患者随访表,（二）随访,1.频率：每年至少随访4次。 2.主要目的： A.提供精神卫生、用药和家庭护理等方面 的信息； B.督导患者服药，防止复发； C.及时发现疾病复发或加重的征兆，给予 相应处置或转诊，并进行紧急处理。,（二）随访内容,1.危重情况及紧急处理（2周内） 2.分类干预:（1）对病情稳定的患者; （2）对病情基本稳定的患者; （3）对病情不稳定的患者。 3. 对患者及其家属进行健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。 4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查。 5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数和增加危险性评估。,（二）随访内容,危重情况处置 询问和检查 有无出现暴力、自杀自伤等危险行为 有无出现以及急性药物不良反应 有无出现严重躯体疾病。 若有，对症处理后立即转诊,（二）随访内容,分类干预依据 病情稳定患者 检查评估 精神症状 病情基本稳定患者 自知力 工作和社会功能 病情不稳定患者 药物不良反应 躯体疾病情况 宣传,（二）随访内容,1.分类干预-病情稳定者 病情稳定患者：指精神症状基本消失，自 知力基本恢复，社会功能处于一般或良好 状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳 定的患者。 要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构 继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个 月时随访。,（二）随访内容,2.分类干预-病情基本稳定者 精神症状、自知力、社会功能状况至少有 一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳 定”之间。,(二）随访内容,2.分类干预-病情基本稳定者 干预要求（基层医疗卫生机构医生实施） 可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量 调整过一次剂量后，可连续观察4-6周 必要时与患者原主管精神科执业医生联系 若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3 个月时随访。,(二）随访内容,2.分类干预-病情基本稳定者 转诊要求： 可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量 调整过一次剂量后，可连续观察4-6周,（二）随访内容,3.分类干预-病情不稳定患者 病情不稳定患者，指精神症状明显，自 知力缺乏，社会功能较差，有影响社会 或家庭的行为，有严重药物不良反应或 躯体疾病的患者。 要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后 建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情 况。,3.分类干预-病情不稳定患者,其他要求： 随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。 每年应至少进行1 次躯体健康检查 血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等 有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、B 超等。 有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。,（二）随访内容,4.记录和报告（基层医疗卫生机构） 随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居 他处、走失等原因，或者连续3 次失访， 基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病 失访（死亡）患者登记表（表1-5）， 每月定期上报县级精防机构。 应每3 个月定期将基础管理患者的随访情况填报重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表（表1-6），上报县级精防机构。,5.六级危险性评估,0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,（二）随访内容,评估对象及频度 对象：新进入个案管理的患者 时间：每次随访时时或有需要时 频度调整：危害行为（危险性评估在1 级和2 级）或严重药物不良反应等需要紧急处置时，应及时请精神科执业医师会诊，增加随访频度，至少1 次/周。 住院评定：发现患者危险性评估在3 级以上，应及时请精神科执业医师会诊，实时紧急住院治疗。,三、服务要求,（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。 （二）多部门联系与合作，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。 （三）随访方式：门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。 （四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。,四、考核指标,（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。 注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1）。,四、考核指标,（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。 （三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。,个案管理,定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的 社会、经济状况和心理社会功能特点 与需求，通过评估患者的功能损害或 者面临的主要问题，有针对性地为患 者制定阶段性治疗方案，以及生活职 业能力康复措施（又称“个案管理计 划”ISP）并实施，以使患者的疾病得 到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢 复，实现帮助患者重返社会生活的目的。,个案管理对象,1.“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区 2.有条件的其他地区 3.只对患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理。,个案管理计划的制定,1.精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者、家属共同制定 2.用药方案由精神科执业医师制定。 3.ISP分医疗和康复计划两部分 医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药 物不良反应，治疗方案等 康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。,个案管理计划的制定,一个完整的个体服务计划包括以下几个环节： 现况评估 明确问题 确定目标 制订指标 采取策略明确责任检查进度 第一步：评估现况 对个案的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。,个案管理计划的制定,第二步：明确问题 根据评估的情况，明确主要的问题，作为 定目标和提供各项服务的依据。在不同的阶段，主要问题可能不同，一般来讲，每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜。,个案管理计划的制定,第三步：确定目标 根据明确的问题，有针对性地进行康复。 所有责任人，包括个案管理员、患者和家属，经充分讨论后，共同设定相应的可行的近期目标和远期目标 譬如，某个病人的主要问题是始动性差，个人生活非常懒散被动。他的近期目标就是主动料理个人生活，远期目标可能是参加社区活动。康复目标的制定要切实可行，病人能够做得。,个案管理计划的制定,第四步：制订指标 根据确定的目标，制定几个细化的客观指标来检验康复的效果。这些指标要切合实际，有可操作性。 这些指标要切合实际，有可操作性。比如对生活懒散的病人，康复成功的指标可能是：按时起床，每周洗澡一次，自觉洗漱。,个案管理计划的制定,第五步：采取策略 个案管理分医疗和生活职业能力康复2个部分。医疗部分主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复部分主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。,个案管理计划的制定,第六步：明确责任 在个案管理中，病人、家属和个案管理员都是非常重要的角色，缺一不可。个案管理中，病人、家属和个案管理员是一个工作的团队，或者说是为了达到病人回归社会的目的而组成的一个联盟。,个案管理计划的制定,第七步：检查进度 由于精神疾病的特点，个体服务计划显然要兼顾短期和长期利益。根据病人的特点和病情，按工作规范要求，数周或数月检查一次进度，评估所制订指标的完成情况，并制订下一步个体服务计划。,个案管理计划的制定,个案管理计划的实施 SP首先从医疗计划开始制定与实施 有条件的地方，逐步增加康复计划 个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行。,分级管理,患者的个案管理共分四级 一级管理（危险性评估为1-5 级） 二级管理（危险性评估为0 级） 三级管理（危险性评估为0 级） 四级管理（危险性评估为0 级）,分级管理,一级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为1-5 级） 半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者 半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理处罚法的其它行为） 半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者,分级管理,二级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为0 级） 经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗； 曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；,分级管理,三级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为0 级） 病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者； 病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,个案管理注意事项,患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。 发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。,个案管理注意事项,发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。 对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。 与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理。,谢谢大家，欢迎提问,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络