课件：高血压性心脏病.ppt

高血压性心脏病 病例讨论,目 录,病程介绍,患者基本信息,患者李某，男，73岁 入院时间：2012-5-29 主诉： 间断性头晕、胸闷7年，心前区疼痛18天 既往病史：高血压病史10年，血压最180/50mmHg，平素服用依那普利，5mg，2/日，口服，平素血压维持140/50mmHg左右。否认吸烟及饮酒史。患者否认糖尿病及肾脏疾病；否认肝炎、结核病史；否认手术、外伤史。 药物过敏史：否认食物及药物过敏史。 血压： 150/70mmHg 心率76次/分,病例特点,1.老年男性。 2.以“间断性头晕、胸闷7年，心前区疼痛18天“为主症。 3.18天前无明显诱因出现心前区疼痛伴心悸、气短、汗出，疼痛性质为闷痛，持续时间1小时左右，有夜间憋醒情况，于当地医院住院，未见明显好转，现为求明确诊断及进一步治疗就诊于我院。,2012年05月30日（第2天）,尿蛋白1+，尿素氮升高，考虑为心功能不全导致肾脏所害所致，建议隔期复查。 门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、-谷氨酰转肽酶升高，考虑为心功能不全导致肝淤血所致，建议隔期复查。 红细胞、红细胞比容降低，考虑与进食因素有关，体型偏瘦，建议隔期复查。 肌钙蛋白I(1)、肌红蛋白、D-二聚体升高，考虑为为心功能不全所致，建议隔期复查。,2012年05月30日（第2天）,临床诊断： 高血压病3级（极高危险组） 高血压性心脏病 心功能IV级（C阶段）,2012年05月30日（第2天）,治疗原则： 降压 利尿、扩冠、强心 抗血小板聚集、稳定斑块 抗心室重构、改善循环 营养心肌 对症及支持治疗,主要治疗药物,主要治疗药物,2012年06月01日（第4天）,患者一般状态较平稳，尿量1000ml 血压140/60mmHg 【血清】：钾3.62mmol/L 应用利尿剂为预防低钾给予氯化钾2支 口服补钾,2012年06月02日（第5天）,患者一般状态较平稳 血压130/70mmHg 患者要求出院，嘱其注意事项及出院 风险后，给予办理出院。,出院注意事项,1、注意休息，避免劳累、着凉及情绪 激动。 2、出院后继续用药，注意药物副作用 3、定期复查肾功、离子、血脂、血糖、 肝功、心电图、心脏彩超、胸片等相关检查。,要点分析,什么是高血压性心脏病？,高血压性心脏病（HHO）是由于高血压长期控制不良，压力负荷增加，儿茶酚胺与血管紧张素等生长因子刺激心肌细胞肥大和间质纤维化，导致左心室肥厚、扩张，形成HHO. 刘华玲.高血压心脏病的疗效观察,医药论坛杂志，2008,29(9):81-83,高血压性心脏病的危害,早期影响左室舒张功能，晚期则可出现收缩功能障碍，导致左心衰竭甚至右心衰竭，并增加心律失常、冠心病、心肌梗死、脑卒中、猝死等发生率。左室肥厚（LVH）是高血压所致的心脏重构的表现，比单纯高血压死亡率高4-7倍，是严重影响预后的独立危险因素. 庞慧，宫海滨，张居洋，等.高血压心脏病患者血浆超敏C反应蛋白的变化.中华全科医学，2008,6(12):1220-1221,高血压性心脏病的治疗原则,高血压性心脏病发生和发展的最重要因素是长期持续的高血压状态，因此，在高血压性心脏病的治疗中，对高血压的治疗是至关重要的一环。尤其是在高血压性心脏病未发生前就应该采取积极有效的措施治疗高血压。 高血压的治疗不应仅仅局限于控制血压，减少左室体积，还应致力于逆转心肌纤维化，恢复心肌正常结构，保护心功能，更有效地减少高血压性心脏病带来的不利影响。 胡宪清.高血压性心脏病心肌纤维化治疗.国际心血管病杂志，2007,34（1）：48,高血压性心脏病的药物治疗,高血压治疗目的在于预防和延缓或逆转左室肥厚的发生。故选择降压药物要考虑到靶器官损害和患者存在的危险因素。 尹宏磊.高血压性心脏病合并心力衰竭患者的临床治疗研究.中国医学创新,2011,8(29):30,高血压的药物治疗,临床上有常见的六种降压药物，对于合并有心力衰竭者，宜选择利尿剂、ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。 宋淑燕.高血压性心脏病的临床治疗.中外健康文摘，2011,8（5）：156,高血压的药物治疗,1利尿药物 氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯 2血管紧张素转换酶抑制 卡托普利、依那普利、培哚普利 3非肽类血管紧张索(Ang)受体阻滞剂 氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦 4钙通道拮抗剂(CCB) 硝苯地平、地尔硫缓释剂 5受体阻断剂 美托洛尔、比索洛尔 6受体阻滞剂 哌唑嗪,结 合 病 例,马来酸依那普利片、培哚普利片、琥珀酸美托洛尔缓释片 分析：选用降压药要有针对性。既能降压，又能纠正心 衰和左心室肥厚。如ACEI、ARB、高选择性B受体阻滞剂和 长效CCB。长期高血压导致心脏负荷增加和神经内分泌激 活，最终引起心脏组织学重构及细胞膜电生理不稳定，所以 有效降压，心脏负荷减轻，心肌张力下降，使各部位心肌除 极、复极趋于一致；逆转左心室肥厚，细胞膜电稳定，减少 心律失常发生。常常采用联合用药方法治疗。 杨燕辉，杨清荣，苏柳如.高血压对心脏损害和治疗对策.中国现代药物应 用.2011,5(11):14,心功能不全的治疗,1休息是治疗心衰的重要方法。 2镇静剂的应用和吸氧。 3饮食。减少钠盐的摄入，在中、重度心力衰竭患者限制钠盐在05一1O g，相当食盐l25 g。心力衰竭控制后可给予低盐饮食，钠盐摄人量限制在23 g(相当食盐57 g)。在大量利尿的患者，可不必严格限制食盐。 目的：可减少心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施,心功能不全的药物治疗,1利尿制剂。 (1)排钾利尿：氢氯噻嗪：口服，2550 mg，每天23次I呋噻米，口服20 mg，每天23次，属强效利尿荆。 (2)保钾利尿剂：螺内酯，口服，20mg。每天3次。 目的：可使体内潴留过多的液体排出，减轻全身各组织和器官的水肿，使过多的血容量减少，减轻心脏前负荷。,结 合 病 例,螺内酯片、呋塞米注射液、托拉塞米注射液 分析：利尿剂主要是通过利尿排钠，减少血容量，使心输出 量降低而降压，持续使用数周后血容量体内钠总量和心输出 量渐趋正常，其降压作用主要通过血管平滑肌对去甲肾上腺 素及血管紧张素!等加压物质效应，从而使血管扩张而降压。 同时利尿剂可消除水肿，减少血容量，减轻心脏前负荷，而 且亦能降低血压而减轻心脏后负荷，增加心排血量，以改善 心功能。 王捷.高心病合并冠心病伴心功能不全40例的综合治疗.现代 医药卫生.2003,19(7):866,心功能不全的药物治疗,2.强心药。地高辛，使用方法：可采用维持量疗法，地高辛0125025 mgd。70岁以上或肾功能减退者宜0125 mg，一日或隔日一次。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，已开始ACE抑制剂或D受体阻滞荆的治疗，但症状改善欠佳，应及早使用地高辛。如果可以确定患者对ACE抑制剂或D受体阻滞剂的反应良好，并足以控制症状，此时可以停用地高辛。,结 合 病 例,地高辛片、去乙酰毛花苷注射液(西地兰D) 硝酸异山梨酯注射液、单硝酸异山梨酯缓释胶囊 分析：高心病合并冠心病者，除治疗原发病外，因心 功能不全存在，要积极改善心功能，给予地高辛强心. 配合硝酸甘油静滴，能直接松弛平滑肌，扩张全身小动 脉和静脉，以达降压目的，且能减少肺循环，减轻心脏 前负荷，改善心功能。同时又能扩张冠状动脉，改善心 肌缺血，使高血压及冠心病二者兼顾。,心功能不全的药物治疗,3.血管紧张素转换酶抑制剂能够延缓心室重塑，防止心室扩大的发展。ACEI应用的基本原则是从小剂量开始，逐渐递增，直到达到目标荆量，一般每隔37 d，剂量倍增1次。起始治疗后l2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查，直到达到目标剂量或最大耐受剂量，应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量，并终身维持。卡托普利625 mg，每天3次开始，直至50 mg，每天3次I依那普利25 mg，每天1次开始，直至10mg，每天2次l培哚普利2 mg，每天1次开始，直至4-8 mg，每天i次。,心功能不全的药物治疗,4受体阻滞剂。临床应用上应注意从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片125 mg，每天1次l比索洛尔125 nag，每天1次，卡维地洛3125 nag，每天2次。如果患者能耐受，可每隔24周将剂量加倍，治疗剂量宜个体化，以达到量大剂量。,心功能不全的药物治疗,5醛固酮拮抗剂。对近期或目前为心功能级的心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯(安体舒通)20 mgd。近年来大量的临床研究证明小剂量(利尿剂量，20 mg，每天l2次)的螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的无期预后有很好的作用。,心功能不全的药物治疗,6硝酸异山梨酯 心力衰竭时由于各种代偿机制的作用，周围循环阻力增加，心脏的前负荷也增大。20世纪70年代以后，一些多中心临床试验结果表明扩张血管疗法能改善心力衰竭患者的血流动力学，减轻淤血症状。各种扩血管药曾广泛用于治疗心衰。80年代以来，由于应用ACE抑制剂治疗心衰除了其扩血管效应外，尚有更为重要的治疗作用，已取代了扩血管药在心衰治疗中的地位。对于慢性心衰已不主张常规应用硝酸异山梨酯，更不能替代ACE抑制剂。仅对于不能耐受ACE抑制剂的患者才可考虑应用小静脉扩张剂硝酸异山梨酯。,心功能不全的药物治疗,7他汀类药物 在冠心病的一级和二级预防中，他汀类药物均能降低 心血管病死亡率。他汀类药物显著的心血管保护作用 除得益于其强大的降脂效应外，更与其作用的多效性 有关，包括改善病理性的心室重塑。他汀类药物抑制 HMGCoA还原酶，减少其下游产物甲羟戊酸合成，使 Rho蛋白不能在细胞膜上的定位和活化，从而抑制心肌 成纤维细胞增殖。,结 合 病 例,阿托伐他汀钙片 分析：现代治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心脏重塑。阿托伐他汀能降低炎性介质水平。改善心脏功能，对心力衰竭有积极的治疗作用。在高心病心力衰竭患者中短时间使用阿托伐他汀，发现患者的左室射血分数明显提高，证明阿托伐他汀对高心病心力衰竭患者有治疗作用。 叶春华，林华香.阿托伐他汀治疗高血压性心脏病心力衰竭 的疗效观察.中国临床实用学.2009,3(12):73,单硝酸异山梨酯缓释胶囊,临 床 检 验 结 果 分 析,尿蛋白1+ 分析：尿微量白蛋白的出现是全身性血管内皮受损 的标志，也是高血压患者靶器官损害的早期标志。 出现微量白蛋白尿时尚属于肾脏病变的早期，其变 化是可逆的。所以微量白蛋白尿用于评估高血压患 者发生肾脏并发症的危险度及其治疗效果具有重要 意义。 王艳玲，华琦，汤青，高英旭.原发性高血压患者尿微量白蛋白、超敏C 反应蛋白、红细胞体积分布宽度间关系及临床意义.中国心血管杂志.2010,15(3):205,临 床 检 验 结 果 分 析,红细胞、红细胞比容降低 分析：见于各类贫血。,临 床 检 验 结 果 分 析,门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、-谷氨酰转肽酶升高 分析：右心衰导致肝脏损伤。,临 床 检 验 结 果 分 析,肌钙蛋白I(1)、肌红蛋白、D-二聚体升高 分析：肌钙蛋白I是100%的心肌损伤特异性标 志物。肌红蛋白可以早期诊断心肌梗死，但 特异性不高，必须结合临床病史。D-二聚体 是体内血浆凝血因子活化和纤维蛋白溶解系 统作用启动的首选分子标志物，也可作为无 创伤性的体内血栓形成的指标。,治疗总结,高血压性心脏病是由左心室应力增加导致的心脏反应性 病理生理变化。为了适应增加的压力负荷，使室壁应力 正常化，心肌细胞代偿性肥大，导致左室肥厚；同时， 非心肌细胞成分的改变引起心肌纤维化。经组织学证实 的心肌纤维化诱发心室舒张和收缩功能障碍，增加心力 衰竭发生的风险。心肌组织总胶原含量及血管周围胶原 含量升高可增加冠状动脉血流阻力，减少其血流储备。 仅控制血压和心室肥厚并不能控制心肌纤维化和心室重 构目前的干预措施都着重于减少胶原的合成，有助于心 肌纤维化的逆转。,谢谢观赏！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资