课件：咯血的诊治.ppt

咯血的诊治,一、定义,咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。,少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100600ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),大咯血是指1次咯血量在500ml以上；24小时咯血600ml以上,需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有 否发绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦 可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治,咯血致死危险,大咯血致死的危险与咯血量、出血速度、肺内潴留的血量以及患者基础肺功能储备相关，而与咯血的病因无关。年老体弱或久病无力者咳嗽乏力、基础肺功能差、即使几口血痰也可窒息致死。 迅速致死的大出血可以突然发生以致来不及采取有效抢救，而且事先X线胸片或临床征象都不能预示大咯血即将发生。 咯血量的多少并不必然和基础疾病的严重性完全一致。-高危患者识别是一个问题？ 24小时咯血量200ml以上即有窒息危险-应视为大咯血 肺结核、支气管扩张是大咯血的主要原因,在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：,4h； 死亡率为 71 416h； 死亡率为 45 1648h；死亡率为 5,咯血量600ml,大咯血四大并发症,无论咯血量多少，均可引起窒息，窒息是大咯血的最严重的并发症，可导致患者迅速死亡。 肺不张：血块堵塞支气管、无力咳嗽；表现；呼吸困难和缺氧。 吸入性肺炎：咯血后出现寒战、高热、剧烈咳嗽、咳脓痰，X线：片状浸润阴影；并常在1周内吸收！ 失血性休克：不多见。 若大咯血持续，患者窒息的危险性很大或濒临窒息，应选择8号或以上导管行紧急气管插管（保持气道通畅、能从中插入支气管镜）-保护措施,1. 上呼吸道出血 2. 呕血,在确认咯血之前需排除：,咯血与呕血的鉴别,二、咯血的常见病因与分类,（一）咯血的来源,肺 循 环起于右心室动脉园锥的肺A提供肺脏的99的血供（为低压系统） 支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统） 主要向气道和支撑结构供血 也有95%：5%；,肺脏,支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1。 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4；在原发性肺癌可增至7。,临床的咯血90以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。,咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。 支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重 气管8级肺内分级：气管-主支气管-次级主支气管-细支气管-终末小支气管-呼吸性细支气管-肺泡小管-肺泡囊,发病机制：大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的 毁损和管腔扩张、变形，常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉终末支扩张等 吻合，形成动脉瘤破裂，故可反复大量咯血。,1. 气管、支气管疾患 2. 肺部疾患 3. 心血管疾患 4. 全身性疾患,引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：,（二）常见病因与分类,咯血的常见病因,1.气管、支气管疾患,(1) 气管的良、恶性肿瘤 (2) 急、慢性支气管炎 (3) 支气管扩张 (4) 支气管囊肿 (5) 支气管结石 (6) 支气管内膜结核 (7) 支气管腺瘤,2. 肺部疾患,(1) 肺部炎症(尤其是Klebsiella杆菌性肺炎) (2) 肺结核 (3) 原发性或转移性肺癌 (4) 肺脓肿 (5) 肺吸虫病,(6) 肺血吸虫病 (7) 肺隔离症 (8) 肺曲菌病 (9) 尘肺 (10) 特发性含铁血黄素沉着症 (11) 肺挫伤,2. 肺部疾患,3.心血管疾患,(1) 肺梗塞 (2) 原发性肺动脉高压 (3) 肺动静脉瘘 (4) 急性左心衰竭,3.心血管疾患,(5) 二尖瓣狭窄 (6) 心房粘液瘤 (7) 纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 (8) 结节性动脉周围炎,4.全身性疾患,(1) 血小板减少 (2) 白血病 (3) 再生障碍性贫血 (4) 血友病 (5) 弥漫性血管内凝血 (6) 抗凝剂治疗,4.全身性疾患,(7) 流行性出血热 (8) 肺出血型钩端螺旋体病 (9) 肺出血肾炎综合征 (10) Wegener氏肉芽肿 (11) 白塞氏病 (12) 遗传性毛细血管扩张症 (13) 子宫内膜异位症,（三）各种原因在咯血中所占的比重,1. 国外456例患者的病因分布： （1）结核：44（201） （2）支气管、肺部炎症：43（197） （3）肺癌：7（32） （4）其他：5（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438,2. 国内917例患者的病因分布： （1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4%,3. 国内另一组5488例患者的病因分布： (1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3%,在大咯血病人中： 1. 支扩：30 2. 肺癌：20 3. 肺结核：1520,三、咯血的常见疾病及其临床特点,1. 支气管肺癌：支气管肺癌患者有咯 血症状者达5070。 (1) 发病多在四十岁以上的男性，多有长期吸烟史。 (2) 早期为刺激性咳嗽。 (3) 持续长久的血痰或小量咯血。大咯血者少见。,（一）支气管疾患,(4) X线所见：肺门附近或肺野出现团块状或圆形阴影多呈分叶状或毛刺状，有时出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。支气管断层多可显示支气管受压征象。 (5) 痰细胞学检查：癌细胞阳性。 (6) 通过纤维支气管镜进行肺组织活检，多数可以得到证实。,2. 支气管扩张： (1) 幼年常有百日咳或麻疹、支气管肺炎史和先天或获得性免疫缺陷。多有反复咳嗽、咯痰或间断咯血症状。 (2) 以咳嗽和咯大量脓性痰液为主，间有少量咯血或血痰。,(3) 或以反复间断性大咯血为主。 (4) 体检两肺下野湿性罗音。部位常常恒定，时间恒定，性质恒定。广泛的支气管扩张，尤其是湿性支气管扩张可以出现杵状指趾。 (5) 胸部X线所见：可无异常发现，也可表现为单侧或双侧肺纹理粗重和或伴有蜂窝样或卷发样改变。最后确诊需做支气管造影检查。,3. 支气管内膜结核： (1) 多发生在有结核病史的青壮年。 (2) 咳嗽呈刺激性，伴有反复小量咯血或痰中带血，而胸部X线检查多无异常发现即或有些异常亦与咯血不相一致。 (3) 痰结核菌常为阳性。 (4) 纤维支气管镜病理活检常可证实。,（二）肺部疾患,1. 肺结核：肺结核是最常见的咯血原因之一，约1/3总者在疾病过程中有不同程度的咯血。 (1) 发病多始于青年，常伴有结核病的中毒症状。 (2) 浸润型肺结核多为小量咯血或痰中带血，持续时间较长。,(3) 空洞型肺结核：极易多位于肺上野，呈浸润阴影或空洞形成。病变周围多伴有散在病灶。 (4) X线所见：病变多位于肺上野，呈浸润阴影或空洞形成。病变周围多伴有散在病灶。 (5) 咯血数量：与血管的损伤程度有关，而与病灶大小和多少不成比例。 (6) 痰结核菌阳性，是诊断的可靠依据。,2. 肺炎： (1) 急性肺炎，急性肺炎起病急骤、高热、胸痛、咳嗽，可伴有短暂的小量咯血或血痰。铁锈色痰见于肺炎链球菌性肺炎；砖红色痰（或棕红色胶冻样痰）见于肺炎杆菌性肺炎。,(2) 胸部X线所见：肺炎链球菌肺炎呈大叶性或节段性致密的浸润阴影；金黄色葡萄球菌肺炎常伴有多发性小脓肿形成；肺炎支原体肺炎多呈淡薄的局限性浸润阴影。 (3) 痰培养：可以发现致病菌。,（三）心血管疾患,1. 肺栓塞： (1) 多由于长期卧床或手术后病人下肢静脉血栓脱落或心脏病伴有心房纤颤，右心房附壁血栓脱落引起。 (2) 起病急促，突发性胸痛，呼吸困难和咯血是主要症状。 (3) 心电图可出现SQ T 图形。 (4) 肺核素扫描显示核素缺损。,2. 风湿性心脏病、二尖瓣狭窄： (1) 充血性咯血或小量咯血：由于左房压力增高，导致肺充血或肺水肿。临床表现为呼吸困难伴有大量粉红色泡沫痰，如肺毛细血管或支气管内膜微血管破裂也可引起小量咯血。,(2) 大量咯血：主要因支气管粘膜下曲张的静脉破裂所致。 (3) 心脏病史，心脏增大，心尖部有病理性舒张期雷鸣样杂音。,（四）全身性疾病,1. 血流系统疾病（白血病、再障、血小板等）。 2. 流行性出血热。 3. 肺出血肾炎综合征。 4. 子宫内膜异位症。,联 想,青少年咯血？ 40岁以上的持续痰中带血？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？ 有生吃螃蟹或喇咕史者？ 与月经周期有关的咯血？,咯血的伴随症状,急性发热、胸痛？ 急性发热、大量脓臭痰？ 低热、盗汗、乏力？ 反复的慢性咳嗽、脓痰？,痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石。 少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。 中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。,(四)各种辅助检查在咯血诊断、鉴别断诊中的作用,1.血液学检查。 2.痰液检查。 3.胸部X线检查： 胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点 片及断层片。 胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶,胸部CT 是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势。 在评价稳定期支气管扩张病人方面，胸部CT已基本取代了支气管造影。国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%；特异性均为100%。 然而并不支持常规应用CT来评估大量或近乎大量咯血的患者，因为误吸入的血液可模糊肺基础病变或在肺野构成团块影，从而使活动出血期间的胸部CT扫描诊断错误-出血活动期CT检查存在极大的安全隐患,4支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血 期间及早施行。 依据： 更准确地明确出血部位。 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 可直接对出血部位进行局部止血。,应当强调，咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性。因此，检查前应作好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备。同时应注意检查过程中的给氧以及心电图、血压、氧饱和度等的监测，减少不良后果的发生。,5支气管造影：随着胸部CT及纤维支气管镜的广泛应用，现已能够对直径仅几毫米的气道进行直视观察。加上支气管造影检查的操作过程，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险，大咯血病人往往难以耐受。因此，对于近期或活动性咯血病人而言，其诊断价值相当有限。 目前主要用于： 证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在； 为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变。,6血管造影： (1) 选择性支气管动脉造影；不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据 (2) 肺动脉造影：对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血；以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影,7.同位素扫描： 出血停止后行通气/灌注扫描明确肺栓塞。,一般处理,对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。 咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。 同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。 如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮针剂10mg肌注。 对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，非那根糖浆，必要时可给予可待因1530mg，口服，3次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。,垂体后叶素-内科止血钳，如无禁忌，首选使用,可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由 于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。 具体用法：510U 加到20 40ml液体，缓慢静注(1015min)；而后1020U 加5%葡萄糖液500m1，静滴。必要时68h重复1次。或2-6小时重复静脉注射。 用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。 对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。,催产素,大剂量催产素可直接扩张静脉和外周小动脉，减少回心血量，从而减少循环血量和降低肺动脉压，达到止血目的 5-10U加入20ml葡萄糖内缓慢静推，然后10-15U加入500ml液体静滴，每日总量40-50U 催产素是垂体后叶素成分之一，但不含加压素，对高血压、动脉硬化患者安全 孕妇禁用,血管扩张剂-酚妥拉明,扩张血管，减少肺血流量，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。 对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用 受体阻滞剂，1020mg 5%葡萄糖液250500ml，缓慢静滴，1次/d，连用57天。 静滴过程中需监测血压，血容量不足时容易引起血压下降，故应在补足血容量的基础上再用此药，用药期间应卧床休息。 消心痛、654-2 10mg im 阿托品1mg im等也可联用,一般止血药：改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。,通过阻止纤维蛋白溶酶的形成，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。 6-氨基己酸：4.0-6.0g 5%葡萄糖液250ml，15-30分钟内滴完，2-3次/d； 止血芳酸（氨甲苯酸）0.10.2g 葡萄糖液2040ml中，缓慢静注，2-3 次/d，最大剂量2g/d 或0.2g 5%葡萄糖液250ml中，静滴，12次/d。,止血敏，0.5-1.0g加葡萄糖液250ml，2-3次/日，增加毛细血管的抵抗和增加血小板功能（酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止 血效果：0.25g 25%葡萄糖液40m1，静注，12次/d；或0.75g 5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/d） 安络血10-20mg肌注，每日2-3次，降低毛细血管的通透性，增强毛细血管对损伤的抵抗力。,巴曲酶：由巴西蛇(巴西蝮蛇属)的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。 每安瓿含1个克氏单位(KU)的巴曲酶。注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血时 间会缩短至1/2或1/3，其效果可保持23 天。 本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。 本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量1.02.0KU，儿童0.31.0KU，注意用药过量会使其功效下降,参与凝血酶原合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。 鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。 一般选择1-3种作用机制不同的止血药物配合使用，避免过量或过多应用，以防高凝状态和血栓形成,支气管镜检查,对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确出血部位；二是清除气道内的积血；三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。,选择性支气管动脉栓塞术,对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法 栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影，确定了出血部位的同时进行。但当患者X线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时，选择性支气管动脉造影将无法进行。 支气管动脉栓塞术治疗大咯血的近期效果肯定，但毕竟只是一种姑息疗法，不能代替手术、消炎、抗痨等病因治疗。,咯血量大直接威胁生命的患者，应考虑外科手术治疗,手术适应证：24h咯血量超过1500ml，或24h内1次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势。反复大咯血，有引起窒息先兆时。一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变(如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等)。 手术禁忌证：两肺广泛的弥漫性病变，如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等。全身情况差，心、肺功能代偿不全。非原发性肺部病变所引起的咯血。,并发症的处理-窒息,大咯血病人的主要危险在于窒息，这是导致病人死亡的最主要原因。因 此，在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。 一旦发现病人有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧(或双侧)呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的临床表现时，应立即采取以下措施，全力以赴地进行抢救。 尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成4590角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开(注意义齿)，清理口咽部的积血，然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气管内吸出积血。,尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成4590角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开(注意义齿)，清理口咽部的积血，然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气管内吸出积血。 吸氧：立即给予高流量的氧气吸入。,迅速建立静脉通道：最好建立两条静脉通道，并根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。 绝对卧床：待窒息解除后，保持病人于头低足高位