课件：膀胱癌病人的护理.ppt

膀胱肿瘤病人的护理查房,泌尿外科 李欣,患者：30床 付习华 男 62岁 入院：2013年7月27日 主诉：无痛性肉眼血尿半月 现病史：患者于半月前无明显诱因出现肉眼血尿，无尿频，尿急，尿痛，腰痛，发热，血尿为初始性，休息，饮水后无减轻，呈暗红色，间断有血凝块，行抗炎止血输液治疗，自觉血尿无缓解，行B超检查提示：膀胱腔内实质性占位性病变，门诊以“膀胱肿瘤“收入院。 既往有缺血性结肠炎病史。 查体：T：36.7 P：71次/分 呼吸20次/分BP132/77mmHg心肺听诊正常，腹部平软，肝脾肋下未触及，肋脊角对称，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行程区无压痛，膀胱耻骨上区未见局限性隆起，膀胱区无压痛，肛门及外生殖器无异常，直肠指检前列腺约4*4cm大小，表面光滑，双侧无结节，质韧，中央沟变浅，无指套染血。 门诊资料：彩超提示：膀胱腔内实质性占位性病变（右侧壁1.5*2.5cm）前列腺增生;MRI提示膀胱多发占位性病变 初步诊断：1.膀胱肿瘤2.前列腺增生,手术方式 患者于8月5日在全麻下行腹腔镜根治性膀胱切除术+回肠代膀胱术手术,麻醉满意后，置入腹腔镜，先清扫左右侧闭孔淋巴结，分离游离左右输尿管膀胱壁段，断开膀胱侧韧带，于膀胱后壁分离出精囊，将膀胱前列腺精囊一并切除，检查盆底未见明显渗血，将回盲部迁出体外，预留代膀胱肠管，回肠行端吻合，并将输尿管与代膀胱肠管吻合，留置F10号输尿管导管，放置盆腔引流管，并代膀胱回肠内留置F18号三腔尿管，术毕，缝合伤口。,术后转往ICU治疗，于8月6日返回病房，带入胃管、深静脉置管、左、右输尿管引流，回肠代膀胱引流、盆腔1、2号引流管，给予心电监护及低流量吸氧，并给予抗炎护胃止血及肠外营养，测中心静脉压3次/日，每日急查血常规及电解质，于8月7日拔除回肠代膀胱引流开放回肠造口并接造口袋，8月12日拔除胃管及盆腔1号引流，指导患者进清淡流质饮食，8月18日拔除深静脉置管，8月22日拔除左、右输尿管引流，于8月24日拔除盆腔2号引流，于8月26 日出院。,膀胱肿瘤定义,膀胱癌(carcinoma of bladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。 其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中占第一位。 膀胱癌的发病年龄为50-70岁，男女之比为2.7：1，白种人的患病率明显高于黑种人。,膀 胱 癌 病 因,长期接触芳香族类物质的工种 。 吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生 率的原因。 体内色氨酸代谢的异常。 膀胱粘膜局部长期遭受刺激。 药物。 寄生虫病 。 7 遗传因素,组 织 类 型,包括上皮性肿瘤、腺癌及鳞状上皮癌。98%的膀胱肿瘤来自上皮组织，其中移行上皮癌占95%。 移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。,转 移 途 径,局部侵润：主要向深部侵润，直至膀胱组织 淋巴结转移：较常见 血行转移：多在晚期，主要转移至肺、肝、肾及皮肤等处,临 床 表 现,1.症状 血尿：间歇性，无痛性肉眼血尿，多为全程血尿。 膀胱刺激症状 ：如肿瘤发生坏死，感染或肿瘤发生在膀胱三角区或颈部附近，则排尿刺激症状可较早出现。 排尿异常：肿瘤过大或肿瘤发生在膀胱颈部或出血形成血块，可发生排尿困难排尿中断甚至尿潴留. 疼痛：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织或有盆腔淋巴结转移者，则有膀胱区疼痛。 2.体征 多数病人无明显体征。当肿瘤增大到一定程度，可能触到肿块。发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。,辅 助 检 查,1.实验室检查尿：常规检查可见血尿或脓尿， 尿脱落细胞学检查，对于高危人群的筛选 有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。 2.影像学检查：B超检查：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI检查 3.膀胱镜检查 ：是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、外观、位置等。,处 理 原 则,1手术治疗 (1)经尿道膀胱肿瘤切除术 (2)根治性膀胱全切术：1）不可控尿流改道 2）可控膀胱腹壁造口术 3）原位新膀胱 (3)膀胱部分切除术，输尿管皮肤造口术等 2、放射治疗 3、化学治疗 4、免疫疗法 膀胱灌注化疗：因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。,护理诊断,1.恐惧/焦虑：与担心手术创伤有关 2.自我形象紊乱：与术后留置导尿管有关 3.有感染的危险：与术后免疫力低下有关 4.疼痛：与手术创伤有关 5.排尿形态异常：与术后留置导尿管和手术刺激有关 6.知识缺乏：缺乏术后灌注化疗药物的相关知识 7.营养失调：低于机体需要量与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关 8.便秘:与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关 9.潜在并发症：出血,护理措施,应密切观察和记录左、右输尿管支架管及回肠代膀胱引流管引流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能。输尿管支架管一般术后2周拔除；代膀胱内留置的乳胶管一般术后1周拔除。同时观察和记录各残腔引流管的引流量和性质，以判断有无内出血发生，残腔引流管术后23天引流液减少时可拔除。回肠造口周围皮肤每天消毒1次，涂抹氧化锌软膏以保护皮肤。选用2个合适的造口尿袋交替使用，当病人起床活动时将尿袋固定到大腿上。应定时测定血电解质浓度和血pH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。,术前护理,1、心理护理 2、观察尿的颜色、性质，必要时记录24小时尿量。 3、观察有无膀胱刺激征、排尿困难、腰部疼痛以及转移症状。 4指导病人多进高蛋白，易消化营养丰富的饮食，必要时输血，补液。 5协助术前检查，了解全身状况是否能耐受手术。 6行膀胱全切回肠代膀胱术者，做好肠道准备。术前三天进无渣饮食，术前一天禁食，静脉补充营养。遵医嘱行肠道准备，口服肠道抗炎药物，术前2-3天每晚普通灌肠一次，术前一天晚、手术日晨行清洁灌肠。,术后护理,1、密切观察生命体征 2、密切观察尿液的颜色、性质，记录24H尿量 3、妥善固定留置导尿管并保持通畅。 4、密切观察各引流管，保持引流通畅，并随时观察各种引流管的颜色，性质及量。（左右输尿管导管保留时间为10-14天，拔管前做逆行造影检查，证实输尿管通畅，无吻合口漏，才能拔管。耻骨后引流管留置时间2-4天，若引流液小于10ml可拔管） 5、观察胃肠功能恢复情况，胃管留置时间为2-5天，并观察有无腹胀发生，肛门排气后可拔管。 6、造口的护理：严密观察预防造口早期并发症的发生，保护造口周围皮肤干燥，肠造口粘膜的正常颜色为红色或粉红色，表面光滑湿润，如颜色苍白或呈暗红色，变黑提示有缺血换死及时通知医生处理。 7、观察有无感染发生，每日测四次体温，直至平稳。预防肺部感染，并2小时协助翻身一次，扣背咳痰一次。 8、向病人或家属说明膀胱癌治疗后的易复发倾向，定期复查可以早期发现及时处理，并说明坚持综合治疗的意义。,并发症的预防与护理,(1)出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。 (2)预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿时及时更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定。应用广谱抗菌类药物预防感染。,健 康 教 育,1.康复指导 保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，加强营养，多饮水，增加体质。禁止吸烟，避免解除联苯胺类致癌物质。避免高脂肪饮食，特别是进食动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其摄入十字花科蔬菜如卷心莱、菜花、萝卜、白菜、油莱以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果者。,健 康 教 育,2.避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响肠造口的血液循环，沐浴时应避免水渗入底板，影响造口底板的稳固性，必要时进行更换。 术后第一年应避免重体力劳动，以减少造口旁疝的发生。,健 康 教 育,3.自我护理 尿流改道术后腹部佩带造口袋者，应学会自我护理，避免造口袋的边缘压迫造瘘口。保持清洁，定期更换尿袋。可控膀胱术后，开始每23小时导尿1次，逐渐延长间隔时间至每34小时1次，导尿时要注意保持清洁，定期用生理盐水及开水冲洗造口袋，清除黏液及沉淀物。,健 康 教 育,4.定期复查 膀胱癌复发率或再发率很高， 病人需三个月后复查B超、CT 和血尿常规，有利于及时发现 复发或转移。若有骨痛，应即 查骨扫描确定有骨转移者可 加用放射治疗。,腹腔镜的优点,1 切口小，创伤小：整个手术只在腹壁开五个一公分长小切口，不缝合不拆线，术后仅用创可贴外敷即可。 2 痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后不用止痛药。 3 恢复快：手术当日自己即可下床活动，排气后即可进食。拔管后就可从事一般工作。 4、住院时间短 5、费用低。 6、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术。 7、手术安全可靠没有后遗症。,肠外营养使用的注意事项,现配现用，12-24小时内输完，不用时在4保存最多不超过48小时。 输液速度应小于60滴/分，避免患者发热，烦躁 患者需采血时，应在输液完毕4小时后，以免影响电解质结果。 输液时，应用中心静脉，禁止使用周围静脉，以免渗漏引起局部组织坏死,中心静脉压,一、CVP的含义 中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。正常值为5-12cmH2O. 15-20 cmH2O,提示输液过多或心功能不全。 二、监测的目的及临床意义 通过对CVP的 测定，可 反 映 血 容 量 静 脉 心 血 量右心室充盈 压力 、心 脏功 能 ，以 指 导术后补液量，避免输血、补液的盲目性。测定CVP对了解血容量，心功能，心包填塞有着重大意义。 三、CVP的适应症 1、 各类重症休克及需抢救的危重病人 2、脱水、失血和血容量不足 3、心力衰竭和低排综合征 4、大量输血和换血疗法 5、静脉输液给药（如静脉高浓度给KCL等）和静脉高营养疗法 6、心血管及其它大而复杂的手术,测量方法,测压前应首先选择零点，病人平卧时，测压管的零点位置应定位在病人右侧第四肋腋中线水平，病人侧卧位时，测压管的零点位置应定位在病人胸骨右缘第3-4肋间水平，然后将测压管充满液体，再夹闭三通，使测压管与中心静脉相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱的厘米数即为中心静脉压。测量后将测压管夹闭，开放三通与输液器，以保持通畅。,中心静脉压与血压同时监测的意义,补液试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,监测CVP的注意事项,1、 防止空气栓塞，保持测压管道通畅 2、 测量时，只能通过液面下降测压，不可让静脉血回流入监测管道。 3、疑有管腔堵塞时不能强行冲注，应立即用尿激酶10000U注入导管中，2030min后回抽，可将血凝块吸出 4、防感染，穿刺 部 位每日消 毒一次，测压管每日更换。有 污 染 时，随 时更换。在中心静 脉置管与补液通道的三通处应用无菌纱布覆盖。 5、监 测 时，嘱患者平平卧，使零点与患者右心房保持在同一水平上，病人改 变 体 位 时 要重 新调节零点。 6、 监测CVP的补液通道不能输入血管活性药物和收缩血管的药物，以免测压时药物输入中断或输入过快，引起病情变化。 7、机械通气使用PEEP， CVP,测压时 病情许可暂时脱开呼吸机或停用PEEP 8、 咳嗽，吸痰，呕吐，躁动，抽蓄均影响CVP值，应在安静后10-15min后监测。 9、 CVP高于或低于正常范围时，应及时报告医生进行处理。,影响CVP的因素,1、病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高，低血容量、脱水、周围血管张力下降等使中心静脉压偏低 2、神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高 3、药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降，输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。 4、其他因素 零点位置不正确 体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O。,造瘘口的护理,1、选择合适的造口袋 2、粘胶中心孔一般裁剪至比造口大1-2毫米 3、保持造口清洁，用生理盐水、温开水等清洁造口黏膜及周围皮肤。 4、粘贴造口袋时应注意造口周围皮肤干燥，将皮肤撑平，从下往上粘贴造口袋，粘完后在按压数分钟并且在30分钟内避免做激烈运动，粘贴时请采取立位或卧位以保持腹部皮肤的平整。对于尿路造口，建议换袋前30分钟不要饮水。最好佩上一条腰带以增加粘附力，避免牵拉，能适当延长使用时间。 5、日常沐浴指导：使用有底板的造口袋，只要在底板与皮肤接触处封上一圈防水胶布，即可安心沐浴。,造口周围皮肤的护理,因粪便外溢导致造口周围皮肤红、肿、皮疹、糜烂、化脓等病理改变。指导患者用温开水清洗造口周围皮肤，用温纱布或棉球由内向外清洁。并在造口周围涂以氧化锌油加以保护，可有效地防止造口周围皮肤病的发生,健康指导,康复期的肠造口患者均有学习的愿望，主要对患者进行日常生活指导：（1）嘱病人衣服要柔软、舒适，避免穿紧身衣裤，以免压迫、摩擦造口，影响血液循环。（2）加强对患者家属的造口护理教育，以协助患者提高造口护理能力。（3）工作方面：告知患者在身体状况完全康复后，仍然可以参加工作，但避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等。（4）运动方面：可适量参加一些不剧烈的体育