课件：糖尿病与脑卒中.ppt

2019/8/14,1,糖尿病与脑卒中 潘长玉 解放军总医院内分泌科,2019/8/14,2,前 言,业已公认高血压是脑卒中最重要的危险因子 高血压是糖尿病最常见的合并症之一(20%-60%) 糖尿病合并高血压及代谢综合症更加重动脉粥样硬化和脑卒中 近期众多循证医学的数据表明积极治疗高血压和控制有关危险因素能明显减少脑卒中的发病和死亡,2019/8/14,3,中国脑卒中现况,第一/二大死因 每年新发生脑卒中患者约1,500,000人 每年死于脑卒中患者1,000,000人 脑卒中存活患者6,000,000人 为成人致残的主要原因 出院后需长期护理的主要疾病 每年经济损失约100亿人民币,2019/8/14,4,脑卒中的危险因素,不可控制 可控制 年龄 高血压 糖尿病 性别 心脏病尤其是房颤 种族 高脂血症 遗传 吸烟 不良生活习惯 不良饮食习惯,2019/8/14,5,糖尿病高血压,高血压的II型糖尿病病人 15.1 M patients,CardioMonitor Data 1999 in 7 countries US, UK, France, Germany, Italy, Spain, & Japan,高血压病人 95.6M patients,II型糖尿病病人 17.7 M patients,糖尿病人群中高血患病率,WHO 20-40% Freedman(住院老年人) 100% UKPDS(新诊断型糖尿病) 38% 上海(住院患者) 4倍于一般人群 北京 5倍于一般人群 301医院(住院患者) (740/1780) 41.6% 首钢普查新诊断2型DM(203/966) 21.0% 首钢普查非DM (2405/28930) 8.3% 美国糖尿病患者 1000万 (30%) 高血压患者 600万 (5%) 二者合并约 300万 中国糖尿病患者 3000万 (25%) 高血压患者 1.0亿 (7.5%) 二者合并 750万,2019/8/14,7,糖尿病与高血压,高血压并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上 高血压死亡者 10%患有糖尿病 糖尿病患者 44%的死因与高血压有关 糖尿病并发症 35-75%与高血压有关 糖尿病并高血压 心血管事件危险性增加4倍,2019/8/14,8,糖尿病脑卒中的患病率 明显增加,Authors Location RR in diabetics(times) Wolf PA,et al Framingham.MA 5.0(50-60yrs);1.0(70yrs) HaddenWC,et al U.S. 4.0(45-64yrs);2.5(65-74yrs) Roehahodt ME . Rochester.MN 1.4(median age of 75yrs) KullerL,et al. U.S. 1.4(45-69 Hospitalized pts) Barker WH et al. Monroe Co.NY 3.3(Hospitalized Patients) Herman B,et al Tilsberg,Holland 2.2 (Hospitalized Patients) Loug S et al Jerusalem,Israel 6.0(50yrs);3.0(60yrs); 2.0(70+yrs) Stallones R, Birmingham,AL 3.3(in males);5.7(in famales) Kagan A,et al. Japan 2.0 Lindegard B Sweden 6.0(in males);13.0(in famale),2019/8/14,9,糖尿病与非糖尿病人群相比 脑卒中患病率高(RR2.5-6.0,占卒中总患病人数的20%-30% ) 脑卒中发病率亦高(757-1000/10万人年 : 152- 248 / 10万人年 ,RR 4-5.8 ) 缺血性脑卒中比出血性更常见,患病高2-10倍(301医院5年收治DM998例,其中卒中230例(缺血性222例 92.1%0; 出血性8例 8 3.3%) 复发性卒中多见(31%-35%:24%-25%),中丶小梗塞及多发病灶多,相对症状少. 脑卒中总死亡高(男性增高4.4倍;女性5.1倍) 每年卒中死亡的人群中,DM所致约占50%(Sweden) 上述差异可能与高血压以及多种代谢综合征(包括胰岛素抵抗)在DM人群中共同作用有关,2019/8/14,10,2型糖尿病缺血性脑卒中不同 亚组的临床特征,NOR LAC ATI LAA p n(M/F) 30(20/10) 28(18/10) 22(19/3) 14(7/7) 0.127 年龄(ys) 5.24+/-2.2 65.4+/-1.92# 51.7+/-1.6# 64.6+/-1.9# 0.001 病期(ys) 4.1+/-0.8 9.0+/-1.5 7.6=/-1.2 10.9+/-2.6# 0.001 BMI(kg/m2) 23.2+/-0.7 24.1+/-0.5 24.6+/-1.0 22.6+/-0.8 0.305 治疗 12/9/9 9/9/10 6/9/7 4/5/5 0.964 高血压 5(16.7) 24(85.7)# 17(77.3)# 8(57.1)# 0.001 冠心病 0(0) 5(17.9)# 4(18.2)# 6(42.9)# 0.001 吸烟 12(40.0) 11(39.3) 11(50.0) 8(57.1) 0.631 HbA1c(%) 9.7+/-0.5 9.6+/-0.5 9.2+/-0.5 9.6+/-0.6 0.873 偏瘫 0 4 1 4 - 认知低下 0 1 2 1 - #与NOR 比; 提示年豁大,病程长(LAA)高血压患病频率高CHD多 Diabetes Care 1999;22:1191-99,2019/8/14,11,2型糖尿病缺血性卒中亚组代谢 的危险因子,NOR LAC ATI LAA p SBP(mmHg) 122.4+/-2.5 151.2+/-3.8* 144.0+/-4.1* 130.5+/-4.1 0.01 DBP(mmHg) 74.3+/-1.7 79.0+/-2.3 83.6+/-2.7* 70.9+/-3.4 0.001 FPG(mmol/L) 8.0+/-0.5 8 1+/-0.4 9.6+/-0.6 8.6+/-0.7 0.116 2h-G(mmol/L) 12.0+/-0.9 14.0+/-0.7 15.0+/-1.1 13.0+/-1.2 0.126 F-CP(mmol/L) 0.52+/-0.06 0.61+/-0.08 0.81+/-0.10 0.64+/-0.08 0.062 2h-CP(mmol/) 1.42+/-0.15 1.60+/-0.15 2.15+/-0.25* 1.43+/-0.22 0.028 U-CP(Mmol/L) 19.9+/-2.5 21.8+/-2.6 32.0+/-5.8 18.9+/-4.5 0.075 Tc(mmol/L) 4.74+/-0.13 4.75+/-0.17 4.84+/-0.13 5.25+/-0.28 0.225 Tg(mmol/L) 1.09+/-0.09 1.33+/-0.10 1.26+/-0.10 1.28+/-0.1 0.269 LDL(mmol/L) 3.00+/-0.11 3.02+/-0.13 2.90+/-0.12 3.55+/-0.21*0.029 HDL (mmol/L) 1.24+/-0.05 1.12+/-0.06 1.31+/-0.09 1.11+/-0.13 0.096 Lpa( mg/dL) 24.7+/-3.6 25.5+/-4.5 21.0+/-4.6 23.7+/-4.3 0.893 提示高血压丶高2h-CP与卒中有关 Dibetes Care 1999 ;22:1191-99,2019/8/14,12,主要危险因子对卒中死亡的影响,Men(n=90) women(n=71) Total(n=166) Univariate analysis # RR p RR p RR p DM (%) 3.82 0.001 6.03 0.001 4.84 0.001 Smoking 1.39 0.1 1.84 0.09 1.48 0.03 Tc mmol/L 1.24 0.006 0.91 0.3 1.10 0.11 SBP mmHg 1.03 0.001 1.02 0.001 1.02 0.001 DBP mmHg 1.04 0.001 1.04 0.001 1.04 0.001 BMI kg/m2 1.04 0.14 1.06 0.02 1.05 0.003 Anti HT Tx(%) 2.05 0.01 2.26 0.001 2.22 0.001 Multivariate analysis Age,yrs 1.10 0.001 1.16 0.001 1.11 0.001 DM (%) 3.35 0.001 4.89 0.001 4.03 0.001 Smoking 1.48 0.06 2.04 0.05 1.62 0.01 Tc mmol/L 1.19 0.02 0.94 0.5 1.02 0.2 SBP mmHg 1.02 0.001 1.01 0.01 1.02 0.001 BMI kg/m2 0.98 0.5 0.99 0.7 0.99 0.6 Anti HT Tx 1.11 0.7 1.40 0.2 1.27 0.3 # Adjusted for age and survey year. Stroke 1996;27:210-215,2019/8/14,13,基线时有关参数对存活状况的影响 (调整年龄,随访16.4年),参数 卒中死亡(n=95) 其它原因死亡(n=1601) 存活(n=6381) DM (%) 12.6 9.7 6.2 男 Smokers(%) 58.4 69.2 45.2 性 SBP mmHg 159.7* 150.3 DBP mmHg 94.0* 98.3 91.2 Tc mmol/L 7.2 7.1 6.8 Anti HT Tx(%) 12.6 9.7 6.2 BMI kg/m2 26.4 26.0 26.0 DM (%) 38.3 12.5 4.1 女 Smokers(%) 17.2 18.0 10.9 性 SBP mmHg 158.9 * 153.8 145.0 DBP mmHg 96.8 * 93.6 89.2 Tc mmol/L 6.6 6.7 6.6 Anti HT Tx(%) 26.5 27.1 26.4 BMI kg/m2 27.7 27.1 26.4 Stroke 1996;27:210-215,2019/8/14,14,Endothelial Dysfunction in Diabetes Diabetes Mellitus Hyperglycemia Insulin resistance Excess Free Fatty Acids Oxidative stress Pkc Activation Receptor for Advanced glycation End product (RAGE) Activation,2019/8/14,15,ENDOTHELIUM Nitric Oxide Nitric Oxide nitric Oxide Activation of NF-kB tissurer factor Endothelin-1 angiotension II PAI-1 Angiotensin II Activator of Activator protein-1 prostacylin Vasconstriction Inflamation Trombosis Hypertesion Release of chemokines Hyperglycemia vascular smooth Release of cytokines platelet activation Muscle cell groth expression of cellular adhesion molecules decreasd fibrinolysis Atherogenesis,2019/8/14,16,Antiathetosclerosis Therapy in Diabetes,Dyslipedemia Hypertesion statins FAD ACEI ARB TZD Athrosclerosis Diuretic B-B CCB Hyperglycemia Platelet Insulin Resistance and aggregation Ins Mt TZD SU Aspirin Non-Su Clopidogrel Secretagogues Ticlopidine,2019/8/14,17,Medical Therapy of hypertension,Indication Drug mg/d Type F-U Event NNT DM and HT Captopril 50-100 2 9.0y stroke 27 DM and HT Atenolol 50-100 2 9.0y Stroke 27 Dm and HT Captopril 50-100 2 9.0y DM related death 20 DM and HT Atenolol 50-100 2 9.0y DM related death 20 DM HT LVH Losartan 50-100 DM 4.7y Total death 17 DM+1 CVD RF Ramipril 10 DM 4.5y CVD death MI 22 stroke DM+1 CVD RF Ramipril 10 DM 4.5y CVD death, MI 14 Cr1.4mg/dl JAMA 2002;287:2570-2581,2019/8/14,18,Syst-Eur结果显示 降压治疗降低 糖尿病患者脑卒中效果更显著,危险性下降 糖尿病 非糖尿病 死亡 -64 -14 心血管事件 -68 -31 脑卒中 86 -42 Tuomolehto J et al;1999,2019/8/14,19,Proportion with event,95% CI 17 - 38%,P0.0001,Placebo,Active*,0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,0,1,2,3,4,Follow-up time (years),28% risk reduction,Stroke risk reduction (PROGRESS),*Active: Coversyl 4 mg Natrilix,Reference: Lancet 2001; 358: 1033-41,2019/8/14,20,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,研究月份,患者比例 %,校正后危险性降低 = 39%; p=0002 未校正危险性降低 = 40%; p=0001,LIFE: 糖尿病亚组 总死亡率,L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:1004-1010,2019/8/14,21,中风,氯沙坦,阿替洛尔,校正后危险性下降 24.9%, p=0.001 未校正危险性下降 25.8%, p=0.0006,研究月份,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 阿替洛尔 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897,致死性和非致死性中风,发生首次事件的患者比例(%),2019/8/14,22,LIFE: 糖尿病亚组 首要综合终点和 分终点事件 (n=1195),0.5,1,1.5,氯沙坦占优势 阿替洛尔占优势,危险率 (95% CI),综合终点,心血管死亡,脑卒中,心梗,总死亡,终点事件,242,99,116,91,167,事件数,L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:1004-1010,2019/8/14,23,LIFE: 有关结论,5 年的他汀药物治疗显著地预防了下述 “主要血管事件”: 每1,000名有心肌梗塞病史的患者预防 100位 “ ” 其他冠心病患者 80位 “ ” 中风史患者 70位 “ ” 其他外周血管疾病患者 70位 “ ” 糖尿病患者(年龄40岁) 70位,不论胆固醇水平(或年龄、性别或其他治疗),L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:1004-1010,2019/8/14,24,成年糖尿病伴高血压 启始治疗及目标,收缩压 舒张压 目标 /=140 /=90 Diabetes Care 2002;25:199-201,2019/8/14,25,Proportion and RR of CHD & Ischemic Stroke by LDL-C Quartiles (male, age 35-64, adjusted for age, smoking, BMI and SBP),LDL-C level (mmol/L),Relative risk (RR),Frequency distribution (%),LDL-C level (mmol/L),2019/8/14,26,Medical Therapy of Dyslipidemia,Indication Drug,mg/d DM(%) F-U Event NNT ACS TC6.98mmol/L Atorva. 80 23.2 16wk Death MI Stroke 38 Stable CAD TC(I) Simva 20-40 100 5.3y CVD death MI 4.4 STABLE cad TC(-) Prava 40 100 5.0y CVD death MI 13 CA bypass Stable CAD TC(-) Gemfibrozil 25 5.1y Stroke MI 23 HDL-c(D) 1200 Diabetes Mellitus Simva 40 100 5.0y CHD Stroke CA 14 revascularization NNT indicates number needed to treat to avoid 1 event throughout the follow-up period (I) Increased; (D) Decreased; (-) average. JAMA 2002;287:2570-81,2019/8/14,27,调脂治疗对脑卒中的影响 (Meta Analysis),一级预防 他汀 下降LDL(%) 样本量 事件/ 千人年 Sheperd et al P 26 3302 3.2/2.8 Salonen et al P 29 224 6.0/3.0 Mercum et al P 22 151 00/00 Furberg et al L 28 431 1.4/00 二级预防 PMSGCRP P 26 530 113/00 Pitt et al P 28 206 3.3/00 Crouse et al P 28 75 132/4.4 Jukema et al P 28 450 9.6/2.2 Sacks et al P 32 2081 75/502 Blankanhom L 32 134 00/00 Waters L 29 165 00/6.1 4S S 38 221 7.6/5.6 Crouse et al Arch Intern Med 1997;157:1306-1310,2019/8/14,28,HPS（辛伐他汀): 主要结论,去除不依从的患者, 每天服用舒降之40mg治疗，证实安全地降低心脏突发事件、中风和血管重建的危险性至少达1/3 5 年的他汀药物治疗显著地预防了下述 “主要血管事件”: 每1,000名有心肌梗塞病史的患者预防 100位 “ ” 其他冠心病患者 80位 “ ” 中风史患者 70位 “ ” 其他外周血管疾病患者 70位 “ ” 糖尿病患者(年龄40岁) 70位,不论胆固醇水平(或年龄、性别或其他治疗),2019/8/14,29,全球数以百万患有相关疾病,地区 冠心病 卒中 糖尿病 巳发展的市场经济地区 8.2 9.5 37.9 前社会主义国家 5.8 4.4 11.0 印度 6.6 2.7 18.1 中国 4.5 7.4 10.3 其他亚洲仅岛屿 2.4 2.3 13.0 非洲撒哈拉 1.1 1.3 3.9 拉丁美洲/加勒比海 2.0 1.6 11.2 中东 3.3 1.6 13.0 世界总合 34.0 30.9 118.3,2019/8/14,30,改变对脑卒中的认识,疑惑 事实 脑卒中是不能预