课件：血液科护理查房.ppt

,主讲：陈光佩 指导老师:高霞,组员：申贵江 周文青 余军,1、了解急性白血病M4的相关临床知识和循证护理的新进展 2、掌握急性白血病M4临床护理 3、掌握对急性白血病M4患者的健康教育,目的：,讲解内容,疾病相关知识 病例介绍 护理,白血病概述,白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。 克隆的白血病细胞增殖失控，分化障碍，凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。 白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征。 根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。,流行病学 epidemiology,白血病年发病率34/10万人口 急性白血病占2/3，慢性白血病占1/3 急性白血病以急性髓细胞白血病为主，慢性白血病以慢性粒细胞白血病为主,病因和发病机制 etiology and pathogenesis,多能造血干细胞 定向造血干细胞pluripotential hematopoietic stem cell 各系原始细胞 定向造血祖细胞,急性粒单核细胞白血病-M4,病因和发病机制,病毒 化学物质 电离辐射 遗传因素,病毒 virus,RNA病毒，也称逆转录病毒，简称逆病毒（retrovirus）,DNA,宿主细胞,RNA病毒,RNA,前病毒（provirus),病 毒,人类T细胞白血病病毒（HTLV-1） EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、Burkitt淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有关 病毒是主要的致病因素,返回,化学物质 chemicals,苯和甲苯 细胞毒药：烷化剂（马利兰、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙卡巴肼、亚硝基脲 乙双吗啉 氯霉素 保泰松、消炎痛,电离辐射 radiation,一定量的射线诱发急性白血病 原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数十倍 放射治疗100-500 cGY，白血病增加 同位素32P 照射使白血病发病率增加,电离辐射致病特点,DNA断裂 DNA重组 DNA不完全修复,返回,遗传因素 Genetical Factors,染色体异常的先天性遗传病： 21三体综合征（Down综合征）20倍 先天性全血细胞减少症 （Fanconi 综合征） 先天性血管扩张红斑症（Bloom综合征）,白血病的分类,急性淋巴细胞白血病(ALL) 急性白血病 （AL） 急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 慢性粒细胞性白血病(CML) 慢性白血病 （CL） 慢性淋巴细胞性白血病(CLL) 特殊类型：浆细胞性白血病,急性粒单核细胞白血病 (M4型) 骨髓中原始细胞30%（非幼红细胞）。其中原粒细胞占3079%，单核细胞20%。 M4a：原、早幼粒细胞增生为主，各阶段单核细胞20%。 M4b：原、幼单核细胞增生为主，原、早幼粒细胞20%。 M4c：原始细胞既具粒细胞、又具单核细胞形态特征者30%。 M4Eo：除M4型特点外，嗜酸粒细胞占5%以上,ANLL-M4,ANLL-M4,临床表现 clinical manifestations,发热、感染 贫血 出血 器官和组织浸润,发热、感染 febrile, infections,肿瘤性发热， T 38.5 原因：ANC0.5109/L、白血病细胞抑制中性粒细胞、化疗骨髓抑制、免疫功能下降 部位：口腔、上呼吸道 病原菌：G+、 G-菌，霉菌，其他条件致病菌,返回,贫 血 anemia,原因：骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生成，出血 症状：头晕、乏力、心悸、气短 体征：脸色、口唇、眼睑、手掌和甲床苍白，心率加快，心脏增大，心尖区收缩期杂音级,返回,出 血 bleeding,原因：骨髓白血病细胞抑制巨核细胞，使血小板数量减少；发生DIC；纤溶亢进 体征：皮肤瘀点、紫癜、瘀斑；牙龈出血、鼻衄、内脏出血（颅内出血、消化道出血、血尿、咯血等）,出血体征,急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑,急性巨核细胞白血病皮肤出血,器官和组织浸润 infiltrations of organs and tissues,淋巴结、肝脾肿大 骨、关节疼痛，胸骨下端压痛 牙龈肿胀、皮肤浸润,急性粒单核细胞白血病-M4,器官和组织浸润,中枢神经系统浸润 脑膜浸润：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征 颅神经侵犯：周围性面瘫、视力障碍、听力下降 脑实质浸润：头痛、呕吐、中枢性面瘫、一侧肢体偏瘫,器官和组织浸润,眼眶骨膜绿色瘤 睾丸、卵巢浸润,实验室检查,血象 WBC 或，分类中出现幼稚细胞 RBC减少 PLT下降 骨髓象 增生明显活跃，白血病细胞30% 急非淋可见 Auer小体,细胞组织化学染色,血液生化检查,大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高 M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加 M3易发生凝血机制异常,诊断及鉴别诊断,血象+骨髓象（组化）即可诊断 需与下列疾病鉴别： MDS、传单、巨幼细胞贫血、再障、ITP、风湿热、急性粒细胞缺乏恢复期,AL的诊断标准：,除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类目前仍是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。,骨髓穿刺,原、幼红细胞50ANC,原、幼红细胞50ANC,原始细胞20 NEC,原始细胞20 NEC,AML-M6,MDS,ALL, M0-M5,M7,原始细胞20 ANC,原始细胞20 ANC,ANC：全部骨髓有核细胞；NEC：非红系骨髓有核细胞,骨髓增生活跃以上,骨髓增生减低或重度减低,骨髓活检,治疗原则,支持治疗 化学治疗 诱导分化、促凋亡治疗 髓外白血病防治 造血干细胞移植,支持治疗,防治感染： 无菌操作、抗菌素、细胞生长因子、静注丙球 改善贫血： Hb60g/L 输全血或少浆血 控制出血： PLT20109/L或有活动性出血 输注单采血小板,支持治疗,防治尿酸性肾病： 多饮水、补液25003500ml SB碱化尿液 别嘌呤醇控制尿酸合成,急性白血病完全缓解标准,骨髓象 原始+幼稚细胞5% 血象 Hb 男性100g/L 女性95g/L WBC4.0109/L PLT100109/L 临床 无出血、发热、贫血、浸润症状消失,化疗,原则：联合化疗 （周期特异性+周期非特异性） 12疗程获完全缓解 （足量、全疗程）,化疗,化疗阶段： 诱导缓解（争取12疗程） 巩固治疗（2疗程） 维持强化（持续3年以上）,化疗,诱导缓解方案： 急淋： VDP: VCR+DNR+Pred VDLP: VCR+DNR+L-Asp+Pred 注：VCR-长春新碱 Pred-强的松 DNR-柔红霉素 L-Asp-左旋门冬酰胺酶,化疗,诱导缓解方案： 急非淋： DA: DNR+Ara-C HA: H/HHT+Ara-C 注：Ara-C-阿糖胞苷 H/HHT: 三尖杉/高三尖杉酯碱,返回,诱导分化及促凋亡治疗,急非淋(AML-M3) 全反式维甲酸（ATRA)-诱导分化 CR率85%90% 三氧化二砷（ As2O3)-促凋亡 CR率66%75%,返回,髓外白血病防治,中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细胞天然的“庇护所”， CR后即开始鞘内注射化疗药物。 注射药物MTX(氨甲喋呤）10mg+Dx(地塞米松）5mg+ARA-C 40mg +NS 2ml,造血干细胞移植,种类： 骨髓移植 (BMT)、外周血干细胞移植(PBSCT)、脐带血干细胞移植(CBSCT) 供体来源：同基因（自体、同卵双生）和异基因（同胞、非血缘）,造血干细胞移植,HLA（人类白细胞抗原、组织相容性抗原)6个位点相匹配，可进行造血干细胞移植。 年龄：50岁以下 时间：急淋第一、二次以上缓解，急非淋第一次缓解,造血干细胞移植,预处理：全身照射(TBI)+免疫抑制剂 输注（CD34+造血干细胞经静脉输入）,造血干细胞移植,50%的患者可获长期存活 GVHD-移植物抗宿主病 GVL-移植物抗白血病作用,返回,预后,未治： 仅3个月 急淋： 儿童90%以上CR，5年生存率50%80% 成人70%80%CR，5年生存率20%30% 急非淋：60%80%CR， 5年生存率3040% 急性早幼粒细胞白血病85%90%CR，5年生存率90%以上,ANLL-M3 Auer小体,ANLL-M3 Auer小体,病例介绍,基本资料 患者：韦小英 女 42岁 已婚 入院日期：2011-11-01 主诉：反复头晕伴发热1月余，牙龈出血4天 月经史：初朝年龄13岁。行经3-5天，间隔28-35天，末次2011-10-30月经规则，经量正常，经色正红，经质不稀不稠，无痛经。 既往史：既往“结核”病史4年，无高血压病史；无糖尿病 ；无脑梗塞史；否定既往其它病史,现病史： 1. 患者于1月前无明显诱因出现发热伴头晕，间有咳嗽，咳少量血丝痰 2.就诊当地医院，骨穿提示急性粒单核细胞白血病（M4b），治疗不详，症状无明显好转,现病史 3.4天前出现牙龈出血，仍有头晕、发热，遂就诊我院急诊，查血象WBC186.7*10E9/L，血小板16*10E9/L，血红蛋白63*10E9/L 4.入我科时患者仍有头晕，体温38.2，牙龈少量渗血，月经增多，间有咳嗽，咳少量血丝痰，其它良好。,入院时生命指征 T：38.2，P：108次/分R：20次/分，Bp：102/69mmHg。中度贫血貌，皮肤苍白，牙龈少量出血,客观资料,体格检查,辅助检查,专科检查： 2/11 血象 WBC200*10E9/L，血小板12*10E9/L，血红蛋白53*10E9/L 凝血指标:血小板计数 36*109/L；血红蛋白浓度 56g/L 生化八项:尿素氮1.7mmol/L；肌酐 44.9umol/L 骨髓象：骨穿提示急性粒单核细胞白血病（M4b）,2011年11月21日 全血常规:中性粒细胞计数 0.26*109/L；血小板计数 31*109/L；血红蛋白浓度 62g/L；白细胞计数 1.22*109/L；生化急诊八项:钙 1.98mmol/L；钠 136.8mmol/L；钾 3.08mmol/L；2011年11月20日 白蛋白(ALB):白蛋白 21.5g/L；,【护理】,脑出血的护理,病情观察 严密观察病人病情变化,行心电监护,严密监测神志、瞳孔及生命体征、肢体运动情况,使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化,防止低钾血症和肾功能受损 及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状,做好病情记录。按医嘱给氧,抽血做血气分析,注意血氧饱和度的变化。 严密注意患者的血象，必要时遵医嘱给予补充血小板或成分输血,脑出血的护理,患者要求绝对卧床休息,抬高床头1530，禁食 把头偏向一侧, 防止痰液填塞呼吸道而引起窒息, 及时吸痰保持呼吸道通畅。 保持床褥清洁卫生，有效预防感染 指导病人保持心情平和，避免紧张和激动 保持大便通畅和避免激烈咳嗽,脑疝的急救措施,a去枕平卧，头偏一侧； b清理呼吸道； c吸氧； d迅速建立两条静脉通道，甘露醇快滴，利尿； e留置尿管； f观察记录生命体征、意识、瞳孔及尿量变化,【鼻出血的护理】,少量出血时可用棉球和明胶海绵填塞 出血严重时, 尤其后鼻腔出血可用碘纱填塞止血, 并安慰病人消除其紧张心理 出血止后, 如用明胶海绵填塞的, 会吸收和自行脱落 如用碘纱条填塞的,48小时 -72小时应取掉,不然发生感染。 同时, 应密切观察有无出血, 嘱患者切勿用手指挖鼻孔和过于摄鼻。,【阴道出血的护理】,遵医嘱使用缩宫素 观察用药后的止血效果 保持阴道及外阴清洁，预防感染,【牙龈、咽喉部出血的护理】,保持口腔清洁, 给予口腔护理, 少量出血时, 可压迫止血 如出血不止, 可请口腔科会诊, 并嘱患者用软毛牙刷刷牙 如咽部出血, 应防止血块堵塞咽喉部或吸人气管引起窒息, 一旦发生立即通知医师紧急处理,【皮肤出血的护理】,首先应注意观察皮肤、粘膜有无痕点、癖斑, 及时汇报医师, 同时详细记录癣点或痕斑出现的部位、大小、数量和时间 为避免损伤皮肤, 粘膜应注意在进行各项操作时动作要轻柔, 并属患者注意不要碰伤, 防止皮下血肿。 有严重出血倾向的病人, 在注射或输液后应用干棉球压迫针眼至无出血为止。 如已形成血肿, 应局部轻轻加压包扎, 防止挠抓, 已免破损后感染 肢体有出血时应限制活动, 并抬高肢体, 必要时可加压包扎止血。,【护理】,【护理】,【护理】,层流帐,层流病房,74,血象低护理 放疗、化疗时、化疗后， 每周查血象1-2次，直至血象平稳。WBC 3X109L时给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC 1X109L时行保护性隔离。 保护性隔离 尤其是化疗714天，要特别注意严防感染。有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人病房。若病人有感染征象，应做好标本采集，遵医嘱用药。接触病人时一律带口罩。,5.心理护理,给予心理支持 评估患者心理反应 健康指导,社会支持系统 建立良好生活方式,请根据病因、表现、治疗、护理制定健康指导内容.,健康教育,保持环境清洁 开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、1过氧乙酸喷雾消毒空气，用1% 84溶液擦洗家具、拖地。尽量不去公共场所。 预防口腔感染 餐前餐后、睡前睡后漱口。 预防皮肤感染 勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理。 预防呼吸道感染 翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。 预防肛周感染 高锰酸钾坐浴、避免用力排便 营养支持 高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水。 配合治疗 准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药效果,思考题：,1、针对患者，如何做好优质的整体护理？ 2、护理业务查房有何优缺点？ 3、高级护理人员应如何促进和改善护理查房的目的及意义。,Thank you for