课件：份颈椎病护理查房.ppt

2013年骨脊柱科护理查房 颈椎病的护理,病 情 简 介,患者：杨树光 男：44岁 患者自感一月前无明显诱因下颈部轻度活动受限，左上肢乏力，左手第4、5指尖麻木，行走似踩棉花感，无明显头昏及头痛。在当地医院查颈椎MRI，示颈5/6、6/7椎间盘突出，治疗效果不佳。两周前症状加重，自觉左下肢皮肤感觉减退、麻木，遂于08-26来我院就诊，主诉既往体健，无其他疾病及药物过敏史，拟诊“脊髓型颈椎病、颈5/6、6/7椎间盘突出”收住入院。,概 述,脊柱是身体的支柱，位于背部正中，上端接颅骨，下端达尾骨尖。 脊柱具有支持躯干、保护内脏、保护脊髓和进行运动的功能。 脊柱内部自上而下形成一条纵行的椎管，内有脊髓。,四个生理性弯曲,颈曲、胸曲、腰曲、骶曲 从侧面看呈S形，即颈和腰曲凸向前，胸和骶曲凸向后 可使脊柱产生弹性动作，以缓冲和分散在运动中对头和躯干产生的震动，故脊柱的弯曲具有生理性保护作用。,解 剖 概 要,脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联合而成。颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。,各部椎骨的特征,寰椎（第1颈椎） 无椎体、棘突、关节突。 由前后弓和两个侧块组成,各部椎骨的特征,枢椎（第2颈椎） 有齿突 棘突粗大,寰 枢 关 节,三个关节面 带动头部左右旋转,各部椎骨的特征,3-6 颈椎特征 椎体小呈椭圆形 横突有孔（内有椎动、静脉通过） 棘突分叉,各部椎骨的特征,隆椎（第7颈椎） 棘突最长，末端不分叉 是临床上计数椎骨和人针灸取穴的重要体表标志（低头）,脊柱各部运动幅度的大小与椎间盘的厚度有关，胸椎椎间盘最薄，活动度较小；颈部和腰部椎间盘最厚，活动度较大。由于腰部纤维环的后部较薄弱，当受压力过大，弯腰过猛时，纤维环后份容易破裂，髓核向后方或后外侧脱出，突入椎管或椎间孔，压迫脊神经根，引起腰腿痛，称椎间盘突出症。,颈椎病的基本概述,颈椎病又被称为颈椎综合征，此病多见于40岁以上患者。是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾病。 以颈肩痛，放射到头枕部或上肢，甚重者出现双下肢痉挛，行走困难，以致于四肢瘫痪为主要表现的综合征。,颈椎病的疾病分型,神经根型颈椎病 最常见。主要是因为椎间盘向后外侧突出，引起颈部疼痛及僵硬，短期内加重向肩部及上肢放射，皮肤可有麻木、过敏等感觉改变。 交感型颈椎病 表现为一系列交感神经症状：偏头痛、头晕、视物模糊、畏光、耳鸣、听力下降等。 脊髓型颈椎病表现为四肢无力，手握力减退，精细活动失调，行走不稳，有踩棉花样感觉。 椎动脉型颈椎病表现为眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒。 其他型颈椎病,颈椎病的病因机制,一 、颈椎间盘退行性变 二 、损伤 三、先天性颈椎管狭窄,颈椎病的治疗方法,牵引治疗 颈托和颈围的固定 中医疗法 运动疗法 理疗和推拿按摩 手术治疗,肌力的评定,通过机体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力。肌力评估一般分6级： 0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。 1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。 2级：可移动位置但不能抬离床面。 3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力。 4级：能做对抗阻力运动，但肌力减弱。 5级：肌力正常。,颈椎病手术围手术期护理,术前护理 1、心理护理：多数患者对手术效果怀疑而惧怕手术，产生焦虑紧张情绪，应针对病 人不同的心理反应，做好心理疏导。详细介绍手术方法，目的，优 点，增强患者的信心。 2、评估患者四肢肌力及感觉功能。 3、呼吸道的管理：术前指导患者进行深呼吸有效咳嗽，吸烟者嘱其戒烟。 4、训练床上大小便：可避免病人因卧床出现腹胀，便秘，排尿困难。遵医 嘱进行各项术前准备，嘱患者术前禁食12小时禁水4小 时。,感觉的评定,根据英国医学会的标准，感觉分为6级： 100% S4 感觉正常。 80% S3+ 同S3，有良好的定位能力。 60% S3 浅痛觉、触觉恢复，但无皮肤感觉过敏现象。 40% S2 部分浅痛觉、触觉恢复，但有皮肤感觉过敏现象。 20% S1 深感觉恢复。 0 S0 感觉缺失。,颈椎病手术围手术期护理,5.气管、食管推移训练：（颈前路）为减轻术中牵拉气管、食管引起的不适及水肿，术前一周左右指导病人用2-4指在颈部持续地向非手术侧推移，使气管推至中线一侧。开始为每次10-20分钟，以后逐渐增加至每次30-60分钟，训练3-5天。 6.体位训练:（颈后路）病人在手术前1周练习俯位，胸部垫高约2030 cm，额部垫硬韧的东西如书本等 ，开始每次30-40分钟，以后逐渐增至3-4小时。 7.物品准备：床旁常规准备氧气、心电监护仪，颈椎 手术的病人还需备气管切开包、沙袋和吸引器。,术后护理,1、术后搬运病人时要颈围固定，颈部制动，平稳将病人搬运至床上，防止植骨块的脱落。术后翻身时保持头、颈、胸呈一直线。 2、观察面色及呼吸情况 。前路手术中反复牵拉气管且持续时间较长，易使气管粘膜受损水肿，引起呼吸困难，多发生在术后1-3天内，一旦病人出现呼吸费力，张口状急迫呼吸，口唇发绀等症状，应立即通知医生，做好气管切开的准备。因此，颈椎手术病人床边常规准备气管切开包，进行雾化吸入。,3、观察伤口出血 当出血量大引流不畅时可压迫气管导致呼吸困难甚至危及生命。因此术后应注意观察血压；观察伤口敷料；保持引流通畅，观察记录引流液的性质、量、颜色，如引出大量淡血性液体，应警惕脑脊液漏的发生；观察颈部有无肿胀。 4、轴线翻身并予拍背 评估患者四肢肌力和感觉运动情况。评估患者疼痛指数，遵医嘱使用止痛剂，观察疗效及不良反应。 5、导尿管的护理 观察尿液的颜色、性质、量，并妥善固定。 6、 饮食指导 术后24-48小时进温凉的流质饮食以减轻喉部水肿不适。逐步由流质过渡到半流质、普食。 7、加强功能锻炼。,8、并发症的护理 （1）颈深部血肿:主要表现为呼吸困难、颈部增粗、发音改变，严重者可出现口唇发绀等窒息症状。保持呼吸道的通畅，立即予伤口拆线，必要时行气管切开。 （2）植骨块脱出：术中内固定不牢固、术后搬运护理不当、术后过早进食固体食物等造成。指导术后颈部制动，颈围固定，勿进食坚硬大块食物，避免呛咳。,（3）脑脊液漏： 伤口局部渗出液多，放置引流管者若见引流液颜色淡、量较多时应沙袋压迫（注意沙袋重量），停止负压吸引。患者取仰卧位，必要时取头低足高位，保持敷料的清洁。患者头痛严重时，遵医嘱予对症处理。 （4）切口感染： 出现体温升高、伤口压痛、颈部活动受限，保持伤口敷料的清洁、干燥，更换时应严格无菌操作 。 (5)喉返神经损伤出现声音嘶哑，喉上神经损伤出现呛咳等。,护理评估,姓名：杨树光 性别：男 年龄：44岁 诊断：脊髓型颈椎病 颈5/6、6/7椎间盘突出症 颈髓损伤 现病史： 患者一月前无明显诱因下颈部轻度活动受限、伴左上肢乏力，左手第4、5指尖麻木，左下肢皮肤感觉功能减退，行走似踩棉花感。无头昏头痛，四肢肌力四级，二 便正常。疼痛评分2分。 入院时：T36.3 P75次/分 Bp110/70mmHg 既往史：体健 无其他疾病,护理评估,个人史：生于原籍，平日生活起居规律，未居住外地，无药物过敏史，无烟酒嗜好 专科检查：颈部轻压痛，直腿抬高试验（-），双侧足背动脉搏动正常，双侧膝反射正常，Babinski征（-） 社会心理状态：家属支持，患者轻度担心手术。,病程回顾,2013-08-26：患者入院，完善各项检查检验 2013-09-07：术前准备 2013-09-08：患者在全麻下行脊髓型颈椎病颈椎前路减压植骨内固定术，患者术后脉搏77次分，呼吸19次分，血压13385mmHg，血氧饱和度99%，吸氧3L 分，颈围固定在位，颈部切口敷料干洁，切口引流管一根，引出暗红色血性液体5ml。四肢肌力4级。保留导尿管，引出淡黄色尿液。患者疼痛指数2分。 2013-09-11：患者术后第三天，引出血性液体10ml，拔除引流管。患者下床活动。 2013-09-13：患者术后第五天，今日出院。,术前护理诊断2013-08-26,1、焦虑：担心手术及预后有关 2、舒适的改变：与颈椎病引起的疼痛麻木有关 3、知识的缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关,术后护理诊断2013-09-08,1、生命体征改变的可能：与术中出血、麻醉等有关 2、有窒息的可能：与切口血肿、喉头水肿压迫气管、喉痉挛有关 3、疼痛：与手术创伤有关 4、躯体移动障碍：与术后疼痛、颈部制动有关 5、排尿模式的改变：与全麻后排尿反射障碍有关 6、脑脊液漏的可能：与术中可能损伤硬脊膜有关 7、有跌倒的可能：与体质虚弱、肌力四级有关 8、知识缺乏：缺乏术后功能锻炼的知识,术前护理诊断及护理措施2013-08-26,焦虑：与担心手术及预后有关 护理目标：患者焦虑减轻 护理措施： 1.向病人讲解有关手术的目的及转归方面的知识， 让病人认识到手术治疗的必要性。 2.鼓励病人表达自己内心感受，说出对手术、用药、生活方面的要求，给 予合理满足。 3.对手术可能导致的不适及并发症，在术前做充分的交待，以取得病人及 家属的理解与合作。 4.采取现身说法，介绍同种病例的病人的治疗效果，让病人有安全感。 5.术前给予充足的营养支持。 评价：2013-09-01 患者焦虑减轻,术前护理诊断及护理措施2013-08-26,舒适的改变：与颈椎病引起的疼痛麻木有关 护理目标：病人能讲出疼痛程度和止痛效果，达到有效止痛。 护理措施： 1.观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时 间，疼痛发生时的伴随症状及心理反应，给予 疼痛评分。 2.减少或限制增加疼痛的因素。 3.指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法， 如听音乐等。 4.指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓 解疼痛。 5.稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加 病人对疼痛的耐受性。 6.疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂，观 察止痛效果及药物副作用。 评价：2013-09-08 患者自觉较舒适,术前护理诊断及护理措施2013-08-26,知识缺乏：缺乏手术的相关知识 护理目标：患者能了解手术的相关知识 护理措施： 1、讲解有关疾病知识及手术前后注意事项。 2、指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便 及肢体的活动。 3、指导患者做术前训练：前路术前做气管和食管推 移训练。后路手术做俯卧位训练。 4、术前指导患者禁食8小时，禁饮4小时。 评价：2013-09-08 患者能掌握疾病的术前相关知识,术后护理诊断及护理措施2013-09-08,生命体征改变的可能：与术中出血、麻醉等有关 护理目标：患者生命体征平稳 护理措施：1、观察病人的血压、体温、脉搏、呼吸、 血氧饱和度，保持呼吸道通畅，给予氧气 吸入。 2、观察切口敷料情况，观察切口引流管 的颜色、性质、量，发现异常应立即汇报医生。 3、观察尿量。 4、加强巡视，严密观察病情变化。 评价：2013-09-09 患者生命体征平稳,术后护理诊断及护理措施2013-09-08,有窒息的可能：与创伤后切口血肿、喉头水肿压迫气管，喉痉挛有关。 护理目标：病人呼吸道通畅；伤口引流通畅，无血肿压迫；病人未出现窒息。 护理措施：1、术前适应性准备：术前作气管推移训练。 2、给予氧气吸入，密切观察呼吸的频率，节律及深度，有无呼吸困难 等缺氧症状，监测血氧饱和度，床边备吸痰装置、气切包。 3、观察切口敷料渗血情况，警惕血肿压迫脊髓、气管引起窒息。（1） 保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量。（2）观察颈部切 口敷料渗血及颈部肿胀情况。（3）一旦发现血肿压迫，出现呼吸 困难、烦躁、气促、紫绀等窒息先兆，立即汇报医生予以紧急处理。 （协助医生敞开伤口，剪开缝线，清除血肿。若血肿清除后呼吸仍 未改善，协助医生行气管切开。 4、颈围固定，颈部两侧置沙袋制动，严防头颈部突然转动致颈部植骨 块松动，压迫气管而窒息。 5、进食注意事项：（1）术后6小时后进食温凉流质饮食（进食流质- 半流质-软食）（2）饮水、进食速度宜慢且均匀，观察有无呛咳。 6、遵医嘱使用脱水剂和少量激素，以减轻颈部脊髓水肿，防止窒息。 评价：2013-09-11 患者呼吸通畅，未发生窒息,术后护理诊断及护理措施2013-09-08,疼痛：与手术创伤有关 护理目标：病人能讲出疼痛程度和止痛效果，达到有效止痛。 护理措施：1、观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间，疼痛发生时 的伴随症状及心理反应，给予疼痛评分。 2、减少或限制增加疼痛的因素。 3、指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，如听音乐等。 4、指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛。 5、稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加病人对疼痛的 耐受性。 6、疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂，观察止痛效果及 药物副作用。 评价：2013-09-09 患者疼痛减轻,术后护理诊断及护理措施2013-09-08,躯体移动障碍：与术后疼痛、颈部制动有关 护理目标:患者皮肤完好，卧床期间生活需要得到满足。 护理措施：1、术后早期进行肌肉和关节的主动活动。 2、轴线翻身，移动病人时，动作协调一致，平移时应多人将 患者平直托起，专人固定头部。翻身时保持颈肩腰在一直 线，避免扭曲。 3、协助病人卧床期间洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 4、告诉病人疾病康复的过程，增加自信心，并逐渐增加自理 能力。 评价：2013-09-11 患者皮肤完好，卧床期间生活需要得到满足,术后护理诊断及护理措施2013-09-08,排尿模式的改变：与全麻后排尿反射障碍有关 护理目标：患者能适应留置导尿、拔除尿管后小便能自解 护理措施：1.妥善固定导尿管，防止受压、扭曲、牵拉、折叠、 滑脱。 2.保持导尿管引流通畅，如有异常应及时处理。 3.鼓励病人多饮水，每日饮水量达2000ml以上，以稀释尿液达 到冲洗膀胱的作用。 4.每日会阴护理两次，保持会阴部清洁，定期更换尿袋。 5.导尿管拔除后，清洗会阴部，协助患者穿衣裤，嘱病人少量 多次饮水，每2-3小时排尿一次。 。 评价： 2013-09-10 拔除导尿管，患者小便自解。,护理诊断术后及护理措施2013-09-08,脑脊液漏：与术中可能损伤硬脊膜有关 护理目标：病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善处理 护理措施：1、密切观察伤口引流液的量与色（淡红色血性液 体或清亮液体），出现脑脊液漏时，及时报告 医师。 2、观察有无脑脊液流出过多后颅内压降低所致头 痛、头晕、呕吐、血压下降等症状,并做相应的 处理。（1）平卧位或头低足高位。（2）遵医 嘱口服淡盐水或静脉滴注氯化钠溶液。 3、预防感染（1）及时更换被脑脊液污染的敷料 （2）更换引流装置、倾倒引流液时严格无菌 操作，以防逆行感染。（3）遵医嘱使用抗生 素。（4）观察体温及有无颅内感染征象。（5） 加强营养，增加抵抗力。 评价：2013-09-11 引流管拔除，未发生脑脊液漏。,术后护理诊断及护理措施2013-09-11,有跌倒的可能：与体质虚弱、肌力四级有关 护理目标：患者下床活动期间不发生跌倒 护理措施：1、向患者及家属宣教预防跌倒的重要性，取得理解和配合。 2、指导患者改变体位速度缓慢，无头晕等现象，可从床边站立 逐步过渡到室内、走廊行走。 3、颈托固定，有专人陪同，穿防滑鞋，地面潮湿时避免行走。 4、病区跌倒的高危环境放置防跌倒的标识。 评价：2013-09-13 患者未发生跌倒不良事件,术后护理诊断及护理措施2013-09-08,知识缺乏：缺乏术后功能锻炼的知识 护理目标：患者能掌握功能锻炼的相关知识 护理措施：1、术后当日麻醉过后，患者可进行按摩双下肢肌肉的被动锻炼， 由下至上，每日23次，每次30分钟。 2、患者还可进行双手握力，手指屈伸练习，即用力握拳与伸手指