课件：健康保险合同.ppt

第三章 健康保险合同,学习目的,通过本章学习，应该能够： 1明确健康保险合同的概念和特征； 2了解健康保险合同的构成要素； 3掌握健康保险合同的内容和常见的条款； 4掌握健康保险合同中投保人和保险人的主要义务； 5掌握健康保险合同的成立、生效和履行及变更和终止。,法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。 弗雷德里克波洛克,中华人民共和国合同法,中华人民共和国主席令（九届第15号） 中华人民共和国合同法已由中华人民共和国第九届全国人民代表大会第二次会议于1999年3月15日通过，现予公布，自1999年10月1日起施行。 中华人民共和国主席 江泽民 1999年3月15日,中华人民共和国合同法,主要内容,第一节 健康保险合同的特征 第二节 健康保险合同的构成要素 第三节 健康保险合同的内容构成 第四节 健康保险合同的效力 第五节 健康保险合同的履行、变更和终止,第一节 健康保险合同的特征,一、合同的概念、形式和分类 （一）合同的概念 合同，也被称为协议、契约，是民事主体之间确立双方或多方权利义务关系的法律形式。中华人民共和国合同法（以下简称合同法）第2 条规定：“合同是平等主体的自然人、法人、其它组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。” 合同是一种交易关系，合同的签订应体现平等、自愿、公平、诚信、合法的原则。依法成立的合同，其各方当事人的权利受法律的保护，同时各方义务的履行也具有法律上的强制力。,第一章 一般规定,第一条为了保护合同当事人的合法权益，维护社会经济秩序，促进社会主义现代化建设，制定本法。 第二条本法所称合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。 婚姻、收养、监护等有关身份关系的协议，适用其他法律的规定。 第三条合同当事人的法律地位平等，一方不得将自己的意志强加给另一方。 第四条当事人依法享有自愿订立合同的权利，任何单位和个人不得非法干预。 第五条当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。 第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第七条当事人订立、履行合同，应当遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得扰乱社会经济秩序，损害社会公共利益。 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。,（二）合同的形式,合同的形式，是合同当事人各方意思表示的外在表现方式。合同法第10 条规定：“当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其它形式。法律、行政法规规定采用书面形式的，应当采用书面形式。 当事人约定采用书面形式的，应当采用书面形式。” 1书面形式：合同法第11 条规定：“书面形式是指合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形地表现所载内容的形式。” 现实生活中，对重要的和合同标的较大的合同均采用书面形式。 2口头形式：口头形式是指采用口头语言表达的形式，由于以口头形式签订的合同在发生纠纷时无以为凭，所以一般只适用于简单、标的不大的即时清结合同。 3其它形式：如默示形式等。所谓默示形式是指一方做出某种行为，而另一方对此表示接受或认可。合同法第37 条也规定：“采用合同书形式订立合同，在签字或者盖章之前，当事人一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立。”,（三）合同分类 依据不同的分类标准可以将合同进行不同的分类，下面我们只介绍几种主要的合同分类方式。 1双务合同和单务合同 2有偿合同和无偿合同 3诺成合同和实践合同 4要式合同和非要式合同 5格式合同和非格式合同 6射幸合同和实定合同 7有名合同和无名合同,二、保险合同的概念和特征 （一）概念 根据中华人民共和国保险法（以下简称保险法）第10 条的规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。” （二）特征 保险合同作为一种特殊的合同，它具有如下特征： 1保险合同是射幸合同 “射幸”是侥幸、不确定的意思，由于保险所保障的是未来可能发生的风险，而保险风险的发生具有偶然性和不确定性，保险风险的偶然性和不确定性特点决定了保险合同的射幸性特征。因此投保人与保险人在签订保险合同时不能确定保险风险是否会发生，投保人按保险合同的约定向保险人支付保险费是为了获得在风险发生时得到赔偿的机会，一旦保险风险发生了，保险公司将会支付远远高于投保人所缴纳的保险费的赔偿金额；相反，如果在保险期间内没有发生约定的风险，保险人则无义务支付保险金。,2保险合同是格式合同 保险合同的条款内容都是由保险公司单方事先拟定，投保人对条款的内容只能表示接受或不接受，而不能进行改变。 3保险合同是要式合同 保险合同必须采用法律规定的特定形式，保险法第13 条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其它保险凭证，并在保险单或者其它保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其它书面协议形式订立保险合同。”,4保险合同是有名合同 保险合同是法律直接赋予了特定名称的合同，并由保险法进行调整。 5保险合同是双务有偿合同 保险合同中投保人和保险人互有义务，并且其权利的取得都需支付相应的对价。投保人负有支付保险费的义务，从而获取风险发生时得到赔偿的权利；保险人享有收取保险费的权利，从而负有风险发生时支付保险金的义务。 6保险合同是最大诚信合同,三、健康保险合同的特征,（一）大多数商业健康保险合同具有补偿性质 （二）商业健康保险合同较传统的人身保险合同复杂 （三）商业健康保险合同多为短期合同,健康保险合同的补偿性,李某是被告幼儿园的入园儿童，1999年9月7日在园里被大风吹刮的教室门夹伤右手中指，导致末节裂伤、指甲脱落、末节端皮肤缺损0.5cm0.3cm，由其母陪护住院治疗67天，医疗费7445.30元及其母的误工工资2110.71元，全部由幼儿园支付。幼儿园凭医疗费单据向保险公司申领保险金，保险公司按学生、幼儿团体平安保险附加意外伤害医疗保险和住院医疗保险合同的规定支付了保险金5510元。这两项保险都是由李某家长支付保险费，以李某为被保险人和受益人的保险。李某的家长知悉幼儿园领取了保险金后，认为“谁投保，谁受益”， 这笔保险金应归其所有，为此向蒙自县人民法院提起要求返还保险金的诉讼，幼儿园则认为保险金是对已支出的医疗费的补偿，不应当返还。 案件在审理中，对事实无争议，但围绕保险金应不应当返还的抗辩十分激烈，一、二审法院的认识完全不同，因此形成了两份截然相反的判决。 蒙自县人民法院于2000年12月14日以(2000)蒙民初字第604号民事判决书作出一审判决，认为本案中被保险人、受益人是原告属实。但原告受伤后，被告凭其支付原告全部住院医疗费的单据向保险公司申领的保险金5510元，已用作原告的住院医疗费补偿，保险金原告实际已受益，原告认为未受益的理由不能成立。故原告要求被告返还已申领的保险金5510元的诉讼请求本院不予支持。据此，判决驳回原告李某的诉讼请求。 李某对一审判决不服，提起上诉，红河州中级人民法院进行了二审。 红河州中级人民法院于2001年4月10日以(2001)红中民终字第225号民事判决书作出终审判决认为李某在幼儿园受伤，属于幼儿园教师疏忽、管理不善造成的，对造成之后果幼儿园应承担责任。根据保险合同约定，李某属被保险人、受益人，因此，保险金应归李某受益。幼儿园凭支付李某的医疗单据向保险公司申领的保险金5510元归单位所有不合法。故李某要求幼儿园返还其保险金理由成立，本院予以支持。原审法院判决驳回李某诉讼请求属错，应予改判。依据中华人民共和国民法通则第119条及民事诉讼法第153条第一款(三)项之规定，判决撤销蒙自县人民法院的上述判决，判令蒙自县机关幼儿园返还保险金5510元给李某。,第二节 健康保险合同的构成要素,任何法律关系都包括主体、客体和内容三个不可缺少的要素。保险合同的法律关系也是由这三个要素所组成的。 保险合同的主体为保险合同的当事人和关系人，保险合同的客体为可保利益，保险合同的内容为确立保险合同当事人和关系人的权利和义务。,一、健康保险合同的主体,保险合同的主体是在保险合同中享有权利和承担义务的人，保险合同的主体包括保险合同的当事人和保险合同的关系人。保险合同当事人和保险合同关系人在保险合同中各自享有一定的权利并承担一定的义务，两者的主要区别在于保险合同当事人直接参与保险合同的签订，而保险合同关系人则不直接参与保险合同的签订。 与保险合同一样，商业健康保险合同的主体也包括商业健康保险合同的当事人和商业健康保险合同的关系人。,（一）商业健康保险合同的当事人 商业健康保险合同当事人是订立保险合同的双方，包括保险人和投保人。 （二）商业健康保险合同的关系人 保险合同关系人指不参与保险合同的签订，但在保险合同中享有权利和承担义务的人。保险合同关系人包括被保险人和受益人。,二、健康保险合同的客体,健康保险合同的客体是可保利益。可保利益是指投保人或被保险人对保险标的所具有的法律上承认的利益。保险标的则是保险合同中所载明的投保对象，是保险事故发生所在的本体，即作为保险对象的身体和健康。 在健康保险合同中，保险标的就是健康，对投保人来说，就是肯定了转嫁风险的范围；对保险人来说，则是指明了它对哪些健康承担保险责任。 特定的保险标的是保险合同订立的必要内容。但是订立保险合同的目的并非保障保险标的本身。 换句话说，投保人或被保险人将保险标的投保后并不能保障保险标的本身不发生损失，而是在保险标的发生损失后，他们能够从经济上得到补偿，如因恢复健康状况而带来的经济损失。因此，保险合同实际上保障的是被保险人对保险标的所具有的利益。所以说，保险合同的客体是可保利益而不是保险标的。,三 健康保险合同的内容,保险合同的内容是保险合同主体享有权利和承担义务的依据，保险法第19 条规定，保险合同应当包括下列事项： （1）保险人名称和住所； （2）投保人、被保险人名称和住所，以及人身保险的受益人的名称和住所； （3）保险标的； （4）保险责任和责任免除； （5）保险期间和保险责任开始时间； （6）保险价值； （7）保险金额； （8）保险费以及支付办法； （9）保险金赔偿或者给付办法； （10）违约责任和争议处理； （11）订立合同的年、月、日。,第三节 健康保险合同的内容构成,商业健康保险合同由投保单、体检报告、健康问卷、健康状况声明书、保险单、保险条款、批单或批注、其他协议等构成。,（一）投保单,投保单是投保人提出的投保要约，是健康保险合同的重要组成部分，在保险实务操作中，一般都由保险公司提供已经印制好的统一格式的投保单给客户填写。 商业健康保险合同的投保单的内容一般由如下几个部分构成： 1投保须知 2投保人资料 3被保险人资料 4保险计划和缴费方式 5健康告知书 6财务及保险经历告知 7投保人、被保险人声明及授权 8核保作业栏,（二）体检报告,并非所有投保健康保险的被保险人都必须进行体检，一般来说，需要进行体检的情况有：被保险人年龄较大、投保的保险金额较高、被保险人的健康告知中有可能会影响核保结论内容。另外，保险公司要求被保险人体检的项目因投保险种、保险金额、被保险人的健康状况等的不同而不同。,（三）健康问卷、健康状况声明书,健康问卷作为申请投保健康保险的补充资料，主要是对被保险人某一方面的健康问题（如血压、呼吸道疾病、身体某部位的疼痛或不适等等）而对被保险人和投保人进行的询问，以帮助保险人做出合理的核保结论。 健康状况声明书是投保人和被保险人根据保险人的要求，对保险人提出的有关被保险人的身体健康问题而作的告知。健康状况声明书一般用于投保人申请增加保险金额或保障项目，以及申请恢复保险合同效力时，目的主要是为了防止被保险人已经发生某种疾病或症状时向保险人申请增加保障或复效。,（四）保险单,保险单是保险合同的重要组成部分，是保险合同成立的重要依据。根据保险法的规定，保险人应及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。 保险单应载明的内容包括：保险合同编号，投保人、被保险人、受益人的基本信息，保障内容、保险费及缴付方式，保险合同双方的特别约定。保险单须由保险公司的法定代表人（或授权代表）签字并加盖公司印章方为有效。,（五）批单或批注,批单或批注主要用于当保险人同意投保人对原保险合同内容的变更申请，或双方就保险合同达成新的补充内容时，由保险人就双方变更或新约定的内容签发一份单证或在原保险合同上签字予以注明。,（六）其他协议,保险合同双方当事人就合同有关事项所达成的协议，如赔付协议书等等。,二、健康保险合同条款,健康保险合同的条款说明了有关健康保险计划的保障、保费、理赔以及被保险人和保险人的各项法律权利，是健康保险合同中最重要的组成部分。在我国，虽然健康保险业务的经营历史不长，但保险公司还是能够按照监管部门规定的人身保险标准条款设计符合自身特点和产品特色的健康保险条款。下面我们就简单地介绍一下健康保险合同中的区别于一般寿险合同的条款及其基本内容。,（一）与保险责任有关的条款,1保险责任条款 （1）免赔额条款 （2）比例给付条款 （3）给付限额条款 2责任免除条款 （1）艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患； （2）不孕或不育的治疗、避孕和节育(含绝育)、产前产后检查、流产、堕胎或分娩(含难产)、人工生殖以及由以上原因引起的并发症； （3）疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整形手术、变形手术及由以上原因引起的并发症； （4）法定传染病和职业病。 3既往症除外条款 4保险金额条款,（二）续保条款,健康保险的保险期限多为一年。一般的健康保险合同会在续保条款中规定保单在什么条件下可以续保，保险人可以在什么情况下拒绝续保或解除保险合同等有关事项。个人健康保险根据续保权可以分为不可解除的健康保险合同、保证续保的健康保险合同、有条件续保的健康保险合同和可解除的健康保险合同四种。 1不可解除条款 2保证续保条款 3有条件续保条款 4可解除条款,（三）与保险期限有关的条款,1观察期条款 2保费缴纳的宽限期条款 3合同的失效和复效条款,（四）与保险金支付有关的条款,1损失证明条款 2保险金给付的协调条款,（五）如实告知和抗辩时效条款,1如实告知条款 2抗辩时效条款,（六）其他条款,1职业变更条款 2体格检査与尸体解剖条款 3名词释义条款,第四节 健康保险合同的效力,合法有效的民事行为即民事法律行为，是公民或者法人设立、变更、终止民事权利和民事义务的合法行为。我国民法通则第55 条规定：“民事法律行为应当具备下列条件：（1）行为人具有相应的民事行为能力；（2）意思表示真实；（3）不违反法律或者社会公共利益。” 因此，要使合同具备法律效力，合同各方当事人的权利义务受法律保护，所签订的合同必须首先具备上述条件。,一、健康保险合同的成立,商业健康保险合同的订立是保险合同当事人就保险合同条款达成一致协议的过程，这个过程也分为要约和承诺两个阶段。 （一）要约 即投保人向保险人提出保险申请。 保险实务中，投保人通常以填写好保险人事先印制好的投保单来完成要约行为。 （二）承诺 即保险人表示完全同意接受投保人的保险申请。保险合同的承诺就是承保，保险人对投保人的投保申请经审核后，一旦做出承保的决定，保险合同即告成立，并产生法律效力。 保险法第13 条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”,二、健康保险合同的生效,合同生效，是指当事人约定的权利义务关系开始发生效力，通常的情况下，依据合同法第44条的规定“依法成立的合同，自成立时生效。”，但在有些情况下合同生效的时间与合同成立的时间并不一致。 （一）须依法办理批准、登记等手续的合同 （二）附条件的合同 （三）附期间的合同,三、无效的和可撤销的健康保险合同,无效合同是指不能产生当事人预期的法律后果，不具有法律约束力的合同。合同法第52 条规定：“有下列情形之一的，合同无效：（1）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（2）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（3）以合法形式掩盖非法目的；（4）损害社会公共利益；（5）违反法律、行政法规的强制性规定。” 可撤销的合同是指基于某种法定原因，合同当事人有权请求人民法院或仲裁机关予以撤销的合同。合同法第54 条规定：“下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：（1）因重大误解订立的；（2）在订立合同时显失公平的。”此外，合同法在此条中还规定：“一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。” 根据上述规定，可撤销合同的法定原因是重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、乘人之危。对于可撤销合同，当事人请求变更的，人民法院或者仲裁机构不得撤销。,第五节 健康保险合同的履行、变更和终止,一、健康保险合同的履行 商业健康保险合同的履行是投保人和保险人依法全面执行双方在保险合同中所约定的义务以使对方权利得以实现的过程。,（一）投保人义务的履行,在商业健康保险合同中，投保人必须先履行约定的义务后才能获取相应的权利。投保人应履行的主要义务包括： 1如实告知的义务。 2缴纳保险费的义务。 3及时通知的义务。 4提供有关证明和资料的义务,（二）保险人义务的履行,1保险合同内容的说明义务。 2保密义务。 3给付保险金的义务。,二、健康保险合同的变更,合同依法成立后，当事人经协商一致，可以变更合同内容，合同变更的内容必须明确，“当事人对合同变更的内容约定不明确的，推定为未变更。”（合同法第78 条）。变更合同内容也须符合有效合同所具备的要件。 合同变更后，未变更的部分继续有效，而且合同变更不影响已经履行部分的效力。 保险法第21 条规定：“在保险合同有效期内，投保人和保险人经协商同意，可以变更保险合同的有关内容。”保险合同的变更包括合同主体的变更、合同内容的变更及合同效力的变更。,（一）合同主体的变更,保险合同的主体包括保险人、投保人、被保险人和受益人，其中保险合同当事人（保险人和投保人）的变更又称保险合同的转让。合同转让，指合同的中享受权利或履行义务的主体发生了变更，新的债权人取代了原合同中的债权人，或新的债务人取代了原合同中的债务人，而新的债权人或新的债务人成为合同的一方当事人。,（二）合同内容的变更,商业健康保险合同内容的变更主要包括保障项目、保险金额、保险期限、缴费方式等内容的变更，变更保险合同内容的必须由投保人和保险人达成一致意见，一般由投保人提出变更的要求，经保险人审核同意后变更。“变更保险合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。”（保险法第21 条第2 款）,（三）合同效力的变更,合同效力的变更涉及合同中止、合同复效。保险法第58 条规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”,三、健康保险合同的终止,合同终止，指合同中所确立的权利义务归于消灭，合同终止后，合同的各方当事人还必须履行合同终止后的义务，合同法第92 条规定：“合同的权利义务终止后，当事人应当遵循诚实信用原则，根据交易习惯履行通知、协助、保密等义务。” 与其他人身保险合同相同，商业健康保险合同的终止指当法定或约定的事由发生时，保险合同所确定的权利义务归于消灭。商业健康保险合同终止的原因可以归纳为两类，一是因保险合同当事人行使合同解除权而终止，二是保险合同自然终止。,（一）合同因解除而终止,由于保险合同的特性，投保人解除保险合同的权利要远远优越于保险人，保险法第15 条和16条分别规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除保险合同。”“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，保险人不得解除保险合同。”,（二）合同自然终止,保险合同可因下列情况的发生自然终止： 1保险合同期满； 2保险事故发生，保险人已赔偿或给付全部保险金额； 3保险合同约定的解除事项发生； 4被保险人死