课件：围术期监测与治疗.ppt

,胃肠肿瘤患者围手术期监测与治疗,杜朝晖 武汉大学中南医院重症医学科,围手术期监测与治疗,围术期（perioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段 围术期处理（management of perioperative period） 是指以手术为中心而进行的各项处理措施 高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义,2,围术期处理包括以下内容,3,内容简介,围术期生命体征监测及治疗 围术期营养支持 围术期血糖监测与治疗,基本监护项目,生命体征 血压、脉搏、呼吸频率及持续心电监测等 中心静脉压 术中如有大量失血或失液，术后早期应监 测 体液平衡 中等及较大手术，术后详细记录液体出入 量 出血 加强监测，及时发现。必要时进行血常规 、凝血系列以及纤溶项目检查，明确出血 的原因 其他项目 根据不同原发病以及不同手术情况决定,5,围术期高血压监测及治疗,概述,围手术期高血压：是指外科手术住院期间（包括手术前、手术中和手术后，一般3-4天）伴发的急性血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超过基线20%以上）。可见于术前无高血压者、高血压患者血压已控制及未控制者 围手术期高血压急症：在围手术期的过程中出现短时间血压突然和明显增高，一般超过180/120mmHg时,高血压原因,既往有高血压 疼痛 对手术的恐惧，而造成的紧张、焦虑、失眠 麻醉因素：气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、容量过多、二氧化碳潴留等 手术因素：牵拉内脏及刺激太重等 手术类型：易发生高血压的手术类型有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术；严重高血压易发生在以下手术过程中：心脏、大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经系统和头颈部的手术，此外还有肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤） 其他：容量过多、膀胱过度充盈、低氧血症和体温过低等,围术期高血压的危险性,围术期高血压对患者的安全或生存是一个严重的威胁，因而必须立即治疗,围手术期高血压的危害,增加术中和术后的出血量 诱发或加重心肌缺血 诱发或加重心功能不全 诱发或加重肾功能不全 增加手术并发症发生率 增加围手术期死亡率,处理要点,术前评估 明确高血压的原因 明确高血压的分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后的主要因素 了解患者血压控制情况 综合评价患者手术承受能力 心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案 术中处理 监测血压 避免麻醉和外科因素导致血压升高 合理使用降压药物 术后措施 及时处理各种可能的原因 合理使用降压药物,12,抗高血压药类型,噻嗪类,*地平类,*沙坦类,类型,药物,受体阻滞剂,ACEI,血管扩张药,*洛尔类,*普利类,硝酸盐类,乌拉地尔,利尿剂,钙通道阻滞剂,ARB,5-羟色胺受体阻滞药,低血压监测及治疗,处理流程,原因,患者因素,手术因素 术后病情,血压下降的原因,术中或术后大量出血，同时补充不足 降血压药用量过大 心源性因素：心梗，心衰，心律失常 肺栓塞 感染性休克：吻合口漏，腹腔感染，腹膜炎,监测及处理,首先明确病因，估计失血量和前期输液，查 血红蛋白、HCT和尿量，必要时做有创监测动 脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、PICCO 监测等,血压下降的处理,纠正病因 建立深静脉通路 血流动力学监测 容量复苏 血管活性药物的应用,围术期出血的监测及治疗,出血,原因：术中止血不完善、手术创面大，凝血功能障碍等 诊断 ：可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺确诊 处理原则： 监测血红蛋白，引流量，血压，伤口渗血情况 监测凝血功能，输注血浆及红细胞 一旦确诊，保守治疗无效应紧急手术止血,围术期心电监测及心律失常,心电图监测目的,监测心率和心律 发现和诊断心律失常、心肌缺血,术前存在的疾病或并发症,心血管疾病 肺部疾病 内分泌疾病神经系统疾病 神经系统疾病,术前ECG检查,心率和心律：心动过速、心动过缓、室性、室上性 缺血性心脏病：心肌缺血或心肌梗死 心脏扩大：左心室肥大、左心房肥大 心脏传导阻滞：窦房、房室传导阻滞 电解质和药物影响：低血钾、高血钾和洋地黄影响 心包疾病：心包炎、心包积液,术中术后存在的问题,麻醉药物的作用 电解质紊乱 缺氧和二氧化碳潴留 体温降低,术后需监测ECG,术前有心血管疾病的患者 术前有明显心电图改变的患者 高龄和危重患者 重大（重要）手术后的患者 术中大量输血输液的患者 术后发生过心血管意外的患者 术后应用影响心血管药物的患者,围术期心律失常,围术期心律失常的病因，不仅与患者术前原有的疾病有关，还与麻醉方法、麻醉用药、手术操作以及自主神经功能失调和低温等多种因素综合作用有关,围术期心律失常的治疗原则,严重(或恶性)心律失常必须立即处理 心律失常影响血流动力学时立即处理 若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分析引起心律失常病因和诱因，并消除诱发因素，如纠正电解质紊乱，改善通气功能及等,围术期营养支持,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量， 恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免 疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着 “药理学营养”的重要作用，成为现代危重病 治疗的重要组成部分,营养支持概念的发展,营养支持治疗,通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理,住院患者营养不良发生率,Hill, 1977, ENGLAND Bristrian, 1976, USA Wesdorp, 1986, NETHERLAND Smit, 1991, NETHERLAND Jensen, 1982, DENMARK,营养风险筛查的第一步,如果任一问题回答是, 则进入第二步 如果每一问题回答否, 每周复查一次,营养风险筛查的第二步,评分3分，被认为有营养风险存在，需制定营养支持计划,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,肿瘤病人营养状况的评估参数,术前营养不良的原因,疾病本身 肿瘤消耗 食欲不佳 胃肠道解剖障碍 胃肠道功能性障碍,肿瘤和营养,肿瘤患者容易发生营养不良，从而导致对肿瘤治疗的敏感性和耐受性减低，影响肿瘤治疗的效果，进而降低生活质量，甚至导致早期死亡 肿瘤患者营养不良的发生率高达65 常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失为主的恶液质 约有22的肿瘤患者直接死于营养不良,肿瘤患者营养不良（恶病质）机制,厌食、肿瘤局部作用、心理因素 机体能量消耗异常 碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常 TNF-、IL-1、IL-6、IFN-、白细胞抑制因子，脂肪代谢因子及蛋白质代谢因子等作用,肿瘤病人营养不良的危害,机体瘦组织群消耗，体重下降 创口愈合延迟 机体免疫功能下降 对各种治疗的耐受性和敏感性降低 多脏器功能损害或衰竭 住院时间延长，费用增高 病死率及死亡率增高,营养支持在肿瘤治疗中的应用,围手术期营养支持 希望：改善营养状态 扩大手术适应证 回顾性研究：能减少并发症和死亡率 前瞻性研究：常规应用无益 结论：选择性应用才会有益,围手术期营养支持的意义,改善外科病人营养状况 提供营养、减少胃肠液分泌 促进肠黏膜的增生、代偿 改善肠黏膜屏障功能 参与免疫功能调理 促进蛋白质合成和组织愈合 降低术后并发症发生率及病死率,围手术期营养支持的适应症,营养摄入不足 如短肠综合症 高代谢状态 如机械通气、各种大手术术前准备等 消化道功能障碍 胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等 疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不全,围手术期营养支持注意事项,避免手术前长时间的禁食 手术后尽早重新确立经口摄食 将营养疗法整合到病人的全面管理中 控制代谢，如控制血糖,术后小肠功能认识的误区,传统误区 肛门有排气小肠功能才算恢复 研究认为 术后68小时，小肠功能开始恢复 即使无肠蠕动，小肠仍有一定吸收潜能 胃肠术后12小时内进行肠内喂养是安全、可承受的,Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18.,营养需求-简易估计法,主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关,营养需求-简易估计法,一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d 应激时重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见. 中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.,营养需求-简易估计法,热/氮比 非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大,营养支持的分类,肠内营养 enteral nutrition, EN,全肠外营养 total parenteral nutrition,TPN,部分肠外营养 partial parenteral nutrition,PPN,肠外营养 parenteral nutrition, PN,肠内肠外联合营养PN+EN,对肠内营养的重视,全肠外营养的并发症 对肠道功能的再认识,TPN的并发症,中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍,重症患者肠功能异常,肠道屏障 功能受损,肠道微生态 紊乱,机体免疫 功能抑制,在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障 碍的始动器官和中心器官,肠内营养的适应证,基本前提 至少有100cm空肠或150cm回肠 具备正常的消化吸收功能,肠内营养的禁忌证,胃肠道功能衰竭 完全性肠梗阻 严重的腹腔内感染 严重腹腔高压综合征 严重的腹泻 胰腺炎早期？！ 严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌,肠内营养原则,优化的EN管理方案 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力,开始EN的ASPEN指南,McClave et al, ASPEN-SCCM ICU Guidelines, JPEN, May-June 2009,监测EN的耐受性和充足性,McClave et al, ASPEN-SCCM ICU Guidelines, JPEN, May-June 2009,如何在24-48小时内开始早期EN,要求：血液动力学稳定性* 途径：胃或空肠 (幽门前或幽门后)* 开始：30ml/hr x 4小时, 4小时后增加 30ml，直到达 到目标 1st-4th hr: 30 ml/hr 5th-8th hr: 60 ml/hr 9th-12th hr: 90 ml/hr (大约 1500 kcal/天) 如有任何不耐受征象，采用适当的策略来优化EN输送,McClave et al, JPEN, 2009,肠内营养的途径,肠内营养应用中需注意的问题,胃肠功能：腹泻、腹胀、便秘 误吸：吸入性肺炎 管道脱落和管道异位 水电解质紊乱,解决的办法,时机的选择 配方的选择 给予途径的选择 投给速度的选择 管道位置的确定和护理,改善 GRV 头部抬高300 电解质 (低K) 血糖控制 硬膜外麻醉 药物治疗 红霉素 (100-250mg IV 3-4x/d) 胃复安 (10mg IV 3-4x/d) 纳洛酮/ 新斯的明 更多选择 硬膜外麻醉 幽门后喂养通路,ICU中的动力障碍：近期治疗方法和临床规范,Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2009,病例分享,女性，62岁，贲门癌根治术 术后第4日发生吻合口瘘 术后第10日再手术 (剖胸探查、胸腔引流、空肠造瘘) 术后入ICU ICU 住院时间：80日,病例分享,先后发生严重并发症： 严重胸腔及肺部感染 急性呼吸衰竭 上消化道大出血 败血症 急性肝功能障碍,病例分享,主要治疗措施： 抗感染（多部位、G-菌G+菌真菌） 机械通气（59天，气切66天） 控制消化道出血（三次，累计输血制品20000ml） 营养支持 其它,病例分享-营养支持治疗,开始时机：第二次术后次日 基本营养需求： 应激反应状态：重度 体重 65kg 非蛋白热卡：2275kcal/d (3565) 氮：13g/d (0.265)(相当于蛋白质1.25 g/kg) 其它 ： 维生素、电解质、微量元素等,病例分享-营养支持方式,第一阶段：TPN(全肠外营养) 第二阶段：PN+EN(肠外肠内结合) 第三阶段：EN为主(肠内营养为主),病例分享-营养支持方式,第一阶段：TPN 最初2日，空肠造瘘管尚未开放 经中心静脉实施TPN 以每日25kcal/kg热量开始 首日给以热量1600kcal、氮9g,病例分享-营养支持方式,第二阶段：PN+EN 第3日始，静脉营养支持同时 经空肠造瘘管持续输注肠内营养液 自20ml/h始，逐日加量，以无腹泻为度 使热卡摄入量逐渐达到所需总量 约1周后出现进行性肝功能异常 进一步减少PN 摄入量，增加EN,病例分享-营养支持方式,第三阶段：EN为主 最后5周，基本过渡到全部EN 拔除中心静脉导管 由外周静脉给抗生素等，稀释药物所用 葡萄糖溶液含少量热卡，已非营养目的 每日肠内营养液2000ml以上(约100ml/h) 总热量达到2200kcal左右 供氮1214g,肠内和肠外营养的热卡含量,血清白蛋白的变化,血清转氨酶的变化,Week,血清胆红素的变化,结局,成功脱离呼吸机 体温正常，血培养阴性 吻合口瘘闭合 氮平衡试验：+1.45+6.06 血常规、血气分析、电解质、肝肾功能均正常,及早过渡到 EN,导管性败血症 肝功能异常 节省费用,液体平衡 血尿渗透压、血气分析检查、血糖、尿糖、血清电解质检查、肝功能检查、血脂测定、血常规检查 体重、氮平衡 肌酐/身高指数 免疫功能测定,营养支持的监测,围术期血糖监测与治疗,围术期血糖监测与治疗,糖尿病史 应激性高血糖,外科手术血糖过高后果,糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍,增加患者围手术期的死亡率,增加术后伤口愈合的难度,血糖过高,围手术期血糖监测,围手术期血糖监测是术后良好恢复的基础,建议禁食重症患者围手术期血糖监测频率为每1-2小时监测血糖值，血糖稳定后可改为每4小时监测1次,80,围手术期血糖监测,对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血糖检测应以每2小时1次为宜,待血糖连续34次维持在4.77.7mmol/L之间，改为每4小时1次,81,法国斯特拉斯堡医