课件：深静脉血栓与肺栓塞孔立.ppt

静脉血栓栓塞症 诊治策略,静脉血栓栓塞症(VTE)主要包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓(DVT) 。特别是PTE，因血栓堵塞肺动脉或其分支，可引起严重病变甚至导致患者猝死。,大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周内死亡7%，第一个月内死亡13%，三个月时死亡18%。PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。,美国每年有200万新发DVT患者，约30万死于急性PE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。其中仅7%的患者生前得到及时诊治。 法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年有PTE患者6.5万例，而在意大利每年发生PTE的病例不少于6万例 近期一项欧洲6国联合调查结果显示：2004年约有37万例患者死于VTE及相关并发症。,在亚洲，过去一直认为DVT和PTE的发病率比较低。然而最近研究发现VTE的发病率一直在上升,香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%,韩国和日本的流行病学调查发现，VTE的发病率接近欧美,目前我国，对于VTE这种可以预防的慢性疾病，尚缺乏相关的流行病学研究资料。 社区和医院的流行病学研究的早日开展，对规范我国VTE的防治策略十分重要。 此外，临床医师应熟悉并掌握VTE流行病学研究结果及危险因素、提高VTE诊断意识、准确识别并早期筛查高危人群，以制订积极预防措施。,北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间233例大手术患者，于手术后310d进行超声检查，DVT检出率为47.64%,北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%，,北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%,PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料,PTE-DVT国内的实际情况,深静脉血栓(DVT)流行病学,Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756,VTE的预防和治疗,讨论内容,VTE形成的原因,VTE的诊断,血液淤滞,静脉壁损伤,血液成份改变,血栓的形成Virchow三角,健康的静脉壁,正常的血液成份,良好的血液循环,血流异常,长期卧床,手术30min,肥胖以及怀孕,静脉曲张或下肢水肿,年龄40,心脏病变-心房纤颤,低温疗法,血液成份改变,慢性支气管肺炎,高脂血症或脱水,静脉壁损伤,静脉炎,手术外伤,VTE高危因素,怀孕,两个因素同时存在增加 DVT发生率,Stasis,Blood Coagulation Changes,Vascular Endothelial Damage,三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率,Stasis,Blood Coagulation Changes,Vascular Endothelial Damage,PTE时血栓来源,可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占5090)。而上腔静脉径路和右心腔来源的血栓所占比例较小。,Hill美国外科杂志,2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%的 DVT发生在大腿和腘窝处，并且都不是由远端DVT延伸而来,S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490,286条患肢DVT的部位和分布,%,患肢数,髂静脉,股静脉,腘静脉,小腿,(%),Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975,OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，13:173-178,OMeara骨科杂志,PTE主要因近端DVT脱落而致，75%的致命性PTE都与股静脉DVT有关,股静脉DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成,栓子的转移及PTE的形成,VTE的预防和治疗,讨论内容,VTE形成的原因,VTE的诊断,DVT的诊断,临床表现,实验室检查,血管造影,外周血管检查,DVT的临床表现,约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征,主要表现为患肢肿胀、周径增粗(较对侧1cm)，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重,血液检查,红细胞记数,白细胞记数,血小板和凝血时间,-二聚体检查,DVT的辅助检查,无创外周血管检查-多普勒血管超声检查,静脉造影-诊断DVT的 “金标准”,绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。,PTE的诊断,(一)高危因素,有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%,(二)临床表现,最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。,心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。,(三)辅助检查,动脉血气分析 PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。,D-二聚体 是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提高。当D-二聚体500g/L，可能为VTE；D-二聚体500g/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%100%)，但特异性差。,80%PTE患者在发病后1236h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。 但可提供心胸全貌，有助于全面评价患者心肺，便于鉴别诊断，对由PE引发的肺梗死，肺动脉高压等有重要诊断价值。,胸部X线检查,放射性核素肺通气/灌注扫描 是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。但该检查不能直接显示血管内腔，对血栓及栓塞部位诊断特异性差，存在假阳性和假阴性，诊断受限，与CT肺动脉造影检查相结合，可相辅相成。,核磁共振(MRI) 目前采用闭气超高速扫描序列，应用首次通过造影增强法，仅采取肺动脉期影像，以检出PE，其敏感性和特异性高达85%和96%。 3D-MRA显示外周血管较好，是具有发展前景的无创性检查方法。,超声心动图（UCG） 可直接诊断中央型PE,存在一定价值，但受检查方法和机器质量限制较大，经胸检查，影像分辨率低，专断敏感性和特异性受限。 对于急诊患者，UCG可用于床前筛选，但检出率低。 经食管UCG检查，可较好地探测到主肺动脉和左右肺动脉近心段，对该段PE诊断敏感性和特异性可达90%以上，但对远离中心的PE则不能诊断。重症患者不能耐受经食管检查。,肺动脉造影检查 是诊断PTE的金标准，敏感性约94%，特异性为96%。但是该项检查的相关并发症为2%5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。 在英国也仅有1/3的医院进行此项检查，我国更少。 对于急性PE患者，此项检查几乎不可能实施。 作为有创性价差，肺动脉造影仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料。,确诊率为14%44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性,CT,螺旋CT 在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%100%，特异性78%100%,CT肺动脉造影及CT静脉造影 （CTPA-CTV）,CTPA-CTV是今年发展起来的检查技术，可直接显示肺血管主干及肺段血管内腔，CT可清楚地显示血栓部位、形态、与管壁的关系及内腔受损情况，延迟进行下肢腔静脉扫描可检出深静脉血栓。 与有创性肺动脉造影比较, CTPA-CTV对PE诊断的敏感性为94%，特异性为96%。 其最大优点是无创，作为诊断方法，对指导溶栓抗凝，介入和手术治疗及评价疗效十分可靠，目前已可替代常规肺动脉造影，作为二线甚至一线检查方法。 缺点是：无法获得血流动力学资料，对肺亚段及外周小血管PE的诊断尚有困难。,PTE可以分为以下两型,大面积PTE,以休克和低血压为主要表现，即收缩压90mmHg、或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降,非大面积PTE,不符合以上标准的PTE,约70的栓塞发生在肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30发生在亚段或更小的血管,多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺,肺栓塞患者的危险分层,2008年欧洲心脏病学会（ESC）肺栓塞指南指出，由于“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等术语在临床上易与血栓形状、分布及解剖学负荷相联系引起混淆，强调应根据早期死亡风险对PE严重程度进行个体化评估，建议以“高、中、低危”替代“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等术语。 采用危险分层的新术语既能反映PE最新进展，又对针对性治疗策略的采用及预后改善具有现实意义。,根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层,*只要存在休克或低血压，不必证实有右室功能不全或心肌损伤，即可将患者归为PE相关的早期死亡高危者。,根据常规检查指标对PE患者30天内全因死亡率进行危险分层（又名肺栓塞严重指数E.S.I),注：危险分层（30天内全因死亡率，%） 级为125分（24.4%）。 低危为级和级。,PE临床诊断分层： Geneva得分与Wells得分,PE诊断策略流程图（一）,PE诊断策略流程图（二）,不稳定,稳定,不稳定,无,有,（-）,（+）,VTE的预防和治疗,讨论内容,VTE形成的原因,VTE的诊断,VTE的预防,大约80%VTE没有症状，致死性和非致死性PET在发病之前即被察觉者仅占少数,PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内,VET和PTE的治疗费用高昂,VTE发病后一年内，复发率1/10,VTE发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等,-对VTE的预防远远重于治疗,骨科手术后没有采取预防措施VTE发生率,主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH) 、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。,VTE的预防,包括药物和非药物两种方法,药物预防,外科手术病人VTE的预防,低危 年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动,中危 非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，bid)或LMWH3400U/d,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,极高危 有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预防措施。,高危 年龄大于60岁，或年龄4060岁之间无其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH3400U/d,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,中危 因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。,内科病人,低危 能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,ICU患者 均应评估VTE的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗(A级)。,抗凝剂的副反应,一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的52个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中的出血并发症的危险性。,主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。,VTE的预防,非药物预防,GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流,IPC通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶解活性,一旦确诊为VTE应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%30%。而接受治疗者的病死率仅为2%8%。,VTE的治疗,抗凝治疗 是DVT的标准治疗方法，旨在防止经常发生(15%50%)的血栓扩展和/或血栓复发。长期抗凝多用于近端DVT，也用于腓静脉的DVT。,DVT的治疗,VTE的治疗,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,如对有症状的腓静脉DVT不长期抗凝，血栓扩展和/或复发率约20%,皮下小剂量UFH(5000U、2次/d)代替长期口服华发林，UFH组VTE复发率高，达47%,46周与3个月抗凝治疗比较，前者VTE复发率高。长期抗凝治疗的药物首选华法林，有禁忌证者改用UFH或LMWH，而妊娠或癌症患者使用LMWH则更安全有效,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,PTE复发和慢性栓塞性肺动脉高压的患者，抗凝治疗应该是长期的,DVT抗凝分为以下6种情况,继发于一时性危险因素首次发病的DVT，建议抗凝治疗时间为3个月,癌症患者第一次发生DVT，抗凝治疗时间至少需6个月，常是无限期的,特发性或合并凝血因子异常的DVT，需无限期抗凝,复发性DVT，抗凝时间宜适当延长，应大于6个月,孤立的远端DVT或高危出血的DVT，宜较短期抗凝，一般不多于3个月,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,溶栓使DVT部分溶解者为50%，完全溶解者仅为10%。因此，溶栓疗法对于DVT的溶解效果并不确切，并增加了溶栓相关的出血。患者如能迅速开始抗凝治疗，剂量合适，死亡和早期复发并不多见，因此，自20世纪70年代起，对近端DVT是溶栓好，还是抗凝好，一直存在争议。,溶栓治疗,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,6个DVT随机临床试验，对急性DVT时链激酶(SK)与UFH效果进行了比较，SK溶栓效果比UFH大3.7倍，然而大出血发生率SK比UFH多2.9倍。尿激酶(UK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)与UFH的比较研究，结果与SK相似。,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,美国胸科医师学会主张,对于DVT患者，可皮下注射LMWH或静脉注射UFH(A级),临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗(C级),发生急性DVT时，起始应用LMWH或UFH治疗至少5d(C+级)，在治疗第1天起用华法林和LMWH或UFH(A级),美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,首次发作特发性DVT，推荐华法林治疗612个月(A级)，应用弹力长统袜预防血栓后综合征。,美国胸科医师学会主张,下肢急性DVT治疗时间和强度推荐如下,继发于短暂(可逆)性危险因素DVT首次发作，建议华法林短期治疗基础上长期用药3个月(A级),美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9,至于溶栓治疗能否减少血栓形成后综合征尚不肯定。因此，目前国内外比较一致的看法是，急性DVT如果需要溶栓治疗时，其可能的适应证是，新近发生的大面积股髂DVT，尽管恰当的使用了UFH，但仍有肢体坏死危险的患者，溶栓方法与PTE相似，但时间要长。,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,DVT的其他治疗还包括,导管引导下溶栓术,手术血栓取出术,腔静脉滤器置入,程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866,一般处理,绝对卧床以防栓子再次脱落,适当使用镇静、止痛剂,对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气,PTE,VTE的治疗,酌情使用血管活性药物,常用抗凝药物有UFH、LMWH和华法林。UFH常用持续静脉滴注，负荷剂量为20003000IU/h，继之7501000IU/h或1520IU/(kgh)维持，根据部分凝血酶原激酶激活时间(APTT)调整剂量。亦可应用LMWH。UFH一般用至临床情况平稳，通常710d。,抗凝治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,UFH达到有效治疗水平后加用华法林，使凝血酶原时间延长到正常的1.52.5倍，然后停用UFH治疗。口服抗凝药的疗程通常为6个月至1年，并发肺动脉高压和肺心病患者，疗程应当延长或终身抗凝。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。,溶栓治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,所有合并心源性休克/持续低血压的高危患者均应接受溶栓治疗（I，A) 对溶栓有绝对禁忌症或溶栓失败者，可行外科手术取栓（I,C),或经导管取栓、碎栓（IIb，C),有活动性内出血,溶栓禁忌证,绝对禁忌证,近期自发性颅内出血,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,相对禁忌证,2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺,2个月内的缺血性中风,10d内的胃肠道出血,15d内的严重创伤,难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg),细菌性心膜炎,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,出血性疾病等,1个月内的神经外科或眼科手术,血小板计数降低,妊娠,严重肝肾功能不全,糠尿病出血性视网膜病变,相对禁忌证,近期曾行心肺复苏,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。文献提示低血压和缺氧是PTE立即溶栓的指标。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,常用的溶栓药物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,SK 负荷量250000IU，静注30min，随后以10000IU/h持续静滴24h。,具体使用方法,UK 负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/(kg.h)持续静滴12h；另可考虑2h溶栓方案20000IU/(kg.h)持续静滴2h。,rtPA 50100mg持续静滴2h。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,治疗前应测定基础APTT、PT及血常规；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。,抗凝治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,急性期抗凝治疗,对于高危患者应立即给予肝素治疗（I,A) 对于中危患者，如无禁忌症，推荐给予低分子量肝素或者磺达肝癸钠（I,A)；对于出血风险较高或有严重肾功能不全者，推荐选用肝素，使APTT延长为正常的1.5-2.5倍（I,C). 应用肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠时，应至少持续5天（I,A)，并同时给予华法林，待INR连续2天均达到目标值（2.0-3.0）时，方可停用上述3种药物（I,C).,长期抗凝,对于有可逆危险因素的PE患者，推荐应用华法林治疗3个月（I,A) 对于无明显诱因的PE患者，推荐华法林治疗至少3个月（I,A)，对于无明显诱因且出血风险较低的PE患者，可长期应用口服抗凝药物（IIb,B). 对于合并肿瘤的PE患者，予以低分子量肝素治疗3-6个月(IIa，B),此后可继续应用低分子量肝素或华法林治疗（I,C). 维生素K拮抗剂治疗目标为INR达2.5（2.0-3.0）（I,A),UFH用法 20005000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/(kg.h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每46h测定APTT一次，根据测定结果调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核