AT和D-Dimer的临床应用进展.ppt

,抗凝血酶与D二聚体检测的临床应用进展,概述,凝血与抗凝机制 抗凝血酶的分子结构与检测方法 抗凝血酶检测的临床应用 纤溶机制 D二聚体的形成原理和检测方法 D二聚体检测的临床应用,凝血瀑布,因子 Xa,凝血机制,传统凝血瀑布机制的局限性,FVII因子缺乏的患者尽管其内源性凝血途径是完好的，但临床可有明显的出血倾向 FXII 因子及HMWK缺乏的患者aPTT延长，但是临床并无出血倾向 FVIII及FIX因子缺乏的患者尽管外源性凝血途径是完好的，却表现出严重的出血倾向,以细胞为基础的凝血概念 VS 传统凝血瀑布模型,不是推翻，而是发展 将凝血过程分为初始期、放大期及播散期，作用于不同细胞表面 更加重视外源性凝血途径的作用,Hoffman M et al. Thromb Haemost 2001;85:958-65,凝血进程的局限化,细胞控制的凝血，局限在血管受损的部位，不能无限制的蔓延。 抑制物主要有三种： TF途径抑制物（TFPI）:直接抑制TF/FVIIa 抗凝血酶（AT）: 灭活凝血酶、FXa 活化蛋白C（APC）：灭活FVa、FVa,凝血与抗凝机制,抗凝系统的组成及作用 Antithrombin(AT) 抗凝血酶 Protein C Protein S 蛋白C、蛋白S系统 Tissue Factor Pathway Inhibitor （TFPI） 组织因子途径抑制物 Heparin 肝素,AT（抗凝血酶）主要抗凝作用,AT为主要的生理性抗凝剂（约占血浆生理性抗凝活性物质的75），Mr 60000，主要功能是灭活丝氨酸蛋白酶。 FXII FXI AT FXa FIXa FIIa,XII XIIa XI XIa IX IXa-Ca 2+ VIII Ca 2+磷脂 X Xa V- Ca 2+ 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白,肝素激活的抗凝血酶（AT）灭活的凝血因子 (肝素可增强灭活作用1000-4000倍),抗凝血酶活性 抗F XIIa + 抗F a + 抗F a + 凝血酶原酶 （结合） 抗F a（游离） + 抗F a +（4000倍）,A T,Xa PI Va,AT的分子结构与功能,丝氨酸蛋白酶灭活活性中心（RS）：Arg393-Ser394 肝素结合区（HBS）：有二个结合区 1.Arg47 （外显子 2） 2.Lys125，Arg129，Arg132，Lys133（外显子3A） 多效能区（PE）：402-407区段（外显子6）,RS,PE,HBS,HBS,N,C,肝素与抗凝血酶的抗凝作用机制,抗凝血酶,肝素,赖氨酸结合点 47,125,136,活化的丝氨酸结合点,活化的精氨酸结合点 Arg393-Ser394,戊聚糖区,凝血酶,抗凝血酶的检测方法,抗原检测（含量测定） 火箭免疫电泳法，乳酸颗粒法，ELISA 活性检测（功能测定） 发色底物法 凝血酶或(FXa)灭活活性(不加肝素)反映RS。 肝素辅因子活性（加肝素）反映RS、Hbs综合活性. 蛋白检测： 在交叉免疫电泳中，当不加肝素时，患者与正常人的AT蛋白泳动速度均一样缓慢；加肝素时，正常人、I型、 IIRS型有完整的肝素结合位点，AT蛋白泳动速度在第二相中加快，而IIHbs型 和IIPE型 ，由于AT结合肝素功能下降，AT蛋白泳动速度在第二相仍缓慢。,抗凝血酶检测的临床应用,遗传性AT缺乏症 获得性AT缺乏症,凝血亢进 抗凝血下降 纤溶活性低下 血小板活性增高,血栓形成,易栓症,定义 由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素而易发生血栓栓塞的疾病或状态。 血栓类型 静脉血栓栓塞（VTE）= 深静脉血栓（DVT）+/肺栓塞（PE）,易栓症的临床特征,一、以静脉血栓为主 二、临床可分型（活性与含量平行下降）和 型（活性下降，含量不下降） 三、可有家族史 四、血栓栓塞症多在50岁前发病 五、可发生新生儿紫癜、皮肤坏死、DIC,遗传性抗凝血酶缺陷症,病因 AT含量、活性下降 首报 Egeberg（1965） 流行病学 正常人群 0.02% 血栓形成 首次DVT 1% 易栓症家族 0.5%-7%,临床表现,90%患者为DVT，25%患者有脑及内脏部位静脉血栓。 首次发病年龄16岁。 2/3患者发病年龄在30岁以前，15%患者在50岁以后发病。 家系内及各家系间的发病率及临床表现严重度差异很大。 肝素结合位点（HBS）缺陷在杂合子中并无血栓形成危险，而在纯合子中可见有早年的静脉或动脉血栓形成。 常染色体显性遗传,遗传性AT缺陷症分型,AT缺陷症致血栓机制,AT的作用 抑制FIIa、FX a、FIX a、FXI a、FXII a、纤溶酶、激肽释放酶，阻碍凝血过程。 AT-肝素可抑制FVII a/TF复合物。 正常血浆中AT含量超过凝血酶3倍 当血浆中AT下降至50%时，即有血栓形成可能 当血浆中AT降至30%，肝素就不能起加强灭活凝血酶作用。,AT缺陷症的可能分子异常,I型 部分或全部基因缺失(30bp)(外显子5)。引起移码突变，产生一个终止编码，改变mRNA转录过程，生成不稳定的转录产物。 IIRS型 突变分子影响活性中心功能，譬如Arg393(P1)、Ser394(P1)、Ala382(P10)、Ala384(P12)。 IIHbs型 戊糖接触区及其周围残基结构变异。譬如Arg47、Arg129、Ser116、Leu99、Pro41、 Arg24、Met20、Ile7 IIPE型 突变位于蛋白分子羧基端402-407区段，影响蛋白结构和功能稳定，扰乱构型改变的信息传递。,病例-AT缺陷症,1.临床资料： 先证者，男，18岁。2000年因突然大咯血，经放射性核素肺扫描诊断为肺梗死。两周后右下肢肿胀，疼痛，经彩色多谱勒超声检查诊断为右下肢DVT。 2.实验室检查： AT浓度：104mg/L （正常对照2903mg/L） AT活性：48.6% （正常对照108.55.3%） 蛋白C、蛋白S的活性和抗原正常，常规凝血检验正常 在三代10名成员中，9名成员AT结果均低于正常对照 3.基因分析： 检测1至6外显子：外显子6区13389G缺失引起移码突变（该缺陷导致AT蛋白高度不稳定，甚至血浆中查不到AT蛋白） 4.诊断：杂合子型 （其父也有下肢DVT史，其母正常） 型AT缺陷症（AT水平与活性平行下降，其父系6成员的基因缺陷及其表型表现一致）,获得性AT缺乏,重症肝病：AT生成减少，伴其他凝血因子减少及出血。常与疾病严重度相关，可伴发血栓形成。 肾病综合征：AT丢失过多，报道可降至正常70%（其中60%伴有血栓形成）。 DIC：AT消耗增加 手术外伤，前置胎盘等，AT进行性下降或持续于低水平与死亡率密切相关。 感染：G+细菌 粒细胞释放弹力酶消耗AT G-细菌内毒素内皮 FXII激活 休克：缺氧酸中毒内皮 FXII激活。,纤溶系统的组成与作用,纤维蛋白原,凝血酶(IIa),纤维蛋白单体,纤维蛋白肽A、B,纤维蛋白多聚体,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白多聚体,纤溶酶,纤溶酶原,纤维蛋白降解产物（FDP） D-二聚体,a2-抗纤溶酶(-),tPA,uPA (+) PAI(-),D二聚体的形成原理和检测方法,D二聚体是纤维蛋白链交联物经纤溶酶作用的降解产物，而纤维蛋白原分子不含有交联，降解只产生Y片段和D单体、E单体，不产生D-D单体。 D二聚体是继发性纤溶的特异性标志。 D二聚体的检测是依赖单克隆抗体的方法来进行，都具有较高的敏感性，但特异性不一。 目前的检测方法多样，难以标准化。,不同的D二聚体检测方法特点,几种常用D二聚体检测方法对于可疑 DVT和PE患者的敏感性和特异性1,1 RIGHINI M,J .et al. Thromb Haemost,2008,6(7):1059-1071,D二聚体检测的临床应用,D二聚体在静脉血栓栓塞疾病中的应用 DIC D二聚体在其他血栓性疾病中的应用 特殊人群D二聚体的变化及临床应用,D二聚体在静脉血栓栓塞疾病中的应用,肺栓塞（PE） 欧洲心脏病学会2008年PE诊疗指南 对于可疑非高危PE患者推荐D二聚体检测以减少不必要的影像学检查，最好使用敏感度高的检测方法。 临床评估为低-中度PE可能，根据D二聚体水平正常排除PE； 临床评估为高度PE可能，不推荐用D二聚体水平排除PE（即使用高敏方法检测阴性也无法排除） D二聚体值500 ng/ml作为排除PE的临界值,D二聚体在静脉血栓栓塞疾病中的应用,静脉血栓栓塞（VTE） 1.排除DVT的诊断 临床评估为低度DVT可能，D二聚体检查阴性，无需B超或造影就可以排除DVT诊断1 ； 临床评估为高度DVT可能，D二聚体的结果不影响临床诊断。 定量检测优于定性检测 D二聚体值600 ng/ml作为排除DVT的临界值,其敏感性和阴性预测值均达到100%；临床评估中、高可能患者，推荐临界值为1000 ng/ml,1 WELLS P S，et al. JAMA,2006,295(2):199-207,D二聚体在静脉血栓栓塞疾病中的应用,静脉血栓栓塞（VTE） 2.术后静脉血栓的预测 血浆D二聚体临床界值为10g/ml（乳胶免疫比浊法） 术后7天行D二聚体检测敏感性和特异性最高 全髋关节置换术的敏感性95.5%，特异性96.9% 全膝关节置换术的敏感性94.4%，特异性90.0%1 D二聚体500 ng/ml对脾切除术后脾或门静脉血栓形成的预测敏感性是88.9%，特异性78.2%。2,1 SHIOTA N,et al. J Orthop Sci,2002,7(4);444-450 2 Wang L,et al.Thromb Res,2010,125(5):e206-e209,D二聚体在DIC中的应用,弥散性血管内凝血（DIC） 根据ISTH中DIC的诊断标准，D二聚体增高是诊断DIC的评分指标之一。 统计学结果分析证实，无论有无明显DIC倾向的患者，D二聚体水平都高于正常人。 具体的临床界值仍存在争议,ISTH对于DIC的分步骤分级诊断标准,诱发因素：患者是否有与DIC有关的基础疾病？ 如果有，继续以下步骤；如果没有，不再继续 一般的筛查试验（血小板计数，PT，纤维蛋白原，D-D或FDP） 对一般的凝血试验结果进行积分 血小板计数（100 = 0；3sec但6sec = 2） 纤维蛋白原水平（1.0g/l = 0；5：符合DIC；每日重复做检测。如5：提示 （但不肯定）为非显性DIC；每12日重复检测,麻省大学医学中心对DIC的常用指标的评价,检测指标 敏感性（%） 特异性（%） 诊断效率（%） 1 单个试验 PLT 97 48 67 PT 91 27 57 APTT 91 42 57 TT 83 60 70 Fbg 22 100 65 AT 91 40 70 FDP 100 67 87 D-D 91 68 80 破碎红细胞 23 73 51 2 联合试验（几个试验均为阳性） PT+APTT+TT 83 11 51 PT+APTT+Fbg 22 100 65 PT+APTT+FDP 91 71 86 FDP+D-D 91 94 95,DIC诊断新视点,对DIC诊断的重点已从明显的或典型的DIC转向不明显的或前期DIC（non-overt DIC）。 在前期DIC，多数常规的实验室诊断指标（APTT、PT、TT、纤维蛋白原与血小板计数）无明显改变，但D二聚体、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）与纤溶酶抗纤溶酶复合物（PAP）已显著升高，因此非显性DIC或前期DIC的诊断主要依靠这些敏感的实验室指标。 双相APTT可做为DIC早期诊断的一个新指标,D二聚体在其他血栓性疾病中的应用,脑血管病 1 脑卒中 对于儿童动脉缺血性脑卒中的诊断，D二聚体 500 ng/ml，敏感性78%，特异性79%，因此可作为病因学和预后判断指标之一。1 对于蛛网膜下腔出血患者，D二聚体增高预示疾病恶化和预后不良，术后持续升高可预测迟发型脑缺血和脑梗死。,1 SWANAON C A，et al. J Trauma，2010，68（5）：1072-1077,D二聚体在其他血栓性疾病中的应用,脑血管病 2 外伤性脑损伤 对于儿童外伤性脑损伤D二聚体也有很高的预测价值，有报道认为它是脑损伤独立的预测因子，甚至超过格拉斯哥昏迷评分。 对于满足做头颅CT临床标准的创伤性脑损伤患儿，血浆低浓度的D二聚体表明排除严重的脑损伤，从而减少患儿CT扫描检查。1,1 SWANAON C A，et al. J Trauma，2010，68（5）：1072-1077,D二聚体在其他血栓性疾病中的应用,急性主动脉夹层 对于怀疑急性主动脉夹层患者的危险分层，以及在最初24小时内排除急性主动脉夹层的诊断，D二聚体检查起着十分重要的作用。 在发病的最初24小时内，D二聚体值500 ng/ml 可作为排除急性主动脉夹层诊断的临床界值，其阴性似然比是0.07。1,1 SUZUKI T，et al. Circulation,2009,119（20）:2702-2707,D二聚体在其他血栓性疾病中的应用,急性胰腺炎 急性胰腺炎患者D二聚体水平高于正常上限值4倍，是诊断急性胰腺炎可靠指征之一。1 最近研究发现，急性胰腺炎患者入院时检测D二聚体的临床界值定为414g/L，敏感性是90%，特异性是89%，阳性预测值75%，阴性预测值96%，可以准确地预测患者在疾病的进程中是否发展成器官衰竭。2,1 SALOMONE T,et al. Pancreas,2003,26（2）:111-116 2 RADENKOVIC D,et al. Pancreas,2009,38（6）:655-660,D二聚体在其他血栓性疾病中的应用,心血管疾病 接受口服抗凝药治疗的房颤患者，D二聚体水平 500 ng/ml，患血栓和心血管事件的几率明显增加，故其可作为预测因子。1 败血症 将D二聚体400 ng/ml作为阳性上限值，对于急诊患者病情演变为器官功能障碍的敏感性是94%，ICU患者的敏感性是93%，30天死亡的敏感性是100%。 D二聚体可用于急诊患者是否发展为败血症的排除指标和危险度分层，以及ICU患者预测死亡的指标。2,1 SADANAGA T,et al.J Am Coll Cardiol,2010,55（20）:2225-2231 2 GOEBEL P J ,et al. West J Emerg Med,2010,11（2）:173-179,特殊人群D二聚体的变化及临床应用,1 老年人血浆D二聚体水平的变化 血浆D二聚体浓度随年龄的增长而增高（体内促炎性状态改变、不正常增加的脂质负担、贫血、肥胖），从而降低了D二聚体在诊断血栓性疾病的特异性。 年龄40岁，D-D排除PE诊断的几率为60%，年龄80岁，排除PE的几率仅为5%。1 建立一个与年龄相关的D-D的临床界值 50y，(年龄10)g/L，调整后排除PE的D-D临床界值。60y，将750g/L作为临界值，阴性预测值达到100%。2 不同的检测方法临界值不同(48.5%60.6%) 有待于大规模前瞻性的研究证实,RIGHINIM G C B H. Am J Med,2010,109:357-361 HAAS F J,et al. Am J Hematol,2009,84(8):488-491,特殊人群D二聚体的变化及临床应用,2 怀孕妇女血浆D二聚体水平的变化 妊娠期体内凝血系统生理性抗凝增强，腹部的压迫导致下肢静脉回流受阻，使妊娠期血栓风险增加。 D二聚体浓度在妊娠期生理性增高，故在排除怀孕妇女VTE的准确性与正常人相比会下降。 妊娠期当D-D水平3.2g/mL时，诊断VTE的阳性