高通量血液透析的临床应用.ppt

高通量血液透析的临床应用,高通量血液透析的临床应用,前言 高通量透析的特点 高通量透析的临床研究 高通量透析益处的可能机制 北京多中心研究报告 实施高通量透析的注意事项 总结,前言,常规血液透析一般均为低通量血液透析，由于无法清除一些中大分子毒素，随着透析时间的延长，许多远期并发症随之出现。 高通量血液透析(high flux hemodialysis HFHD)是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血液透析机上进行维持性血液透析。 这种透析技术在临床上应用有哪些优势和存在问题，这就是我们今天要讨论的中心问题。,肾脏替代治疗,4,HFD,最早的人工肾,2019年8月15日,血液透析原理,5,J Pharmacol Exper Ther, Balt. 1913-1914; V:275316.,2019年8月15日,血液透析原理,6,转鼓式人工肾,Acta Med Scand. 1944; CXVII, Fasc. II:121134.,2019年8月15日,血液透析原理,7,平板式人工肾,Science. 1948; 108:212213.,空心纤维性透析器,NY State J Med. 1959; 59:41374149.,透析患者死亡率高,Am J Kidney Dis. 1998; 32 (5 Suppl. 3):S112119,MHD的高死亡率的原因是多方面的,透析治疗并不能使患者达到生理状态 间断治疗 不能替代肾脏的内分泌功能 容量负荷的不充分清除 透析相关的各种合并症 小分子清除的充分性 几乎没有中大分子的清除,高通量血液透析的临床应用,前言 高通量透析的特点 高通量透析的临床研究 高通量透析益处的可能机制 北京多中心研究报告 实施高通量透析的注意事项 总结,尿毒症潴留的物质,小分子溶质 ( 12 000 D) 瘦素(16 kD), 补体因子 D (24 kD),透析器 / 膜的筛系数,空心纤维型透析器的筛系数,透析器分类,通量表示除水能力，与超滤系数Kuf有关 低通量：Kuf 20 mL/h/mmHg 通透性表示中分子物质的清除能力 低通透性：2MG清除率 10mL/min 效能表示尿素清除能力，与尿素KoA有关 低效能：KoA 600 mL/min,高低通量透析膜的比较,高通量透析膜 孔径大，平均2.9nm，最大3.5nm,2微球蛋白可以通过 依靠弥散，对流结合清除溶质,低通量透析膜 孔径小，平均2.5nm，2微球蛋白不能通过 依靠弥散清除溶质,相比之下，高通量透析属于一种高效的血液净化方法,透析分类举例,高通量透析特点,透析器Kuf20mL/min/mmHg 中分子物质清除率提高 尿素清除率不减低 透析器的膜材料首选生物相容性好的合成膜材料 必须使用容量控制系统,高通量血液透析的临床应用,前言 高通量透析的特点 高通量透析的临床研究 高通量透析益处的可能机制 北京多中心研究报告 实施高通量透析的注意事项 总结,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变 血清2MG升高可增加死亡风险 HFD与死亡风险关系的观察性研究 HFD与死亡风险关系的随机对照研究,方法,日本东京的一个透析室的随访资料 19681994的新病人819例，低通量透析 1984年60%患者换高通量透析,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 1101,改HFD后透析前2MG显著下降,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 1101,HFD组腕管综合征危险降低50%,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 1101,HFD降低淀粉样变危险,Group I：低通量低生物相容性 Group II：低通量高生物相容性 Group III：高通量高生物相容性,Nephrol Dial Transplant. 2000. 15(6): 840-5.,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变 血清2MG升高可增加死亡风险 HFD与死亡风险关系的观察性研究 HFD与死亡风险关系的随机对照研究,方法,日本的一个透析室 1999年10月份的514名患者 测量基线2MG 根据中位数把病人分为两组 随访到2003年 主要终点：死亡,Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 571577,较高组非心血管死亡危险增加5%,2MG分界线32.3mg/L：,Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 571577,透析前2MG是全因死亡危险因素,死亡风险（RR）,N = 1813 p = 0.001,J Am Soc Nephrol 17: 546555, 2006,HEMO研究的再分析,透析前2MG是感染死亡危险因素,Clin J Am Soc Nephrol 3: 6977, 2008,HEMO研究的再分析,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变 血清2MG升高可增加死亡风险 HFD与死亡风险关系的观察性研究 HFD与死亡风险关系的随机对照研究,HFD降低死亡风险39%,Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 1101,方法,新加坡 1991年到1996年新进入透析的患者715例 分为低通量组和高通量组 最多随访5年 终点：死亡,Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-42,HFD降低死亡率40%,Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-42,存在问题,回顾性 不是随机分组,方法,1996年法国106个透析中心参加的营养横断面研究 20个中心参加了营养与预后的随访研究 11个中心的650例有透析器资料：HFD=46% 随访两年 终点：死亡,Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.,HFD降低死亡风险38%,Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.,存在的问题,虽然是前瞻性，但没有随机分组 类似回顾性分析,高通量透析的临床研究,高通量透析与透析相关淀粉样变 血清2MG升高可增加死亡风险 HFD与死亡风险关系的观察性研究 HFD与死亡风险关系的随机对照研究,HFD与死亡风险关系的随机对照研究,HEMO研究 MPO研究,试验设计：定义,通量定义 HFD：2MG 20mL/min LFD：2MG 10mL/min 剂量定义（Kt/Vurea） sp Kt/Vurea= 1.25 sp Kt/Vurea= 1.65,N Engl J Med 2002;347:2010-9.,试验设计：病人和分组,1846例在透患者，分布于72个透析中心 随机分到四组 平均随访观察2.8年（16）,N Engl J Med 2002;347:2010-9.,透析剂量与患者预后无关,N Engl J Med 2002;347:2010-9.,膜通量与患者预后无关,N Engl J Med 2002;347:2010-9.,HEMO设计容易出现假阴性结果,不是新病人，平均透析龄3.7年 72个透析中心，使用25种透析器，并允许复用 入选的研究人群比一般的透析人群要“健康” 排除体重过大的患者 排除血清白蛋白小于26g/L的患者 入选时60%患者已经进行HFD 随访时间较短 计划最短观察1.1年，最长6年。实际平均2.8年,HEMO再分析：减少新发脑血管病,Am J Kidney Dis 2005;47:131-138,HEMO再分析：透析龄长者获益明显,Am J Kidney Dis 2005;47:131-138,HEMO再分析存在的问题,HEMO设计时，并没有按照透析龄分组 试验结束后按透析龄分组，每组又分HFD和LFD 两组之间可能部分变量不匹配 HEMO设计也没有排除脑血管病 试验结束后排除脑血管病，观察新发脑血管病 HFD和LFD两组可能部分变量不匹配,Nephrol Dial Transplant. 2005. 20(2): 278-84,HFD与死亡风险关系的随机对照研究,HEMO研究 MPO研究,MPO：一般情况介绍,9个欧洲国家的59个透析中心参与 1880岁透析2月以上的新病人 spKt/Vurea维持 1.2 排除存在可能影响结果的情况的患者 近期准备肾移植 恶性肿瘤，预期生命短 严重心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞 大量蛋白尿,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,MPO：HFD(LFD)透析器定义,高通量组（低通量组） 高通量合成膜或改良的纤维素膜 Kuf 20 mL/h/mmHg （ 500 ml/min （ 0.6 (=0) 蒸汽或 ETO 消毒,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,MPO：患者分组,A=未开始 B=违反方案 C=提前终止 D=Kt/V1.2,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,HFD和LFD死亡危险无差别,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,Alb40g/L者，HFD降低死亡风险37%,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,糖尿病者，HFD降低死亡风险38%,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,糖尿病合并Alb40g/L获益更多,J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-54,MPO的证据强度,入选新患者，避免透析龄和历史的影响 明确定义透析器，避免对结果的“稀释” 不复用透析器 不对体重和血清白蛋白做过多的限制 随访时间较长 计划最少观察3年，最长7.5年，实际平均3年 对Alb“亚组”分析是事先设计好的 但对DM亚组分析仍是Post Hoc,Blood Purif. 2008. 26(1): 100-4.,BREAKING NEWS,MPO Study Leads to Change of EBP Guidelines,MPO Study Leads to Change of Existing EBP Guideline:,High-Flux Synthetic Membranes should be used for patients at high risk Recommended even in low-risk patients,高通量血液透析的临床应用,前言 高通量透析的特点 高通量透析的临床研究 高通量透析益处的可能机制 北京多中心研究报告 实施高通量透析的注意事项 总结,减轻炎症反应,Int J Artif Organs 2002;25:1049-60,EuCliD 1046 pts 治疗6个月,改善脂代谢,Int J Artif Organs 2002;25:1049-60,EuCliD 1046 pts 治疗6个月,改善贫血,EuCliD 1046 pts 治疗6个月,Int J Artif Organs 2002;25:1049-60,高通量血液透析的临床应用,前言 高通量透析的特点 高通量透析的临床研究 高通量透析益处的可能机制 北京多中心研究报告 实施高通量透析的注意事项 总结,高通量透析研究报告,北京大学第一医院，左力 首都医科大学附属复兴医院，刘惠兰 卫生部北京医院，吴华 中国人民解放军总医院第一附属医院，李冀军,准备工作,准备工作,纳入标准,年龄18岁且80岁 低通量维持性血液透析时间3个月 每周透析3次或以上，每次至少4小时，spKt/V1.2 永久性、稳定的血管通路，血流速200ml/min 尿量400ml/d。,进入研究前采用低通量透析,入选患者进入试验前低通量透析器 所有透析器均为单次使用 试验前均使用标准碳酸氢盐透析,高通量透析设置,采用聚砜膜F60或FX60高通量透析器 由原使用普通透析液改为使用超纯透析液 每位试验者试验前后透析液流量、血流速、使用抗凝剂种类和剂量不变 透析液流量500-800ml/ min 血流速范围200300 ml/ min。,检测指标,患者共随访6个月 收集患者试验前后的临床资料：试验前（0月）、3月与6月分别采集透析前血，进行血常规与生化检测 分离血浆并冻存待测2M、高敏感C反应蛋白（hsCRP）与胱抑素C（Cystatin C）,实验室方法和统计方法,实验室方法 2M：均相竞争放射免疫分析 CRP和Cystatin C：乳胶增强免疫散色比浊法 统计学方法 连续变量用均值标准差表示 不同时间点之间的观测指标的比较采用重复测量的方差分析和配对t检验,入选患者的基线资料,HFD改善收缩压和舒张压,进入HFD后2M和hsCRP显著下降,HFD对2M的影响,对全部入选者的白蛋白无影响,100% Max 57.00 99% 50.00 95% 47.00 90% 45.60 75% Q3 43.95 50% Median 41.40 25% Q1 39.30 10% 36.80 5% 34.50 1% 26.20 0% Min 20.20,升高Alb低于25%分位患者的Alb,100% Max 39.1 99% 39.1 95% 39.1 90% 39.1 75% Q3 38.6 50% Median 37.8 25% Q1 35.6 10% 30.7 5% 29.3 1% 28.0 0% Min 28.0,对全部入选者的Hb无影响,100% Max 148 99% 143 95% 134 90% 130 75% Q3 121 50% Median 113 25% Q1 98 10% 73 5% 70 1% 61 0% Min 56,升高Hb低于110g/L患者的Hb,100% Max 98 99% 98 95% 98 90% 97 75% Q3 88 50% Median 75 25% Q1 70 10% 67 5% 62 1% 61 0% Min 61,小结,HFD对改善透析患者高血压可能有帮助 HFD可有效降低透析患者血清2M和CRP水平 对Hb110g/L者，HFD可改善贫血 对Alb偏低者，HFD可升高Alb,比较HDF和HFHD对尿素、磷、2-MG清除效果,长期稳定的维持性血液透析患者12名，于2周内的同一天分别进行HDF和HFHD治疗。,结论,单次HDF和HFHD治疗中，HDF比HFHD清除更多的尿素、磷和2-MG。 但目前大部分患者仅能每周1次或每2周1次的HDF，而HFHD可以每天进行，不需要额外置换液，比HDF的性价比高且操作相对简单，对病人有更多益处。,高通量血液透析的临床应用,前言 高通量透析的特点 高通量透析的临床研究 高通量透析益处的可能机制 北京多中心研究报告 实施高通量透析的注意事项 总结,高通量透析的应用条件,容量控制的透析机 透析用水和透析液要求严格 双极反渗装置 有内毒素滤器 NaHCO3透析液,保证透析用水和透析液质量