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,手足口病的诊治,手足口病是由肠道病毒 以柯萨奇A组16型（CoxA16） 肠道病毒71型 (EV71) 多见 引起的急性传染病,手足口病？,多发生于学龄前儿童 尤以 3岁以下 年龄组 发病率 最高,好发年龄,传染源,病人 隐性感染者,主要通过 消化道 呼吸道 密切接触 等途径,传播途径,多为2-10天 平均3-5天,潜伏期？,病原学,20多种肠道病毒可致 柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。 埃可病毒4、6、9、11等型。 肠道病毒71型（ 分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。 以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。,病原学（理化性质）,560C以上高温会失去活性； 对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性； 耐酸：在PH3.5仍然稳定； 75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用； 对去氯胆酸盐等不敏感； 对紫外线及干燥敏感； 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性；,主要为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。多由EV71感染引起。 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿,症状表现,急性起病 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 多在一周内痊愈，预后良好 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹,普通病例表现,手、足、口,少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速 在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 极少数病例病情危重，可致死亡 存活病例可留有后遗症,重症病例表现,精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄 甚至昏迷 肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性,神经系统表现,呼吸浅促、呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音,呼吸系统表现,循环系统表现,面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降,实验室检查,血常规 血生化检查 血气分析 脑脊液检查 病原学检查 血清学检查,血常规,白细胞计数正常或降低 病情危重者白细胞计数可明显升高,血生化检查,部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高 病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高 C反应蛋白（CRP）一般不升高 乳酸水平升高,血气分析,呼吸系统受累时，可有 动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒,脑脊液检查,神经系统受累时，可表现为： 外观清亮 压力增高 白细胞计数增多，多以单核细胞为主 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常,病原学检查,CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高,血清学检查,急性期与恢复期血清 CoxA16、EV71等肠道病毒 中和抗体 有4倍以上的升高,物理学检查,胸X线检查 磁共振 脑电图 心电图,胸X线检查,可表现为双肺纹理增多， 网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著,以右侧肺多见。,磁共振,神经系统受累者，可有异常改变 以脑干、脊髓灰质损害为主,脑电图,可表现为弥漫性慢波（清醒状态） 少数可出现棘（尖）慢波,心电图,无特异性改变 少数病例可见 窦性心动过速或过缓 Q-T间期延长 ST-T改变,手足口病诊断标准,（一）临床诊断病例 （二）确诊病例 （三）临床分类 1. 普通病例 2. 重症病例 （1）重型 （2）危重型,临床诊断病例,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病,确诊病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性 核酸检测阳性。 分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒 急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高,诊断分类,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,二、病情判断,学会病情判断是正确救治的前提,期,期,期,死亡,痊愈或后遗症,1.根据临床发展规律对病情进行预估,期,痊愈,痊愈,痊愈,期,手足口 出疹期,神经系统 受累期,心肺功能 衰竭前期,心肺功能 衰竭期,恢复期,普通型,重型,危重型,2.重症手足口病三大系统表现,神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。,循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。,通过“神经源性肺水肿”这个关键词，理解三大系统表现发生的内在规律,神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)：在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或炎症引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿。 中枢神经系统损伤引起颅内压增高，造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化；,动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，形成肺水肿；同时血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。 NPE起病急，治疗困难，病死率高(6o%100%)，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征。,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,手足口病鉴别诊断,（一）其他儿童发疹性疾病 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 （三）脊髓灰质炎 （四）肺炎 （五）暴发性心肌炎,鉴别诊断 -其他儿童发疹性疾病,手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别 可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别 以皮疹形态及部位最为重要 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,鉴别诊断 -其他病毒所致脑炎或脑膜炎,由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等 临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似 对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断,鉴别诊断 -脊髓灰质炎,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪 病情多在热退后到达顶点 无皮疹,鉴别诊断 -肺炎,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰 胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等,鉴别诊断 -暴发性心肌炎,以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别 暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现 心肌酶谱多有明显升高 胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,重症病例早期识别,具有以下特征（下述） 尤其3岁以下的患者有可能在短期内发展为危重病例 应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查 有针对性地做好救治工作,重症病例早期识别,（一）持续高热不退对常规退热效果不佳或体温不升 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力，极个别病例出现食欲亢进。 （三）呼吸、心率增快 （四）出冷汗、末梢循环不良，CRT大于3秒。 （五）高血压 （六）外周血白细胞计数明显增高大于15.0109/L （七）高血糖 ，血糖大于8.3mmol/L。,持续高热是病情重的表现之一，但更应重视婴儿体温不升者，后者往往易忽视； 发病一周后未出现神经系统损伤者基本不再出现神经系统受损的症状和体征。,交感神经兴奋期特征性变化“两高”，“两快” “两高”就是血压高，血糖高，“两快”就是心率快，呼吸快。这是重症出现肺水肿的信号，不处理就会出现肺水肿，处理了就不会出现肺水肿，对所有重症病人做到了密切监测两高、两快情况。,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,PICU病例主要临床症状出现时间和构成,先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均2.1d）,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史 着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过 体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征,处置流程,普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗 临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告 重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治,手足口病治疗,（一）普通病例 （二）重症病例 （三）中医治疗,手足口病治疗-普通病例 （手足口出诊期）,重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。 主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。 一般治疗 注意隔离，避免交叉感染；适当休息，清淡饮食；做好口腔和皮肤护理 对症治疗 发热等症状采用中西医结合治疗，可选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液。 可试用利巴韦林抗病毒治疗。 无细菌感染之证据不应使用抗菌素。,手足口病治疗-重症病例,神经系统受累治疗 呼吸、循环衰竭治疗 恢复期治疗,分期阻断疗法,目的 对症治疗当前症状体征 阻断病情向下一期发展,1.各期治疗要点,重症EV71感染从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治措施。 第1期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。,第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。 第3期：应及时收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，治疗的关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。,第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。 第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以维持生命。,2.几个治疗措施,（1）液体疗法 原则：适当控制液体入量。 第2期、第3期：给予生理需要量6080 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.53.3 ml/（kgh）。 第4期：休克患者在应用血管活性药物同时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。,（2）脱水药物 应在严密监测下使用脱水药物。处于病程第3期的患者，使用高渗脱水药物要非常慎重，甘露醇可以在极短时间内扩充血容量，促进肺水肿的发生。 1.高渗脱水剂： 20甘露醇0.51.0 g/（kg次），q48h，2030min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持36h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.52 g/（kg次），24h一次。 10甘油果糖0.51.0 g/（kg次），q48h，快速静脉滴注，注射1030min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，34h使用一次。,2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿12 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其它救治措施（如气管插管使用呼吸机）。 3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，维持时间较长。用法：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用。,（3）血管活性药物的使用 病程第3期：血流动力学常是高动力高阻力，表现为四肢凉、皮肤发花，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。 常用米力农注射液强心、扩血管：负荷量5075 g /kg，维持量 0.250.75 g /（kgmin），一般使用不超过72小时。 血压明显高者，将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明120 g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。,米力农用法：首剂25g50g /kg，10分钟后按0.375-0.75g/kg/min，持续静脉泵入。 将1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，10Kg体重的儿童，首剂10分钟内推入5ml（相当于50g /kg），此后以3ml/h（相当于0.51g /kg/min）的速度泵入。根据体重按比例增减。效果不好可以增加剂量。,酚妥拉明用法： 酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml，10Kg体重的儿童，首剂10分钟内推入5ml（相当于100g /kg），此后以3ml/h（相当于1g /kg/min）的速度泵入。根据微循环改善情况酚妥拉明使用剂量可以成倍增加（剂量范围1g /kg/min20g /kg/min）。,第4期：此期同时出现肺水肿和循环衰竭，治疗矛盾，非常困难。如血压下降，低于同年龄正常下限，应使用正性肌力及升压药物,停用血管扩张剂。 可给予多巴胺（515 g /kgmin）、多巴酚丁胺（220 g /kgmin）、肾上腺素（0.052 g /kgmin）、去甲肾上腺素（0.052 g /kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦、血管加压素等。,注：儿童严重高血压的定义 新生儿 106 mmHg； 8天30 天 ：收缩压 110 mmHg； 婴幼儿（ 118 mmHg，舒张压 82 mmHg； 3至 5岁：收缩压 118 mmHg，舒张压 84 mmHg。 不同年龄儿童正常血压标准：新生儿：60-90/ 20-60 mmHg；婴儿（6个月）： 87-105 /53-66 mmHg；幼儿（2岁）： 95 -105/ 53-66 mmHg；2至7岁： 97-112 /57-71 mmHg。,（4）静脉丙种球蛋白（IVIG） IVIG有益但并无特效，重症患者可以应用。 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过3040次/分（按年龄）；出冷汗、四肢凉、皮肤发花，心率增快140150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。 第4期使用IVIG的疗效有限。 目前，已有国内厂家生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，尚未应用于临床。,（5）糖皮质激素的应用 糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分的循证医学证据支持。 第2期一般不主张使用糖皮质激素。 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙12 mg/（kgd），氢化可的松35 mg/（kgd），地塞米松0.20.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用。 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。,（6）抗病毒药物的应用 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为1015mg/（kgd），疗程35天。,（7）机械通气的应用 1机械通气时机 早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱合度非常关键。 机械通气指征为：呼吸急促、减慢或节律改变；气道分泌物呈淡红色或血性；短期内肺部出现湿性啰音；胸部X线检查提示肺部渗出性病变；脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；频繁抽搐伴深度昏迷；面色苍白、紫绀；血压下降。 2机械通气模式 常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。,呼吸、循环衰竭治疗-机械通气,建议呼吸机初调参数： 吸入氧浓度80%-100% PIP 20-30cmH2O PEEP 4-8cmH2O f 20-40次/分 潮气量6-8ml/kg左右。 根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数 适当给予镇静、镇痛 如有肺水肿、肺出