大肠癌防治演进与思考.pptx

大肠癌防治 . 立足历史 展望未来,复旦大学 肿瘤医院 蔡三军 教授,P-XLD-2017.03-085 Valid Until 2019.03,本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。仅供医疗卫生专业人士参考。,恶性肿瘤和大肠癌发病率变化,世界大肠癌生存率现状（WHO2005）,North-America 61% Japan 57% Austrlian/New zeland 54% West E.U./North E.U. 46% Latin America 45% Middle East 37% South Asia 36% China 32% East E.U. 30%,全球大肠癌5年生存情况,上海市大肠癌五年观察和相对生存率变化,- 1972-1976 2002-2006 - OS RS 观察 相对 - 结肠 27.2 30.3% 48.84 70.50% 直肠 25.8 28.6% 51.65 71.31% -,上海市疾控中心 2016,上海与欧美国家大肠癌 相对生存率 比较,- 年代 国家 结肠癌RS 直肠癌RS - 2000-2007 丹麦 53.6 54.6 2000-2007 芬兰 61.2 60.1 2000-2007 冰岛 62.0 73.2 2000-2007 挪威 59.2 62.5 2000-2007 瑞典 61.1 60.8 2000-2007 英格兰 51.3 53.7 2003-2009 美国 65.4 67.7 2002-2006 上海 70.5 71.3 - 目前上海地区结直肠癌的5年RS已达到发达国家水平,我们面临的现状,恶性肿瘤发病率持续上升 大肠癌的发病率持续上升 大肠癌的死亡率持续高位 大肠癌的生存率差距极大,大肠癌的发生途径,正常粘膜上皮,增生/息肉,腺 瘤,早期癌,5-10 年,进展癌,2-5 年,级预防,级预防,级预防,美国结直肠癌发病、死亡率下降,死亡率下降,5年生存率上升,1975-2006年美国9地区标化死亡率和5年生存率变化情况 数据来自SEER,发病率下降,美国CRC发病与死亡下降可能原因,级预防-生活方式的改变-35% 级预防-结直肠癌筛查-53% 2006年 美国50-75岁人群中已有 60.8%至少参加过一次筛查 级预防-更好的治疗-12% 更好的药物+规范多学科治疗,减少大肠癌发病、提高生存率-级预防,改变生活方式 减少高蛋白高脂肪、精细饮食 减少腌炸、烟熏食物 增加蔬菜、水果、粗粮 减少吸烟、过量饮酒 加强运动、减少肥胖 适当应用钙、硒、阿司匹林？ 积极治疗癌前病变、-减少大肠癌发生,减少大肠癌发病、提高生存率-级预防,积极宣传肠癌临床表现-及时就诊 积极开展筛查普查-早期发现-最重要手段 积极规范治疗大肠癌-较佳疗效,减少大肠癌发病、提高生存率- 级预防,规范的执行治疗前诊断 规范的进行治疗计划设计 规范的进行多学科、个体化治疗 规范的进行治疗后随访 规范化社会心理关爱,国外大肠癌筛查历史,国内大肠癌筛查历史,结直肠癌-手术发展,结直肠癌-器械发展,操作平台,吻合器械,凝切设备,结直肠癌-理念发展,1877,2016,治疗目的的转变,根治 消除肿瘤,生活质量 提高,功能 保持,根治性切除肿瘤,大肠外科手术治疗模式的转变,大肠癌外科治疗展望,外科治疗的终极手术全系膜+D3手术 外科手术需要个体化确定切除范围 微创和快速康复是外科的二个方向 外科治疗仍然是最重要的治疗手段 外科进一步提高疗效的幅度不大 治疗需要向多学科综合治疗发展,结直肠癌治疗药物发展史,Heidelberger首次合成FU及类似药物,1957,拓扑异构酶抑制剂-伊立替康治疗获批,第三代铂类-奥沙利铂获批治疗mCRC,1996,2004,FDA批准卡培他滨治疗mCRC及辅助治疗,2005,抗EGFR单抗-西妥昔单抗 成为mCRC第一个批准的 靶向治疗药物,抗血管生成-贝伐 珠单抗获得批准用 于mCRC治疗,另一抗EGFR单抗-帕妥木单抗批准治疗mCRC,2006,抗血管生成-阿柏西普批准二线治疗mCRC,2012,口服TKI瑞格非尼批准 末线治疗mCRC,2013,抗VEGFR2单抗-雷莫卢单抗批准二线治疗mCRC,2014,TAS-102批准末 线治疗mCRC,2015,结直肠癌辅助化疗的演变,荟萃分析显示辅助化疗有改善OS趋势,1957-1988,NSABP C-01： MOF辅助化疗方案证实OS获益,NSABP C-03及IMPACT研究：LV生化调节5-FU，增强后者疗效,1993,1998,INT 0035研究显示5-FU联合左旋咪唑优于MOF,INT 0089+ NCCTG研究,1999,2004,2005,2007,2011,1990,NSABP C-04：5-FU/LV 优于5-FU/LV/左旋咪唑，左旋咪唑不必须,6个月和12个月辅助化疗等效；高剂量和低剂量LV等效，但前者毒性更大,MOSAIC研究证实：FOLFOX方案联合辅助治疗优于5-FU/LV,CALGB 89803，PETACC-3及ACCORD02三项RCT研究均证实含伊立替康辅助治疗失败,NSABP C-07：奥沙利铂联合推注5-FU优于Roswell Park 方案,X-ACT研究：卡培他滨单药不劣于Mayo clinic方案,2007-09,2012-14,AVANT及NSABP-C08研究：贝伐珠单抗辅助治疗无获益,INT 0147及PETACC-8研究：西妥昔单抗辅助治疗无获益,转移性结直肠癌治疗方案演变,FULV治疗mCRC OS:12-15个月,1957-1990s,含伊立替康的FOLFIRI/IFL方案OS：15-18个月,Avf2107g研究：IFL+贝伐珠单抗OS:20.3个月，首次超过20个月,2004,2007,N9741研究证实FOLFOX方案OS：19.5个月,意大利GONO研究显示FOLFOXIRI三药联合OS：22.6个月,2008,2011,2013,2014,2015,2000,OPUS及CRYSTAL研究显示西妥昔单抗联合化疗优于单用化疗,NO16966研究显示贝伐珠单抗联合含奥沙利铂方案优于单用化疗,PRIME研究显示帕妥木单抗联合FOLFOX方案OS：23.9个月,FIRE3研究首次证实KRAS wt患者OS：28.7个月30个月,PRIME研究回顾性分析显示全RAS野生型患者OS达28.3个月,H2H比较BEV及CET的CALGB80405研究证实KRAS野生型患者OS近30个月,TRIBE研究亚组分析显示BEV+FOLFOXIRI对BRAF mt患者获得19个月OS,KEYNOTE-016研究发现MSI-H的mCRC患者对PD-1抑制剂疗效显著,结直肠内科治疗现状和展望,结直肠药物的发展进入瓶颈期 化疗药物有效性难以进一步提高，且无疗效预测标记物 靶向药物治疗、免疫相关药物治疗 结直肠癌分子分型较为复杂，临床指导价值不强 根据分子分型及预后预测的药物应用和选择刚开始,1990s 术后化放疗获益 Norway研究 Mayo/NCCTG NSABP-R02,2001 术前放疗优于单纯手术 瑞典研究 荷兰研究,2005 术前放疗化放疗优于术后化放疗 德国CAO/ARO/AIO-94 CR 07,2006 术前同步化放疗优于术前放疗 EORTC 22921 FFCD 9203,2010-2015 术前化放疗奥沙利铂价值被质疑 ACCORD/ STAR-01/ NSABP R-04 CAO/ARO/AIO-04 PETACC-6,当前 继续探索最佳的治疗策略 FORWARC CinClare Opera ,进展期直肠癌的放化疗演进,局部晚期直肠癌推荐治疗模式,同步放化疗 Fu based,T3/T4，Any N Any T，N+,TME手术,辅助化疗 5FU/LV,FOLFOX，,NCCN及ESMO指南推荐6个月围手术期辅助治疗,目前治疗模式的局限性： 同步放化疗后完全缓解率低（pCR 10%-25%） 远处转移为治疗失败的主要原因（30-35%）。 约50%的患者不能按计划完成6个月围手术期辅助治疗,Chemotherapy Research and Practice Volume 2011, Article ID 839742, 12 pages,进展期直肠癌的发展方向,优效性方向-提高新辅助阶段剂量强度 增加放疗剂量、增加同期化疗强度辅助化疗前移，延长手术间隔 非劣效方向-下调剂量强度 化放疗放疗、化放疗化疗、静脉给药口服给药 治疗价值的发展 从降低复发、增加保肛 向 非手术治疗、TRG指导的辅助化疗发展,Gastroenterology 2010 138(6):20592072,散发型大肠癌的三大发生途径,遗传性与散发性MSI表型大肠癌的发生机制,Annu Rev Pathol, 2011,6479-507,Nature 2012; 487(7407): 330337 Virchows Arch 2016; 469:125134,大肠癌的分子分型演变： 从TCGA分型到CMS分型,左、右半结肠癌的差异： 从分子分型到疗效及预后,复旦大学肿瘤医院大肠癌五年生存率,大肠癌诊治的发展,现代外科手术治疗18世纪下半叶 1990年以前外科治疗快速发展，独领风骚 -探索性诊疗 -经验性诊疗 2000以后 临床研究、循证医学发展-产生指南规范性诊疗 多学科介入大肠癌诊治-多学科诊治应运而生 多因素影响治疗决策-个体化治疗 多组学、生物统计发展-产生了精准医疗,大肠癌的发展方向,战略层面（长期的重大意义） 积极开展病因发病机制研究 积极开展一级、二级预防 以预后预测为基础的个体化治疗 战术层面（现实的直接临床意义） 积极推广规范化诊疗 积极推广多学科综合诊治,谢谢 Thanks,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着