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病例分析慢性阻塞性肺疾,概述 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1以及FEV1FVC降低是临床确定,患者存在气流受限，且不能完全逆转的主要依据。慢支和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者。,临床表现 1.症状 起病缓慢、病程较长。一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状。COPD的标志性症状是进行性加重的气短或呼吸困难。急性加重期支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷、气促加剧。严重时可出现呼吸衰竭的症状，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。,2.体征 早期可无异常体征，随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征：视诊桶状胸，呼吸运动减低，触觉语颤减弱，叩诊过清音，肺下界下移，听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长。并发感染时肺部可有湿啰音。,实验室和辅助检查 1.肺功能检查：FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，FEV1%预计值是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作。 2.胸部X线检查：早期胸片可无异常变化，随病情进展可出现两肺纹理增粗、紊乱，合并肺气肿可见胸廓扩张，肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。,3.血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 4.其他：合并细菌感染时，血白细胞升高，痰培养可检出病原菌。,严重程度分级和病程分期 （1）COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级，具体见下表。,（2）COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。 1）急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。 2）稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,鉴别诊断 1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，喘息呈发作性，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史。气流受限多为可逆性，支气管舒张试验（+）。 2.支气管扩张症：主要表现为阵发性咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血，常在同一肺段反复发生肺炎，可于病变部位闻及固定而持久的湿罗音。胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨率CT可明确诊断。,3.肺结核：患者常有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。结合痰结核菌检查及胸片多可明确。 4.间质性肺疾病：突出表现是进行性的气短和干咳，查体可于吸气时闻及Velcro啰音，肺功能表现为限制性通气功能障碍，弥散功能减低胸片表现为弥漫对称分布网状结节影，结合HRCT可明确。,5.肺癌：可有多年吸烟史，多表现为刺激性干咳，可有痰中带血，胸片可见肺内块状或结节状阴影，抗生素治疗不能完全消散，CT、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜有助于明确。,治疗原则 1.稳定期治疗 （1）加强疾病教育，戒烟。 （2）支气管舒张药：抗胆碱药、2肾上腺素受体激动剂、氨茶碱等（3）家庭氧疗、康复治疗等。 2.急性加重期治疗 （1）控制性氧疗 （2）抗生素 （3）支气管舒张药：同稳定期。 （4）糖皮质激素短期应用。 （5）并发症治疗：如并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。,题例 病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咯痰20年，加重伴发热1周入院。 患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。 既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。,查体：T38 ，P100次分，R25次分，BP11070mmHg。 慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。 实验室检查：血常规：WBC10109L，N 85%，PLT 180109L，Hb 150gL；尿常规（-）。,分析步骤： 1.诊断及诊断依据： 初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（重度，急性加重期） 肺部感染 诊断依据：,（1）老年男性，慢性病程，间断发作。 （2）慢性咳嗽、咳痰20年，加重咳黄脓痰伴发热，发绀，气促1周。 （3）既往吸烟40年，20支/日。 （4）查体T38 ，P100次分，R25次分，慢性病容，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。 （5）辅助检查肺功能FEV1FVC为50%；FEV1占预计值40%，WBC10109L。,2.鉴别诊断 （1）支气管扩张：患者慢性咳嗽，咳痰，加重并咳黄脓痰，应考虑本病。但支扩多表现为阵发性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，同一部位肺部感染，该患者既往痰量一般不多，为白色泡沫痰，不伴咯血，考虑与本病不符，建议查胸片，HRCT以进一步除外。,（2）支气管哮喘：本病多于儿童或青少年期起病，表现为发作性喘息，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史，一般无慢性咳嗽、咳痰史，考虑与该患者不符，可行支气管舒张试验进一步除外。 （3）肺癌：患者老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽，咳痰，应注意除外本病。建议查胸片，CT，痰找肿瘤细胞等以除外。,3.进一步检查:（1）肺功能 （2）胸片 （3）胸部CT （4）血气分析（5）痰涂片、痰培养（6）痰找肿瘤细胞 4.治疗原则 （1）控制性氧疗 （2）抗生素 （3）支气管舒张剂 （4）可短期使用糖皮质激素,病例分析慢性阻塞性肺疾,一、概念 肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。,二、分类 （一）按解剖学或影像学分类 1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。,2.小叶性肺炎 也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。,3.间质性肺炎 病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。,（二）按病原体分类 1.细菌性肺炎 2.病毒性肺炎 3.真菌性肺炎 4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病） （三）按发病场所分类 1.社区获得性肺炎 2.医院获得性肺炎 三、诊断要点 1.症状 2.体征 3.辅助检查,四、鉴别诊断 1.其他病原体感染所致的肺炎。 1）细菌性肺炎 2）非典型病原体所致肺炎 3）病毒性肺炎 4）真菌性肺炎 5）肺寄生虫病 2.干酪性肺炎 3.急性肺脓肿 4.肺癌,五、进一步检查 1.血常规，电解质 2.X线胸片。 3.痰涂片 4.痰培养+药敏试验。 5.痰找结核杆菌。 6.痰找癌细胞。 7.血气分析 8.胸部CT检查。 9.必要时纤维支气管镜检查。 六、治疗原则 1.抗感染使用敏感抗生素。 2.对症支持治疗如退热，祛痰，维持水、电解质、酸碱平衡等。,题例 病例摘要：男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。 患者5天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素及止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5至40，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。,查体：T 39，P 100次/分，R 20次/分，BP12080mmHg。 急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。,实验室检查：Hb140gL，WBC l2109L，N 82%，L l8%，PLT 180109L；尿常规（-）；粪便常规（-） 分析步骤： 1.诊断及诊断依据，本例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。 其诊断依据是： （1）青年男性，急性病程。 （2）着凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。 （3）既往无殊。 （4）查体体温39，急性热病容，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。 （5）辅助检查血WBC增高，中性粒细胞比例增高。,2.鉴别诊断 （1）其他类型肺炎 肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，急起高热，寒战，咳嗽，咳痰，痰液无臭，典型者咳砖红色痰，胸片示叶间裂下坠。 葡萄球菌肺炎：急起高热，寒战，咳黄脓痰，常伴胸痛，呼吸困难，全身症状重，痰培养有助诊断； 肺炎衣原体肺炎：发热，咳嗽，咽痛，常有呼吸困难，血白细胞一般不高，衣原体抗体检查有助于诊断。 （2）肺结核：多有低热，盗汗，乏力，消瘦，咳嗽，多为干咳，常有咯血，血白细胞多正常，X线胸片，痰找结核菌，痰培养，PPD有助于诊断。 （3）急性肺脓肿：早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰，咳出后病情随之缓解，X线检查可见空洞形成。,（4）肺癌：多见于中老年人，感染中毒症状不重，多为刺激性干咳，痰找肿瘤细胞，X线胸片检查有助诊断。,3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作： （1）X线胸片 （2）痰直接涂片 （3）痰培养+药敏 （4）痰找结核菌 （5）痰找肿瘤细胞 4.治疗原则 （1）抗菌药物治疗 （2）对症支持治疗。,病例分析支气管哮喘,概念 哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参与（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，气道上皮细胞等）。这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。,临床表现 典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨多发），,常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。,非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。（后者称为咳嗽变异性哮喘）,运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。,实验室和辅助检查 （1）血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。（如并发感染可有白细胞增高，中性粒为主） （2）痰液检查：涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。 （3）呼吸功能检查：（哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降）FEV1.FEV1%、PEF（峰值呼气流速）均减少。 （4）实验室检查：血清IgE有助于诊断。 （5）胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；缓解期多无明显异常。 （6）动脉血气分析：轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降；中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。,诊断依据 典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。 不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。,下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断： 支气管激发试验或运动试验 主要用于判断气道反应性。 支气管舒张试验 给予2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%，且FEV1增加值200ml。 峰值呼气流速（PEF） 昼夜波动率20%。 实验性治疗有效亦支持。,鉴别诊断 1.心源性哮喘：常见于急性左心衰竭，多有高血压，冠心病，风心病等基础心脏病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大，肺淤血征。如一时难以鉴别，可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查，忌用肾上腺素和吗啡，以免发生危险。 2.COPD：多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，部分患者可合并喘息，并有间断加重，可有肺气肿体征和湿啰音。可合并哮喘。 3.支气管肺癌：中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣，但症状进行性加重，常无诱因，可有血痰，痰中可找到癌细胞。X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。,4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等，大多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片状浸润影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。,进一步检查 1.肺功能检查 2.血气分析 3.皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查,治疗原则 1.慢性持续期的治疗：脱离过敏原，根据临床症状和严重程度使用支气管舒张剂和（或）吸入皮质激素，对疾病进行连续监测。 2.急性发作期治疗：氧疗与辅助通气；受体激动剂；氨茶碱；抗胆碱药；糖皮质激素（中度哮喘可口服，重度哮喘发作时应足量，短程，静脉应用）；重度哮喘发作时应注意补液，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，抗生素治疗，及时处理并发症。,【例题】 病例摘要： 男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。 2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。 查体：T 36.2，P 80次分，R 24次分，BP 12080mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。,辅助检查：血常规：WBC 7.6109L，N 75%，L 12%，E10%（正常值0.55%），Hb 135gL，PLT234109L。胸片未见明显异常。,分析步骤： （一）初步诊断及诊断依据 初步诊断：支气管哮喘 上呼吸道感染 过敏性鼻炎 诊断依据： 1.中青年男性，急性病程。 2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜间为著，对刺激性气体或冷空气敏感。2周前咽痛，咳嗽，发热。 3.既往“过敏性鼻炎”5年。 4.查体示双肺可闻及哮鸣音。 5.血嗜酸性粒细胞明显升高。,（二）鉴别诊断 1.急性支气管炎：可有发热、咳嗽，偶可出现喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。但一般无明显的昼轻夜重，无明显过敏原接触史及过敏性疾病史。血嗜酸粒细胞一般不高。 2.COPD：可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，胸片可有肺气肿表现。患者青年男性，无吸烟史，无慢性咳嗽，咳痰病史，考虑可能性小。 3.急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息，肺部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大，肺淤血等表现。 4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热，喘息，血嗜酸性粒细胞升高，但多有明确接触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符，考虑可能性小，必要时肺活检以进一步除外。,（三）进一步检查 1.肺功能（支气管激发试验或舒张试验）。 2.血气分析。 3.ECG。 4.IgE。 5.过敏原皮试。 （四）治疗原则 1.联合使用支气管舒张剂（2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物）。 2.吸入糖皮质激素。 3.抗感染治疗。 4.病情监测和健康教育。,病例分析肺癌,一、概论 1.概念 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，亦称支气管肺癌，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。本病发病随年龄增长而增加，发病高峰在6079岁之间。 2.病因 病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。,3.分类 按解剖学部位分类 （1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。,（2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占l4，以腺癌较为多见。,按组织学分类 按细胞分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌，腺癌，大细胞癌和鳞腺癌。,二、诊断要点 1.40岁以上男性，长期重度吸烟史。 2.症状体征 原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。 肿瘤局部扩展引起的症状体征:胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。,上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoasts tumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。 肿瘤远处转移引起的症状和体征: 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 肺癌作用于其他系统引起的肺外表现-副肿瘤综合征。 .异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征。 .其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。,3.实验室和辅助检查 胸部X线检查 1）中心型肺癌 直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，阻塞性肺炎并存时，可呈现反“S”形征象，有诊断意义。,间接X线征象：由于肿块在气管内生长，可使支气管完全或部分阻塞，可形成局限性肺气肿，肺不张，阻塞性肺炎和继发性肺脓肿等征象。,2）周围型肺癌：多呈孤立的类球形病灶，大多数为单发。早期常呈局限性小斑片状阴影，也可呈,结节状，网状阴影。肿块周边可有毛刺，切迹和分叶。如发生癌性空洞，多呈偏心性，内壁不规则，凹凸不平。可伴有肺门、纵隔淋巴结转移、淋巴结肿大。 细支气管-肺泡癌：可表现为肺部孤立结节阴影，肺炎型或双肺弥漫性小结节型。,CT 可发现更小的和一些特殊部位的病灶，能显示肺门及纵隔淋巴结的肿大，有助于肺癌的 临床分期。 MRI 有助于明确肿瘤与大血管之间的关系，但对肺门病灶分辨率不如CT高。 痰脱落细胞学检查 取材方便，方法简单，应用广泛，应多次送检提高阳性率。 纤维支气管镜检查 可直接观察支气管内病变，看到肿物及管壁浸润。通过支气管镜可活体组织检查，细胞刷或生理盐水冲洗，提供细胞学、病理学检查的标本。 病理学检查 细针穿刺肺活检，经纵隔镜或胸腔镜活检，锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检等取得病变部位组织，进行病理学检查，对支气管肺癌的诊断有决定性意义。 肿瘤标志物检测 用于NSCLC诊断的肿瘤标志物包括组织多肽抗原（TPA），癌胚抗原（CEA），鳞癌抗原（Scc-Ag）等；用于SCLC诊断的肿瘤标志物包括神经特异性烯醇化酶（NSE）等。但迄今尚无任何一种可靠的血清肿瘤标志物对诊断支气管肺癌具有较高的特异性。 核素显像 包括骨扫描，正电子发射断层显像（PET），对肿瘤转移情况的判断有较大的意义。,三、鉴别诊断 1.球形病灶与浸润阴影 （1）肺结核球，需与周围型肺癌鉴别，多见于年轻人，好发于上叶尖后段、下叶背段，X线片上多表现为高密度影，可有钙化，边缘光滑，少有毛刺，壁较厚，内壁光滑，常有周围卫星灶。结核菌素试验阳性，痰找结核菌阳性。而周围型肺癌多见于老年人，可发生于任何部位，X线片上密度比较均一，边缘毛糙，伴有短毛刺，分叶并伴有明显切迹，洞壁厚薄不一，凹凸不平，一般无卫星灶。 （2）急性粟粒型肺结核：需与弥漫性肺泡癌相鉴别。粟粒型肺结核胸片上表现为病灶大小相等和分布均匀的粟粒结节，常伴有发热等全身中毒症状，而肺泡癌两肺多为大小不等，分布不均的结节状播散病灶，且有进行性呼吸困难。,（3）肺炎：癌性阻塞性肺炎的表现常与肺炎相似。但一般肺炎抗菌药物治疗多有效，病灶吸收快而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，可通过纤支镜检查和痰脱落细胞学检查等加以鉴别。 （4）慢性肺脓肿：临床中毒症状明显，有大量脓臭痰，线胸片有空洞和液平，周围有炎症改变。癌性空洞多无明显中毒症状，胸片上空洞呈偏心性，壁厚，内壁凹凸不平，纤支镜检查和痰脱落细胞检查有助于鉴别。 （5）肺转移瘤：肺内病灶常为多发，病人一般情况差，可以找到原发灶。 （6）良性肿瘤：病变进展缓慢，边界清楚，病人一般情况好。,2.肺门淋巴结肿大 （1）肺门淋巴结结核：多见于儿童或老年，常伴有低热、盗汗等结核中毒症状，胸片可见钙化，肺部可见原发结核病灶，结核菌素试验多呈强阳性，抗结核治疗有效。 （2）结节病：胸片多显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，病理活检呈非干酪坏死肉芽肿，Kveim抗原试验阳性，高血钙，高尿钙，碱性磷酸酶增高，血清血管紧张素转换酶（SACE）增高，BALF中T淋巴细胞CD4+/CD8+比值增高。 （3）淋巴瘤：多有发热、贫血、消瘦、肝脾肿大等，淋巴结活检可资鉴别。,3.胸腔积液 （1）结核性渗出性胸膜炎：有结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸水多呈草黄色或深黄色，ADA明显升高，抗结核治疗有效。恶性胸腔积液ADA多降低，肿瘤标志物升高，胸水中可找到肿瘤细胞。 （2）胸膜间皮瘤：胸痛明显、胸膜增厚、胸腔积液检查见间皮细胞明显增多、胸膜活检对诊断有重要意义。 四、进一步检查 1.痰脱落细胞学检查 2.肿瘤标志物 3.胸部X线检查 4.CT 5.MRI 6.纤维支气管镜检查 7.病理学检查 8.核素扫描,五、治疗原则 根据病人的机体状况，肿瘤的病例类型和临床分期，采用相应的综合治疗措施（包括手术、放疗、化疗、生物治疗）。 题例 病例摘要：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。 患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。 l周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。 发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。 既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。,查体：T 37，P 82次/分，R 20次/分，BP124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。 辅助检查：Hb120g/L，WBC 8.1109/L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。,分析步骤： 1.诊断及诊断依据 这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。,其诊断依据是： （1）老年男性，亚急性病程。 （2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。 （3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。 （4）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。 （5）辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。,2.鉴别诊断 （1）肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。,（2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。 （3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。 3.进一步检查 （1）痰脱落细胞检查 （2）肿瘤标记物 （3）胸部CT （4）活组织检查 （5）腹部B超 4.治疗原则 （1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。 （2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。,病例分析呼吸衰竭,概述 呼吸衰竭是指外呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。 1.诊断标准：在海平面大气压，静息状态呼吸空气时，Pa0260mmHg伴或不伴有PaC0250mmHg。 2.分类 （1）依动脉血气分析结果和发病机制不同分为两类：I型呼吸衰竭是由于换气功能障碍所致，有缺氧，Pa0260mmHg，不伴有二氧化碳潴留，PaC02正常或下降；型呼吸衰竭是由于通气功能障碍所致，既有缺氧，Pa0260mmHg，又伴有二氧化碳潴留，PaC0250mmHg。,（2）依发病急缓，病程长短分为急性和慢性呼吸衰竭。 （3）按病变部位可分为中枢性和周围性呼吸衰竭。,诊断要点 一、临床表现 除原发病的临床表现外，缺氧和二氧化碳潴留可导致下述临床表现： 1.呼吸功能紊乱：呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早出现的重要症状。但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困难。 2.发绀：发绀是一项可靠的低氧血症的体征，但不够敏感。 3.神经精神症状：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加剧时，低氧血症和二氧化碳潴留发生迅速，可出现明显的神经精神症状，称为肺性脑病。,4.心血管功能障碍：严重者可引起心悸、球结膜充血水肿、心律紊乱、右心衰竭等。 5.消化系统症状：溃疡病、上消化道出血、肝功能异常等。 6.肾脏并发症：肾功能不全。 7.酸碱失衡和电解质紊乱 。 二、实验室检查 动脉血气分析（吸O2条件下，计算氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg，提示呼吸衰竭）,治疗原则 （一）通畅气道，增加通气量 1.支气管扩张剂 2.呼吸道的湿化和雾化治疗 3.机械通气治疗,（二）抗感染治疗:选择有效的抗感染药物。 （三）氧气治疗 （四）酸碱失衡和电解质紊乱的治疗 （五）呼吸中枢兴奋剂：肺性脑病患者无机械通气条件时，可酌情使用。 （六）防治消化道出血。 （七）营养支持。,题例 病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。,患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打“120”送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高17090mmHg，未规律服药。吸烟史50余年，30支日。,查体：生命体征：T38.1，P85次分，R25次分，BP15080mmHg。对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盘，双肺可及散在哮呜音，右下肺湿啰音，心（-）；腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。,实验室检查：血常规：WBC11.2109L，N78%，Hb130g/L，PLT138109L；尿常规（-）；便常规（-）；血气分析：pH7.28，PC0284mmHg，P0255mmHg。 分析步骤： 1.初步诊断及诊断依据： 初步诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病；型呼吸衰竭；呼吸性酸中毒；高血压病（极高危）。 诊断依据： （1）老年男性，慢性病程，急性加重。 （2）患者间断咳嗽，咳痰，双下肢水肿15年，受凉后加重伴发热，喘憋，意识障碍，嗜睡2天。 （3）既往吸烟50余年，30支日，高血压史8年。,（4）查体：T38.1，R25次分，BP15080mmHg。无法对话，口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音；颈静脉充盈，双下肢水肿。 （5）辅助检查WBC11.2109L，N78%。血气分析：pH7.28，PC0284mmHg，P0255mmHg。 2.鉴别诊断： （1）肺癌：患者老年男性，长期吸烟，慢性咳嗽咳痰，急性加重，应注意除外本病。但患者病史较长，无明显近期加重，伴乏力，消瘦等恶性肿瘤消耗性症状，建议查胸片，痰找肿瘤细胞等进一步除外。 （2）支气管哮喘：患者急性喘憋伴意识障碍，应注意除外本病。但患者起病年龄较大，长期慢性咳嗽，咳痰，缓解期仍有一定症状，发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音，无过敏史或过敏家族史，考虑本病可能性小，必要时可于缓解时行支气管舒张试验进一步除外。,（3）肺结核：本病多有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒表现，常伴咯血，与本患者不符，可查胸片，痰找结核杆菌，痰培养以进一步除外。 （4）脑血管疾病：患者老年男性，长期吸烟，高血压病史，意识障碍，嗜睡2天，应注意除外本类疾病。但是本病多起病较急，一般不伴明显咳嗽，咳痰，喘憋等呼吸系统表现，多有神经系统定位体征，与患者不符，可查头颅CT进一步除外。 3.进一步检查 （1）电解质，肝肾功。 （2）心电图，心肌酶，BNP。 （3）胸片。 （4）痰涂片，痰培养。 （5）痰找结合杆菌，结核杆菌培养。 （6）头颅CT。 （7）病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查。 4.治疗原则 （1）呼吸支持：机械通气 （2）合理氧疗 （3）抗感染治疗 （4）合理应用支气管扩张剂 （5）合理利尿 （6）纠正酸碱平衡紊乱 （7）防治消化道出血，营养支持，对症治疗。,病例分析结核病,一、概述 1.概念 结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。 2.结核病分型,型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。 型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。 型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。 V型：其他肺外结核 。,二、诊断要点 1.全身症状：发热，多数为长期低热，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.体征： 病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及,湿啰音，以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。,4.实验室和辅助检查 1）病原学检查 痰涂片 抗酸染色直接镜检有助于诊断 痰培养 具有较高的敏感性和特异性 结核菌抗原和抗体检测 2）影像学检查 X线胸片 胸部CT 3）结核菌素（PPD）试验 4）纤维支气管镜检查,三、鉴别诊断 1.肺癌 中心型肺癌与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见40岁以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断血痰；周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和毛刺。结核灶常有钙化，周围可有卫星灶。结核菌素试验癌肿多阴性，结核病多阳性；癌胚抗原肿瘤时增高。痰结核杆菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。 2.肺炎 细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。,过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。,3.肺脓肿 需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急，高热、咳大量脓臭痰，空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。痰结核杆菌阴性，抗生素治疗有效。 4.支气管扩张症 需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部CT有助诊断，必要时支气管造影可以确定。 5.其他发热性疾病 如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核鉴别。 淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别。,四、进一步检查 1.血常规 2.痰涂片、痰培养 3.结核菌素试验 4.X线胸片 5.结核抗原，抗体检查 6.血沉 7.胸部CT 8.其他：纤维支气管镜、肿瘤标记物，痰找肿瘤细胞等。 五、治疗原则 1.抗结核化学治疗 最为重要。坚持早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物的原则。临床上有结核中毒症状、痰菌阳性、X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞（净化空洞除外）都是活动性的征象，具有化疗的指证。 2.对症治疗 对有严重结核毒性症状高热时可酌情，适当应用糖皮质激素。对于咯血应针对不同血量进行积极处理。,题例 病例摘要：男性，30岁，技师，因低热伴咳嗽1个月来诊。 患者于1个月前受凉后出现低热，下午明显，体温最高不超过38。咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血和胸痛，自认为感冒，服用各种抗感冒药和止咳药，无明显好转，因工作忙未去医院检查，但逐渐乏力，工作力不从心，有时伴夜间盗汗。病后进食和睡眠稍差，体重稍有下降（具体未测量），二便正常。 既往体健，无结核和支气管、肺疾患史，无药物过敏史。平时不吸烟，有肺结核接触史。 查体：T 37.8，P 86次分，R 20次分，BP12080mmHg。 一般状况无明显异常，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（）、气管居中。右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音，心腹检查未见异常。 实验室检查：Hb130gL，WBC 9.0109L，N 68%，L 32%，PLT l38109L，ESR 35mmh；尿常规（），粪便常规（），PPD试验强阳性。,分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：右上肺继发型肺结核。 其诊断依据是： （1）青年男性，慢性病程 （2）午后低热伴咳嗽，咳少量白粘痰1个月，盗汗，饮食，睡眠差，体重略下降。 （3）既往有肺结核接触史。 （4）查体T 37.8，右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音。 （5）辅助检查白细胞不高，ESR增高，PPD试验强阳性。 2.鉴别诊断 （1）肺癌 多见于老年男性，长期大量吸烟者，多为刺激性干咳。患者慢性咳嗽，咳痰，低热，消瘦、乏力，应考虑该病可能。但患者年纪较轻，无吸烟史，无肿瘤家族史，查胸片，痰找肿瘤细胞，肿瘤标记物检查以除外。,（2）肺炎球菌肺炎 本病多起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效，血白细胞多明显升高。与本患者不符，考虑本病可能性较小。可进一步完善病原学检查以除外。 （3）肺脓肿 多起病急，病变多位于下叶，咳嗽有大量脓臭痰，血白细胞多升高，抗生素治疗有效。胸片可见空洞，多伴液平。与患者不符，考虑本病可能性较小，可查胸片以进一步除外。 3.进一步检查 （1）X线胸片 （2）痰找结核菌，痰培养 （3）结核抗原，抗体 （4）胸部 （5）肿瘤标记物 （6）痰找肿瘤细胞 （7）必要时纤维支气管镜检查 4.治疗原则 （1）抗结核化疗 原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。 （2）对症治疗。,病例分析胸部闭合性损伤,一、肋骨骨折 1.概述 肋骨骨折是由外力直接或间接作用在胸壁上，使肋骨折断。第4-7肋骨长而薄，最易折断。,临床上根据骨折肋骨的根数将肋骨骨折分为单根单处肋骨骨折、多根多处肋骨骨折等；根据是否同时伴有并发症分为单纯肋骨骨折、肋骨骨折合并血胸及气胸和浮动胸壁等。,2.病因 肋骨骨折可由车祸、跌倒、胸部撞击等胸部创伤引起。老年人骨质疏松，容易发生骨折。已有恶性肿瘤转移灶的肋骨，也容易发生病理性骨折。 3.单纯肋骨骨折 指肋骨骨折不伴有呼吸运动异常、不伴血胸和气胸等并发症。,诊断要点 （1）临床表现：胸部疼痛，在咳嗽、打喷嚏、深呼吸、转动体位时加重，胸壁可有畸形，局部压痛明显，挤压胸部可使疼痛加重，可查及骨擦感，闻及骨擦音。 （2）影像学征象：主要依据X线胸片，有助于提示是否存在肋骨骨折及是否合并气胸，血胸。当第7肋以下肋骨骨折时，要特别注意有无腹腔脏器的损伤，如肝、脾破裂。,治疗原则 （1）止痛。 （2）清理呼吸道分泌物 （3）胸壁固定,4.多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸） 多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。,诊断要点 除单纯肋骨骨折的临床表现外，呼吸功能障碍是多根多处肋骨骨折病人的突出临床表现。患者呼吸运动受限，易合并气胸，血胸，血气胸，皮下气肿等，反常呼吸运动严重影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳潴留，甚至发生呼吸和循环衰竭。连枷胸伴广泛肺挫伤，肺间质或肺泡水肿,可导致氧弥散障碍，出现肺换气障碍所致的低氧血症。 查体可发现反常呼吸运动，病人呼吸困难，口唇发绀。血气分析可出现动脉氧分压降低、二氧化碳分压增高。,X线胸片可显示骨折的范围，是否合并气胸，血胸等。 进一步检查 X线胸片 血气分析 腹部B超 治疗原则 （1）镇痛 （2）保持呼吸道通畅 （3）胸壁外牵引固定术 （4）明显呼吸困难时，气管插管机械通气 （5）手术胸壁内固定,二、气胸 1.概述 胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。,2.分类 闭合性气胸：胸壁已闭合，气体不能继续进出胸壁，胸内压仍低于大气压。 开放性气胸：外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔，呼吸困难程度与胸壁缺损大小密切相关，可出现纵隔扑动。,张力性气胸：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。易形成纵隔气肿或皮下气肿。,3.临床表现及诊断要点 闭合性气胸：轻者病人可无明显症状，重者有呼吸困难。查体可发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤