胸外科术后快速康复.pptx

胸外科术后快速康复（ERAS）,目录,ERAS理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,ERAS 一个崭新的理念,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视 微创理念,ERAS能为胸外科术后患者带来什么？,肺切除患者行ERAS的病例对照研究,European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087,研究医院： 意大利安科纳联合医院 研究方案：,研究（1）,236例 行ERAS,2000年1月,2008年1月,2010年10月,678例 常规治疗,共研究分析了914例患者,该院开始 应用ERAS,肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间,European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087,肺切除术患者住院时间比较（天）,P0.0001,行ERAS患者住院时间6天比例 远高于常规治疗患者,European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087,肺切除术患者住院时间6天患者比例,P0.0001,行ERAS不会增加患者 再入院/心肺并发症风险,European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087,患者再入院的风险无差异,P = 0.8,两组心肺并发症风险无差异,P = 0.6,肺切除后行ERAS是否减少并发症的 前瞻性随机对照试验,研究医院： 德国乌尔姆大学医院 研究方案：,59例患者入选,常规治疗组 （n=28）,行ERAS组 （n=30）,疗效评价,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180,研究（2）,1例退出,3例脱落,ERAS减少患者术后并发症,P=0.009,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180,患者术后并发症的发生率对比,FEV1 75%预测值的亚组人群更为获益,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180,P=0.023,FEV1 75%预测值的亚组人群术后并发症发生率更低,FEV1：1秒末用力呼气量，代表肺通气功能,肺通气功能较差的患者亦有显著获益,肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180,肺切除患者行死亡风险对比,P无统计学差异,目录,ERAS理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示,ASGBI专门发布快速康复方案实施指南 指导ERAS实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,2009年， 大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI） 专门发布快速康复方案实施指南 来指导ERAS实施,Part 1：术前操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术前咨询和培训,术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:10821093,我国卫生部于4月下发 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 （3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （4）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （5）加强抗菌药物购用管理。 （6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 （7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 （9）严格医师和药师资质管理。 （10）落实抗菌药物处方点评制度。 （11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,重点内容：,/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,预防镇痛的机制,Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985,术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确,选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00）,Anesth Analg 2005;100:75773,复合终点 （术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）,利于预防镇痛,利于术后镇痛,硬膜外麻醉（37）,局部麻醉（26）,NMDA拮抗（18）,NSAIDs（30）,阿片类（13）,药物,上限,下限,P值,效应 值,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs. 2003;63(24):2709-23.,Part 2：围手术期措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NICE 2008指南： 围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:4736,CDC2011：推荐不在切口处置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效 排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管,Ann Surg 2011;253:10821093,解读,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测FTc和SV,FTc350 ms,FTc350 ms 或SV下降10%,是,胶体刺激 7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低） 3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）,FTc350 ms,监测FTc和SV,自上次大剂量推注或测定后， SV升高10%,FTc400 ms,监测FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,Part 3：术后操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,对250名手术患者的研究发现：,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,疼痛控制不足： 胸外科手术后延迟患者出院的第一因素,Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302.,胸外科手术后延迟患者出院的因素分析,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。 此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,Anesthesiology 2004; 100:157381,麻醉医师应当应用多模式镇痛。所有患者均应使用NSAIDs和对乙酰氨基酚（除非有禁忌症）。,美国VHA/DoD术后疼痛治疗指南 推荐NSAIDs为基础用药,/pop/pop_fulltext.pdf,OP:阿片类 NS：NSAIDs LA:局麻,欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药,European Association of Urology 2007,欧洲泌尿外科学会 2007年 疼痛管理指南,ESRA 欧洲术后疼痛指南,NASIDs应当在大手术开始后即应用（作为多模式镇痛/平衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充分效果,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇痛： 越早越好！,EPiCOR汇总分析： NSAIDs显著降低心胸外科患者术后疼痛,对24个研究1065例患者的汇总分析发现：,Can J Anaesth. 2006 Jan;53(1):46-59.,EPiCOR：Evidence-Based Perioperative Clinical Outcomes Research Group,24小时 VAS评分显著降低 吗啡消耗量下降,胸外科术后镇痛：NSAIDs不可或缺！,US SURGERY 2007,理想的胸外科术后镇痛方式， 包括三类药物的使用： 鸦片类、非甾体抗炎药（NSAIDs）和局麻。,有研究探索NSAIDs类药物氟比洛芬用于胸外科患者术后的效果,Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221.,共入选40例患者，氟比洛芬组和对照组各20例,结果显示： 氟比洛芬显著减轻胸外科患者术后疼痛,Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221.,氟比洛芬降低其他镇痛药的剂量,Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221.,96小时后,研究中对乙酰氨基酚使用剂量,氟比洛芬显著降低患者 CRP 水平,Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221.,氟比洛芬显著降低患者 TNF- 水平,Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221.,氟比洛芬显著降低患者 IL-6 水平,Int J Med Sci 2011; 8(3):216-221.,快速康复外科理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案 给患者独立的环境 手术后当天下床活动 2小时 之后每天下床活动 6小时,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477 Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,术后长期卧床的危害严重,胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度下降 肺功能降低 组织氧合下降 血栓栓塞,尽早活动锻炼的前提疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,限制静脉补液量,建议： 建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。 但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。,注： 术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。 术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术后营养支持,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,ERAS术后营养支持方案：,鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】 经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】,IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案,术后疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,ERAS：众多围术期处理措施的综合优化,术中 措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,术后 措施,术前 措施,目录,ERAS理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念