医疗质量管理制度汇编2

目 录1.医疗质量管理制度3 2.医疗安全警示制度53.首诊负责制度104.三级医师查房制度115.分级护理制度126.疑难、危重病例讨论制度147.会诊制度158.急危重患者抢救制度189.术前讨论制度1910.死亡病例讨论制度 2011.查对制度 2112.医师值班、交接班制度 2413.病历书写基本规范与管理制度 2614.新技术、新业务技术准入与管理制度 3115.手术分级管理制度 3316.临床用血管理制度 3717.病历评审制度 3818.医嘱制度 3919.处方制度 4020.处方点评制度 4221.转院转科制度 4422.围手术期管理制度 4523.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 4724.患者病情评估制度 4825.手术医师能力评价与再授权制度及程序 5026.手术医师资格分级授权管理制度与程序 5227.重大手术报告审批制度 5428.非计划再次手术监测制度 5529.术后标本的病理学检查管理制度 5630.急诊手术管理制度 5731.医疗安全（不良）事件主动报告制度 5832.手术风险评估制度 6233.手术安全核查制度 6334.术前访视及术后随访制度 6435.单病种质量及临床路径管理制度 6536.临床路径管理质量指标监测管理制度 6737.应急信息报告和信息发布工作制度 6838.出院患者随访及复诊预约制度 7039.抗菌药物使用管理制度 7240.病历及其他医技文书质量检查考核制度 7541.医疗技术管理制度 7742.三基三严考核培训与管理制度 7843.医疗风险防范、控制制度及工作流程 7944.业务学习制度 86 医疗质量管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （一）医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 （二）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。（三）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （四）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （五）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （一）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。（二）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。（一）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 （二）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 九、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 医疗安全警示制度一、总则 （一）目的 为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度。 （二）范围 全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的警示范围。 （三）原则医疗安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。 （四）要求 医疗安全警示工作分院科二级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。 二、医院安全警示分级 根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、成都及后果，将医疗安全警示项目分为三级。 （一）一级医疗安全警示项目 一级医疗安全警示项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。 1、医疗文书 （1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。 （2）未在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。 （3）未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。 （4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院纪录。 （5）意外死亡病例未及时讨论并上报医务科或总值班。 （6）手术未进行术前讨论。 （7）未及时签订医院规定的各种医患协议类文书。 （8）造成病历等资料损失或丢失。 2、纪律 （1）工作人员擅自离岗。 （2）对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。 （3）医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。 （4）门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。 （5）首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。（6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。 （7）将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。 （8）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。 （9）违反医疗保险的有关规定。 （10）出现医德医风问题。 3、诊疗规范 （1）门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。 （2）危重病人到达急诊科后，未在三分钟内开始抢救。 （3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。 （4）门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。 （5）门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。 （6）三级医师查房不及时或记录签字不及时。 （7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。 （8）对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。 （9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。 （10）对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班纪录。 （11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转院。 （12）择期手术未在术前上报医务科。（13）麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内未诊查病人。 （14）手术医师在术后未及时诊查手术病人。 （15）错发、漏发药物。 （16）医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。 （17）供应过期灭菌器械或不合格材料。 （18）护士未正确执行医嘱。 （19）采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。 （20）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。（21）遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。 （22）术后病人观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。 （23）因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系，转入科室无正当理由拖延转入。 4、医疗保障 （1）抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。 （2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。 （3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。 （4）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。 （5）血、尿、粪等检查遗失标本。 （6）特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。 （7）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。 （8）药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。 （9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。 （10）调配中草药不是用计量器具而是估计取药。 （11）造成患者投诉的医疗收费错误。 （12）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。 （二）二级医疗安全警示项目 1、因发生一级医疗安全警示而引起病人投诉。 2、一年内被两次一级医疗安全警示。 3、由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额低于2000元人民币。 （三）三级医疗安全警示项目1、一年内被两次二级医疗安全警示。 2、由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额超过2000元人民币。 3、各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定事故，但责任人过失严重，影响恶劣造成医院声誉的毁损。 4、严重医德医风时间，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。 三、医疗安全警示程序 （一）立案 1、自查立案：医务处、护理部、临床科室及其他部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交相关部门处理。 2、接受投诉立案：医务处、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全警示项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。 （二）处置 1、自查立案的，立即下达医疗缺陷限期整改通知书。 2、接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达医疗事故争议投诉通知单和医疗缺陷限期整改通知书。 3、可能构成医疗事故的，按照医疗事故处理程序办理。4、被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，根据谈话后本人的悔错表现，10个工作日内给予处罚。 5、经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。四、处罚 （一）处罚原则 1、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。 2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担责任，并给予相应处罚。 3、对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神（全院通报表扬）和物质奖励。（二）处罚类别 处罚人员一级警示二级警示三级警示直接责任人扣罚奖金 50 元，书面检讨。扣罚奖金 100 元，全院通报：负担一定比例的赔偿金；取消当年晋升资格。扣罚当月奖金；负担一定比例 的赔偿金，全院通报；视具体 情况处以记过、待岗、两年内取消晋升资格等处罚。间接责任人扣罚奖金 40 元，书面检讨。扣罚奖金 80 元，书面检讨。负担一定比例的赔偿金；取消 当年晋升资格。 首诊负责制度一、首诊负责制是指第一位接诊医师对其所接诊的病人，特别是对急危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转科等工作负责到底的制度。二、首诊医师应对所接诊病人应详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好门诊病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科医师同意转科外，首诊医师应负责对病人继续进行处理。三、首诊医师下班前应与接班医师做好床前交班，共同检诊病人，并做好记录后方能下班。四、首诊医师对急危重病人，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的科室医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病人按首诊医师的责任进行抢救。五、经检诊或抢救后需要住院治疗的急危重病人，首诊医师应及时写好门诊病历，并负责向病房联系，病房不得以任何理由拒绝收治。如收治有困难时，应及时向医务科或院总值班报告，出面协调处理。六、经检诊或抢救后，若因本院技术力量、设备、设施等条件所限不适宜收治该病人时，则按医院转院制度执行。七、对不执行首诊负责制而导致医疗差错、纠纷、事故发生，给医院造成负面影响和经济损失，医院对当事人按有关规定严肃处理。三级医师查房制度一、医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度，依据科室特殊情况和本人专长可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少1次；主治医师查房每日1次；住院医师原则上对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）协助诊治。四、对新入院平诊患者，值班医师应在入院2小时内检查处理患者；主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见；主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：（一）住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查并粘贴化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（二）主治医师查房：要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。（三）主任医师（副主任医师）查房，：要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急以及自理能力的评估，给予不同级别的护理，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特别护理（一）适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和以及某些严重的内科疾患等。（二）护理要求：1、设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化。 2、制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写特别护理记录单。3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。4、认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。5、了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。二、一级护理（一）适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。（二）护理要求：1、每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。3、按需准备抢救药品和器材。4、认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，满足病人的身心需要。三、二级护理（一）适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。（二）护理要求：1、每12小时巡视患者一次，注意观察病情。2、生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。3、按护理常规护理 。4、按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。四、三级护理（一）适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及选择手术前的准备阶段。（二）护理要求：1、每日巡视患者两次，观察病情。2、按护理常规护理。3、督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。 4、做好健康教育。疑难、危重病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是提高各级医师诊疗水平的重要手段。二、凡入院三天以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。三、讨论由各科室医疗组提出，科主任主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务科、护理部、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。四、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行归纳总结并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。五、讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存入科室疑难病例讨论记录册中以备查。会诊制度一、普通会诊：由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写会诊记录。（一）门诊会诊：根据病情若需要他科会诊或转专科门诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名，属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊：申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查，初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科室的要求，派主治以上医师或指定医师据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。二、急会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前申请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。急会诊时注意事项：（一）被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。（二）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。（三）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊会诊单上，对危重疑难病人向原接诊医师交待清楚。 （四）如会诊后诊断仍不能确定，申请急会诊科室应暂时仍承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。（五）如病情需要多个科室会诊，由申请急会诊的科室向医务科汇报，由医务科负责召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科担负主要诊疗工作。（六）危重病人的治疗应迅速、及时，不得因会诊而延误诊治。三、科内会诊：科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、全院大会诊：病情疑难复杂、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意后并由医务科决定会诊日期。申请会诊科室应提前12天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员名单报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，主管业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要一式两份，一份记入病程记录中，一份上交医务科备案。五、麻醉会诊：对择期手术病人术前一天须进行麻醉会诊，急诊手术病人及时会诊，会诊医师要掌握病人的病情特点，一般状况及手术部位，确定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并做好谈话记录，要求病人或委托人签字。六、邀请院外会诊：（一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务科批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。（二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊申请单后加盖医务科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。（三）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请1、会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；2、我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；3、会诊超出被邀请医师执业范围的；4、各级卫生行政部门规定的其他情形。（四）会诊费根据邀请外院医师会诊须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（2005年卫生部42号令）有关规定执行。（五）邀请会诊时原则上由科主任主持，经管医师及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。（六）会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医院。七、应邀外出会诊：本院医师应邀外出会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（2005年卫生部42号令）执行。八、会诊有关注意事项：（一）会诊科应严格掌握会诊指征。（二）经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对患者详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。（四）医务科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。（五）医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。（六）会诊收入纳入医院财务科统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。急危重患者抢救制度一、为及时有效抢救急危重患者，提高抢救成功率制定本制度。二、各科要建立健全急危重患者抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。三、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现患者病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。四、对急危重患者要及时、严肃、敏捷、果断地进行救治，严密观察病情变化，据病情变化及时调整治疗法案。抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。五、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作无法及时会诊，应由值班医师先到达现场参加抢救，同时将病人情况简明扼向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达抢救现场，指导抢救工作。六、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程。尊重患者及家属的知情同意权，各科室遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应及时填写“危重病人知情同意书”或“危重病人通知单”，并通知家属或单位，严防差错事故和医疗纠纷的发生。七、因紧急抢救实施口头医嘱时，护士必须复述一遍，确定无误后方可执行，医师应及时补开医嘱。八、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。九、对于不宜搬动的急危重患者应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应科室进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师直接向病房医师或手术医师交班，需转院治疗的按转院制度执行。十、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关应急预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向市卫生局行政部门报告。十一、各科室抢救器材、设备、药品做到“五定”管理：定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养、定期消毒灭菌，及时整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。十二、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高急危重病人抢救水平。术前讨论制度一、对较复杂、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。二、急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。三、对较复杂、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，术前讨论由科主任或科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情需要可邀请相关专家参加。特殊病例需有业务副院长、医务科、护理部参加讨论。四、术前讨论必须邀请麻醉医师参加或有麻醉医师会诊意见。五、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。六、讨论内容包括：诊断及其依据；术前各项准备工作的完成情况如有关科室人员会诊记录；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，最后由主持人归纳总结并确定手术方案。七、讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存入科室术前讨论记录本中以备查。死亡病例讨论制度一、为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。二、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例如存在医疗纠纷的病例科室应在24小时内组织进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。三、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和其他科室相关人员参加，必要时请业务副院长、医务科、护理部参加。四、讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行归纳总结。五、讨论由经管医师负责记录和登记。讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。六、医务科和护理部有选择性地对全院死亡病例进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次以上，由医务科、护理部组织举行，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。查对制度一、临床科室（一）目的保证医疗安全，防止医疗事故发生。（二）适用范围 处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。（三）要求1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号、门诊号。2、执行医嘱时要进行“三查八对一注意”制度，三查：操作前、操作中、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、批号；一注意是指注意用药后反应。3、清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要反复核对；静脉给药时注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，一定要注意配伍禁忌。二、手术室（一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及手术部位（左、右要分清）。（二）手术前，必须查对姓名、性别、住院号、诊断、手术部位（左、右要分清）、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（四）凡体腔或深部组织手术，必须在缝合前，由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。（五）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对，填写病理检验单送检。三、药房药械科药师调剂处方时必须按照卫生部2007年颁布的处方管理办法（第53号）规定的“四查十对”执行。“四查十对”是指1、查处方，对科别、姓名、年龄；2、查药品，对药名、剂型、规格、数量；3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；4、查用药合理性，对临床诊断。四、输血查对制度（一）采血样时，应在床旁核对试管上的床号、姓名，配血单上的床号、姓名是否与患者相符。核对无误后方可采血，并将血标本与配血单一同送检验科。（二）检验科做血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（三）取血时，护士和检验科工作人员共同完成三查八对。三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否良好；八对：献血员和病人的姓名、血号、住院号、采血日期、血型、交叉配血结果、血的种类、剂量。（四）遵医嘱输血治疗。（五）输血前必须再次进行由两名护士三查八对，核查无误后，在交叉配血单上签全名后方可输入，并注明血号、输血时间（年、月、日、时、分），将血袋上条形码贴于交叉配血单背面，交叉配血单及时粘贴于病历内。输血前要询问病人有无药物过敏史。一人工作时要重复查对无误后方可输入。（六）严格执行输血技术规程，严密观察病人的反应，如有不适，应立即停止输血，并留余血检查。输血完毕后供血者血样由检验科至少保留24小时以上。五、放射科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、性别、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、病房。六、检验科（一）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、住院号、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。七、病理科（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、床号、住院号、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科别。八、理疗科及针灸室（一）做各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）（一）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。十、供应室查对制度（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十一、其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。医师值班、交接班制度一、为确保医院各科室医疗工作的连续性、有效性、安全性，结合医院实际情况特制定本制度。二、各科室值班、排班工作由各科主任负责。科室排班按周或月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。三、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。未取得执业医师资格证的医师、见习医师、实习医师不得独立安排值班。四、病区实行小时值班制。值班医师一般不允许脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用餐，但必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作。医技科室值班人员应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。五、对于急、危、重症患者和当日术后病人，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。六、根据我院实际情况，临床科室值班实行科主任负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，科主任执行听班制，确保通讯畅通，随叫随到。七、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时向科主任请示，由其及时指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导出面解决的问题时，应及时向医院总值班或医务科报告。八、医技科室根据科室情况安排值班人员，人员配备、开展工作应满足临床需要，遇有疑难报告时应有科主任或上级医师审核签名后方可发出。九、值班医师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区时，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。十、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定简明扼要记入交接班本中，于次日晨会上进行集体交班。值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。医技科室值班人员应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。十一、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外。值班医师用餐时，若在病区有急诊处理事项时，则由备班医师进行及时处理，不得延误。病历书写基本规范与管理制度一、病历书写基本规范按照2005年自治区卫生厅下发的病历书写基本规范实施细则严格执行。二、病历质量分级参照2005年自治区卫生厅下发的病历书写基本规范实施细则执行。三、病历质量管理制度（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。1、病历数量要求：住院医师第一年应书写住院大病历20份，主治医师及以上医师无书写病历的具体要求，但必须为其职责范围内的病历书写质量负责。2、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率95%。3、病历质量职责范围：住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写，负责及时对见习医师、实习生书写的病历进行检查、指导。主治医师：除全面负责病历质量外，重点负责医疗制度落实如病例讨论、会诊及抗生素合理使用等。主任（副主任）医师：除全面负责病历质量外，重点负责疾病诊断的正确性、治疗的合理性、医疗中的知情同意书签定等。（二）各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8小时内完成。2、主治医师首次查房记录48小时内完成。3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。7、手术记录由术者于术后8小时内完成。（三）病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；5、新病人入院48小时内，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； 7、主任医师或副主任医师查房记录每周至少一次