课件：执业医师技能病例分析.ppt

执业医师技能考试 病例分析,宏力医院感染科 杜可周,1,结核病,结核分枝杆菌引起，慢性炎症，肺结核最常见 飞沫传播、消化道传播 病理变化渗出、增生、干酪样坏死 分型：原发型肺结核；血行播散型肺结核；继发型肺结核；结核性胸膜炎；肺外结核 诊断记录：病变范围、部位、分类类型、痰菌情况、化疗史,2,肺结核,诊断要点：全身症状、呼吸道症状；高度警惕结核：1.反复咳嗽，抗感染治疗无效；2.咯血；3.长期低热；4.体检肩胛区有湿啰音或局部哮鸣音；5.高危因素糖尿病、免疫抑制性疾病或使用免疫抑制剂；6.不明原因关节痛或皮肤结节红斑；7.有胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结大既往肺结核密切接触史。 鉴别诊断：肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张 进一步检查：影像学、痰检、结核菌素试验、血 清学（结核抗体、ESR） 治疗：1、抗结核化疗：早期、联用、 规律、适量、全程； 2、手术治疗；3、对症治疗,3,结核病,女，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2月。 5年前受凉后反复出现低热、咳嗽、可白色粘痰，予抗生素、祛痰治疗，1月后症状未见好转，后拍片诊为“侵润型肺结核”，肌注链霉素1月，口服利福平、雷米封3月，症状逐步减轻，自行停药，此后间断咳嗽、咳痰，2月前咳嗽加重，少量咯血伴低热、胸闷、盗汗。6年前曾查血糖高，间断服用降糖药，无药物过敏史。 查体：体温37.4，两上肺呼吸音稍低，并闻及少量湿啰音，余无特殊。 化验：血Hb110g/L,WBC 4.5*109/L,N 53%,L 47%,PLT 210*109/L,ESR 35 mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（-）,尿糖（+）。,4,肺结核,诊断及依据：1、肺结核（侵润型？慢性纤维空洞型？）2、2型糖尿病。 鉴别诊断：支气管扩张、肺脓肿、肺癌 进一步检查：1、胸部影像学检查 X线胸片；2、痰查结核杆菌（必要时纤支镜活检或分泌物检查）、血清结核抗体；3、检查胰岛功能 胰岛素释放试验、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白测定。 治疗原则：正规抗结核、积极治疗糖尿病,5,结核性胸膜炎,干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸 诊断要点：1、症状：全身症状、局部症状；2、体征；3、影像学 鉴别诊断：1、干性胸膜炎以疼痛为主，主要与肋间神经痛、心绞痛、大叶性肺炎、带状疱疹等鉴别；2、湿性胸膜炎以渗出为主，主要和胸腔积液鉴别 进一步检查：1、胸水性质、病原学；2、结核一般检查：血常规、肝肾功能、ESR、结核抗体、PPD试验、痰检、胸部影像学 治疗：抗结核化疗、胸腔穿刺抽液、合理使用激素,6,结核性胸膜炎,男，30岁，低热伴右侧胸痛1周。 1周前无诱因出现午后低热，体温37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，出现胸闷、气短 查体：右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱至消失，心界左移，心右界叩不清。,7,结核性胸膜炎,诊断及依据：右侧胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大 依据 鉴别诊断：肿瘤性胸腔积液、心力衰竭致胸腔积液、低蛋白血症致胸腔积液、其他疾病致胸腔积液 进一步检查：胸部X线、超声定位、胸穿（常规、生化、病理）、PPD试验、结核抗体、肝肾功能 治疗原则：抗结核、胸穿放液、糖皮质激素,8,结核性心包炎,诊断要点：1、症状：早期疼痛，后期大量积液或心包缩窄导致心包填塞症状：呼吸困难、干咳、声嘶、下肢肿；中毒症状；2、体征：渗出期可闻及心包摩擦音；心包积液体征；3、辅检：胸片、心电图、彩超 鉴别诊断：1、渗出期和急性心肌梗死(心电图ST-T)；2、其他原因心包积液鉴别：结缔组织病、化脓性、尿毒症；3、缩窄性心包炎和限制性心肌病： 进一步检查：超声心动图、胸部CT、心包穿刺、活检、结核相关检查 治疗原则：抗结核、激素、心包穿刺、手术,9,结核性心包炎,男，60岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿1年，在多家医院治疗无效来诊 1年前劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿，按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗无效，伴乏力、食欲不振，体温正常，既往曾患“肺结核”。 查体：慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸动度减弱，双下肺叩诊浊音，未闻及呼吸音，可及收缩期心尖负性波动，心脏浊音界不大，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，肝右肋缘下3cm，质硬，轻度压痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。 实验室检查：血常规正常、尿常规蛋白（+），肝功能 ：ALT 92 U/L,AST 74 U/L,GGT 70 U/L,肾功能正常。,10,结核性心包炎,诊断及依据：多浆膜腔积液，结核性心包炎可能性大。依据 鉴别诊断：限制型心肌病、心力衰竭、肝硬化、甲状腺功能低下、慢性肾小球肾炎 进一步检查：胸部平片、CT ；超声心动图、PPD或结核抗体 治疗原则：规范抗结核、手术：心包切开或剥脱术,11,结核性腹膜炎,诊断要点： 1、病史：腹膜外结核病史；结核中毒症状、腹部症状； 2、体征：腹部触诊成柔韧感，可有压痛，多无反跳痛，腹部包块、腹腔积液、不全肠梗阻表现； 3、实验室检查：腹水：草黄色渗出液，白细胞多在0.5*109/L以上，单核细胞为主ADA增高有助于诊断，病原学检查阳性率低。 鉴别诊断：1、腹水为主：肝硬化、癌性腹水、慢性肾炎、心包炎、布加氏综合征等；2、腹痛为主：结肠炎、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、急腹症？3、腹块为主：卵巢囊肿、卵巢癌、结肠癌等；4、高热为主：伤寒 进一步检查：腹水化验、腹部影像学、胸部影像学、腹腔镜 治疗原则：规范抗结核、激素、手术,12,肠结核,诊断要点：1、症状：腹痛、排便习惯、全身症状； 2、体征：无肠穿孔、肠梗阻可无特殊；腹部肿块多见于增生型，多见于右下腹，固定，有压痛； 3、检查：便常规一般无脓血；X线钡透或钡灌见X线钡影跳跃征象（钡剂在病变肠段呈激惹现象，排空快，充盈不佳，上下肠段正常） 鉴别诊断：1、克罗恩病（无结核证据、病程长，缓解与复发交替、回盲末段为主，节段性改变、瘘管多见、抗结核治疗无效）2、右侧结肠癌；3、阿米巴或血吸虫性肉芽肿：4、其他：溃疡性结肠炎、肠道恶心淋巴瘤、发热应与伤寒等 进一步检查：结肠镜、全身结核检查：血常规、肝肾功能、ESR、结核抗体、PPD试验、痰检、胸片等 治疗原则：规范抗结核、对症治疗、手术：完全肠梗阻、肠穿孔、肠道出血等,13,肠结核,女，34岁，间歇腹胀、腹痛2月，加重5天 近2月来，无诱因间歇发作腹胀、腹痛，停止排便，排气减少，每次发作持续34天，经服药对症处理后缓解，开始出现腹泻，随之腹胀、腹痛缓解。5天前再次发作，已无排便排气2天，呕吐胃内容物1次，不能进食，伴乏力、盗汗，无发热。其父曾患肺结核治愈。 查体：腹膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹压痛阳性，无肌紧张，右下腹似可触及包块，边界不清，实性感，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃 辅助检查：WBC5.3109/L;N 78%;Hb 115 g/L，X线腹平片：右中腹可见液气平面。,14,肠结核,诊断及诊断依据：肠梗阻（不全性），肠结核可能性大；依据 鉴别诊断：右半结肠癌、克罗恩病、肠扭转 进一步检查：腹部B超、CT；X线钡灌、结肠镜 治疗原则：胃肠减压、通便、静脉营养等对症；规范抗结核,15,病毒性肝炎概述,肝炎病毒引起的以肝损伤为主要症状的传染病 甲（抗HAV-IgM）、乙、丙（抗HCV、HCV-RNA）、丁（乙肝 抗HD-IgM）、戊（抗HEV-IgM、IgG） 临床分型：1、急性肝炎：急性无黄疸型、急性黄疸型；2、慢性肝炎：轻度、中度、重度；3、重型肝炎：急性、慢性、亚急性； 4、淤胆型肝炎,16,急性黄疸型肝炎,诊断依据：流行病学资料、症状、体征、实验室检查、病原学检查 鉴别诊断：1、黄疸鉴别：溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸；2、其他原因所致肝炎：EB病毒、CMV病毒所致肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性疾病、血吸虫性肝病、肝豆状核变性等 进一步检查：病原学检查、溶血检查、粪便查虫卵、血清铜、铜蓝蛋白、免疫学、肝胆超声或CT 治疗原则：支持治疗、饮食、非特异性保肝、退黄药、中医药、抗病毒（丙肝）等,17,急性黄疸型肝炎,男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 患者2周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，网织红 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-),18,急性黄疸型肝炎,一、诊断及诊断依据 诊断 ：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 (二) 诊断依据 ：1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分 二、鉴别诊断 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2.溶血性黄疸 3.肝外阻塞性黄疸 三、进一步检查1.肝功能（包括血胆红素） 2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超 四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 ？3.护肝药物 4.中医药,19,细菌性痢疾,诊断要点：1、夏秋季，不洁饮食或痢疾接触史；2、临床表现：急性发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便，左下腹压痛；慢性（急性菌痢2月未愈）；中毒性：儿童，高热、惊厥、意识障碍、循环或呼吸衰竭，肠道症状轻；3、便常规：白细胞、脓细胞、红细胞；4、确诊便培养痢疾杆菌。,20,细菌性痢疾鉴别诊断,急性菌痢：急性阿米巴痢疾；细菌性胃肠型食物中毒；其他病原菌所致肠道感染如大肠杆菌，空肠弯曲菌等；急性出血性坏死性肠炎 中毒性菌痢：1、休克型：其他感染性休克鉴别如败血症、流脑等；2、脑型：乙脑、化脑、病脑、结脑等 慢性菌痢：结肠癌与直肠癌；慢性非特异性结肠炎、慢性血吸虫病,21,细菌性痢疾,进一步检查：便培养、便查阿米巴滋养体、纤维肠镜、脑脊液 治疗原则：1、急性菌痢：一般治疗，消化道隔离、内环境稳定等；病原治疗：抗生素；对症治疗：退热、止痛等； 2、慢性菌痢：全身治疗；病原治疗；对症治疗 中毒性菌痢：一般治疗，监护；病原治疗；对症治疗：降温镇静、抗休克、脱水、防治呼吸衰竭、心力衰竭等,22,慢性菌痢,男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊 患者2个多月前出差回来后忽然发热达38，无冷战，同时有腹痛、腹泻，大便逐日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到四周医院化验大便有多数白细胞， 口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽中断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。 既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。 检体：T 37.2, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)， 心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠叫音稍活跃，下肢不肿。 化验：血Hb129g/L, WBC 11.4109/L, N 78%, L 22%, plt 210109/L, 大便常规为粘液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-),23,慢性菌痢,一、诊断及诊断依据(1) 诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 (2) 诊断依据 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便 镜检白细胞多数 1分 2.口服庆大霉素好转 1分 3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈 1分 4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30 个/高倍，偶见成堆脓球 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌 三、进一步检查 1.大便致病菌培养+药敏试验 2.肛门 指诊 3.纤维肠镜检查 1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌 药物保存灌肠 2.对症治疗,24,中毒性菌痢,女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次 一天前开始发热39，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。 查体：T38，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+). 化验：血Hb109g/L, WBC23.4109/L, 中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，plt110109/L，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍,25,中毒性菌痢,一、诊断及诊断依据(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) (二)诊断依据 1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便 1分 2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引 出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低 (休克型表现) 2分 3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 1分 二、鉴别诊断1.急性坏死性肠炎2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 3.高热惊厥 三、进一步检查1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验 四、治疗原则 1.病原治疗：抗生素 1分 2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 0.5分 3.降颅压治疗，甘露醇 0.5分 4.糖皮质激素应用 0.5分 5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 0.5分,26,艾滋病诊断要点,HIV感染者：初筛试验阳性、确诊试验阳性； 确诊艾滋病患者：抗HIV阳性并下列任一项：1.近期内体重减轻10%以上、持续发热1月以上；2.近期内体重下降10%以上、腹泻持续1月以上；3.卡氏肺囊虫肺炎；4.卡波西肉瘤（Kaposi肉瘤）；5.明显真菌或其他条件致病菌感染 试验确诊艾滋病患者：HIV抗体阳性并体重减轻、发热、腹泻并下列任一项：1、CD4/CD81，CD4下降（0.4109/L）2、全身淋巴结肿大；3、中枢神经系统占位病变、体征,27,艾滋病,鉴别诊断：其他原因导致免疫功能低下；肝炎结核等全身性发热；菌痢；肿瘤；细菌性肺炎；原发真菌性肺炎 进一步检查：p24抗原；CD4、CD8计数；血常规WBC、Hb下降；2微球蛋白增高 治疗原则