课件：泌尿外科.ppt

泌尿外科学,泌尿及男生殖系疾病的诊断概论 泌尿及男生殖系创伤 泌尿及男性生殖系感染 尿石症 泌尿及男性生殖系肿瘤 包皮及阴囊内常见病 泌尿系梗阻性疾病 肾上腺疾病的外科治疗,泌尿外科主要症状,与排尿有关的症状： 尿频、尿急、尿痛、排尿困难、 尿失禁、遗尿、尿潴留 与尿液有关的症状： 血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、 晶体尿、少尿或无尿 疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物,与排尿有关的症状,膀胱刺激征：指尿频、尿急和尿痛。 排尿次数增多谓之尿频 排尿有急迫感谓之尿急 排尿过程中或尿后感到疼痛谓之尿痛。 正常人白天排尿46次，夜尿01次。尿次随饮水、气候和个人习惯而异，夜尿次数增多临床意义较大。 最常见原因： 泌尿生殖道炎症、膀胱容量减少(正常男性400ml，女性500ml)、下尿路梗阻残余尿量增加或神经原膀胱逼尿肌反射亢进。,与排尿有关的症状,排尿困难 尿液不能通畅地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。 表现：起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射程减短、尿流中断、终呈滴沥状等。 见于：前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。,与排尿有关的症状,尿潴留 指尿液潴留于膀胱内不能排出。 引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留。 急性尿潴留：膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后。 慢性尿潴留：下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱。,与排尿有关的症状,尿失禁：尿不能控制而自行流出。 真性尿失禁：膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虚。尿道括约肌受损、神经源性疾病所致。 压力性尿失禁：咳嗽大笑等腹压增加时，尿液不随意地流出。见于经产妇和盆底松弛者。 充盈性尿失禁：膀胱过度充盈引起尿不断滴出。见于前列腺增生并慢性尿潴瘤。 急迫性尿失禁：严重尿频尿急不能控制尿液。见于结核性膀胱炎和不稳定膀胱。,与排尿有关的症状,遗尿 入睡后尿不自主排出。 3岁以前为生理性， 3岁以后见于神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理情况。,尿流中断 排尿过程中尿流突然中断。 见于膀胱结石 改变体位又能排尿。,与尿液有关的症状,血尿：血液随尿排出。 分肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼能见到血色者为肉眼血尿，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。见于泌尿肿瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱结石、创伤。 显微镜下见到红细胞有2个/H以上者为镜下血尿。见于泌尿系慢性感染、结石、肾炎、肾下垂。 不是所有红色尿都是血尿。 应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。,血尿,血尿的定位分析 初始血尿：血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。 终末血尿：血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。 全程血尿：血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。 三种血尿，用尿三杯试验加以区别。,血尿的定性分析,无痛血尿泌尿系肿瘤。 血尿伴膀胱刺激征结核或非特异性感染。 活动后血尿或伴绞痛上尿路结石 血尿伴尿流中断膀胱结石。 膀胱出血大小不等血块。 肾输尿管出血蚯蚓状血块。 前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，并非血尿。,与尿液有关的症状,脓尿：离心尿WBC3/H，提示感染。 气尿：气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通或由产气菌感染。 乳糜尿：尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含红细胞多为乳糜血尿。见于丝虫病。 晶体尿：尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿：尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。 少尿或无尿： 400ml/d为少尿，100ml/d为无尿，见于肾功衰。,尿道分泌物,血性分泌物提示尿道癌。 黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎。 无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。 慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。 留置导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘稠分泌物。,疼痛,常见。疼痛是否放射、放射部位及伴随症状。 由实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑肌痉挛或肿瘤压迫神经所致。 肾脏输尿管：腰痛或上腹痛，呈持续性钝痛或胀痛。绞痛见于肾盂和输尿管完全梗阻，结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。,疼痛,膀胱疼痛：位于耻骨上部，多为持续性胀痛，由炎症、结石、肿瘤引起。 尿道、前列腺、精囊：炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致。定位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，可有放射。 睾丸及其附近：炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。,肿块,腹部肿块：肾肿瘤、肾积水、脓肾 肾脏肿块： 肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾、肾下垂、异位肾等。 肾脏肿块可在触诊检查时被发现。 膀胱肿块： 尿潴留可触及膨大膀胱，导尿之后肿块消失。 较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及。 阴囊肿块：鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附睾炎、附睾结核、附睾囊肿。 阴茎肿块：肿瘤、尖锐湿疣。成人阴茎海绵体硬结症。,性机能障碍,勃起功能障碍(ED) 阳萎：指有性欲而阴茎不能勃起或勃起不力。多数并无器质性疾患。 早泄：指射精过早，严格说是指性交前即已排出精液。由于大脑病理性兴奋或脊髓中枢兴奋增强所致。多数早泄为功能性。 血精：指精液中含有血液。,泌尿系症状与疾病关系,无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。 血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培养阴性，抗感染无效，提示尿路结核。 活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。 男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症。,常用检查方法,体格检查： 肾脏 视诊观察两侧肾区是否对称，有无隆起。 触诊平卧，屈髋曲膝。双手合诊。肾肿大、下垂或异位可被触及。 叩诊可了解有无叩击痛。 听诊 肾动脉狭窄可听到血管杂音。 输尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊,直肠指检,实验室检查,尿液检查： 尿常规：正常尿淡黄、透明、弱酸性、比重1.0051.30，极微量蛋白、尿糖阴性。显微镜离心尿：RBC02/H，WBC03/H。 尿三杯试验 镜下判断血尿或脓尿来源。 尿细菌学：标本：消毒尿道外口，收集中段尿无菌导尿耻骨上膀胱穿刺抽尿(最准确)。普通细菌培养，细菌10万/ml为尿路感染，应同时做药敏。结核杆菌需24小时尿液浓缩后抗酸染色，连续作三次。 尿细胞学：新鲜尿沉渣涂片染色，镜检肿瘤细胞。 24小时尿中内分泌物质测定,尿内儿茶酚胺及其代谢产物测定对诊断肾上腺疾病有重要意义。,肾功能检查,尿比重：肾衰时尿比重稳定在1.0101.014。脱水、尿中葡萄糖及蛋白等大分子物质使尿比重增高。 血肌酐和血尿素氮测定：蛋白质代谢产物，正常血肌酐42133mol/L，尿素氮2.55mol/L，肾功受损时升高，增高程度与病情严重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精确。 内生肌酐清除率：正常24小时为109147L(平均128L)，反映肾小球滤过功能。 分侧肾功能试验用ECT测量单侧肾小球滤过率和有效肾血流量。 酚红试验 静注酚红6mg后，15、30、60min、2h分别排出35%、15%、15%、5%。2h总量应超过55%。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映肾小管功能。,前列腺液检查,用前列腺按摩采取前列腺液。 正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检：有很多卵磷脂小体， WBC10个/H ，偶见精子。 前列腺炎时，白细胞或脓细胞10个/H ，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。 前列腺液可做细菌培养。 急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，禁忌按摩。,精液检查,了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，用手法采取精液，立即送检或保存在体温下半小时内送检。 正常精液量26ml/次，乳白色粘稠液体，530min后开始液化，pH 78，精子2000万/ml，精子活动率应在60以上，畸形精子少于10。精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。,前列腺特异性抗原,PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含有237个氨基酸的单链糖蛋白。具有特异性。随年龄而增高。 是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA4ng/ml,如10ng/ml应为前列腺癌。 测定PSA密度(PSAD)及游离PSA(fPSA)与PSA复合物(cPSA)或总PSA(tPSA)的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。 前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，PSA明显升高，应46周后再查。,器械检查,导尿检查 残余尿测定 尿道探条检查 尿道膀胱镜检查及输尿管插管 经尿道输尿管肾镜 前列腺电切镜 尿流动力学测定,导尿检查,用于收集尿标本、诊断(测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗(解除尿潴留、膀胱内灌药等)。以F21为例，周径为21mm，直径为7mm。成人常用F16。急性尿道炎禁忌导尿。,残余尿,排尿后立即插入导尿管，测定残余尿。 现多用B超测定残余尿。 正常时无残余尿。 前列腺增生时有残余尿。,尿道探条检查,用于检查尿道有无狭窄并扩张尿道。 扩张尿道，首选1820F探条，以免过细之尖锐头部损伤或穿破尿道。每次扩张间隔时间不少于3天。 并发症：尿道出血、假道形成、尿道热(菌血症)。,尿道膀胱镜,为泌尿外科的基本检查手段。 严格无菌操作，防止并发症。 禁忌：尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。 可直接观察尿道/膀胱内病变，还可取活检，取异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作。 输尿管插管：作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架作内引流或进行输尿管套石术。,经尿道输尿管肾镜,用输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切除或电灼肿瘤等。需在X线荧屏监视下操作。 适应症：原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影显示输尿管充盈缺损等。 禁忌症；全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者。 经皮肾镜：经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在X线荧屏监视下操作。,输尿管肾盂镜,经皮肾镜,前列腺电切镜,是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺(TURP)，治疗前列腺增生症。 还可用于膀胱内肿瘤电切(TURBT)，尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。,尿流动力学,上尿路检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压(Whitaker试验)或尿路造影时动态影像学观察。 下尿路检查，通过尿流动力测定仪，分别或同步测定尿流率、膀胱压力容积、压力/流率、漏尿点压力、尿道压力和肌电图，可与影像同步检查，全面了解下尿路功能。,影像学检查,X线检查 B超检查 同位素检查 核磁共振,X线检查,尿路平片：了解肾脏位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。腰大肌阴影消失提示腹膜后炎症或肾周感染。 尿路造影：有静脉尿路造影(排泄性尿路造影)及逆行肾盂造影(逆行性尿路造影)。静脉造影可了解双肾功能，但对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。 还有膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影以及精路造影等等。,X线检查,肾动脉造影：经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，注入造影剂。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤等均有重要诊断价值。还可作为治疗手段如肾动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。 腹膜后充气造影：将气体注入腹膜后间隙进行摄片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰显示。,B超检查,对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊肿、尿路结石、膀胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要诊断价值。 彩色多普勒B超显象可清楚地显示肾血管灌注，可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况。,X线检查,电子计算机断层扫描(CT)：为非侵入性检查，对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位性病变诊断准确率很高。 此外数字减影血管造影(DSA)也有其特定优点。,同位素检查,同位素肾图 系通过静脉注入同位素示踪剂，通过仪器监测示踪剂在肾脏的分布来检查分侧肾功能，可以直观地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度。 ECT放射性核素扫描 系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示肾脏的形态、位置及占位病变的情况等，也可以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予以监测。,核磁共振,MRI对泌尿生殖肿瘤的诊断与分期、肾囊肿内容鉴别、肾上腺肿瘤的诊断价值大。 MRA磁共振血管成像 MRU磁共振尿路成像,泌尿系损伤,泌尿系损伤特点： 解剖位置深、一般不易损伤 ； 血流供给丰富、易于出血； 多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖； 尿道肾、膀胱输尿管损伤； 后果严重，及时引流出血、尿外渗。 病理表现： 出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。,肾损伤,分类 开放伤： 战时火器贯通伤或刀刃伤 平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤； 闭合伤： 直接暴力和间接暴力。,致伤原因,直接暴力： 腰腹部受撞击或挤压 多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落。 间接暴力： 高处跌落，足部或臀部着地 急剧刹车减速性损伤，可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。,闭合性肾损伤分类,轻度肾损伤：即肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑或包膜下血肿，肾薄膜及肾盂粘膜完整。 血尿轻，可自愈 重度肾损伤：肾部分裂伤或全层裂伤 部分裂伤：伴肾包膜破裂，可致肾周血肿，如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显血尿。 全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿、尿外渗。 肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血 症状明显，后果严重，均需手术,闭合性肾损伤分类,肾蒂血管损伤： 肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。 较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影。,诊断,有腰腹部外伤史。 临床表现： 休克：创伤、出血。 血尿：最常见、最重要，肉眼血尿多见。注意血尿的程度并不一定与创伤程度一致。伤后活动过早或并发感染可出现继发血尿。 疼痛及肌紧张：血块阻塞输尿管可肾绞痛。外渗血尿引起腹膜刺激征。 腰部肿块：血和尿外渗至肾周围组织。 发热,检查,尿液：血尿为依据，不能排尿应导尿。 影像学检查： B超：提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。 CT检查：首选，清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织。 排泄性尿路造影：造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。 肾动脉造影：血管损伤。 核素肾扫描：裂伤可见肾外形不光整。,治疗,肾挫伤和表浅裂伤：非手术。 绝对卧床休息，至少14天。23月避免剧烈活动。 输液或输血抗休克。 止痛及止血。 抗生素预防感染。 密切观察病情：生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。,手术指征,严重的肾裂伤 开放性肾损伤 肾蒂裂伤 抗休克无好转，甚至加重 血尿逐渐加重，Hb、红细胞压积降低 腰部肿块增大 有腹腔脏器损伤可能,手术方法：,肾周引流 肾修补术 肾部分切除 肾切除术：切除伤肾须确定对侧肾功能良好。 肾粉碎伤不能修复者。 肾蒂血管伤已有血栓形成。 肾开放伤污染严重。 伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。 肾自体移植术 肾动脉栓塞术,输尿管创伤,医源性损伤(插管、肿瘤切除、子宫切除、阑尾切除)较多见。 诊断：术后710天出现：血尿、尿外渗、尿瘘、梗阻症状等 处理：恢复输尿管的连续性，保存伤侧肾功。 术中发现立即修补 术后发现可先肾造口，再择期手术。,医源性输尿管损伤的预防,熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位置的改变。 凡对盆腔内广泛切除诸手术，术前应行尿路造影检查，也可术前插管避免术中发生误伤。 手术野充分暴露，仔细止血，对条索状组织要解剖辨认清楚后再做处理，切忌盲目大块钳夹结扎。 腔内器械操作时必须掌握要领，步骤及技巧，手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉。,膀胱损伤,分类及致伤原因： 闭合伤：膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。 开放伤：火器伤,锐器伤,常合并腹内脏器创伤。 医源性损伤：膀胱镜、输尿管镜，腔内碎石等。盆腔手术，输卵管结扎及疝修补有误伤膀胱可能。难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘。 自发性破裂：病理膀胱如结核、肿瘤等。,伤情类型,挫伤：无尿外渗，有血尿，可自愈。 膀胱破裂：有尿外渗。 腹膜内破裂：膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多见膀胱顶部、后壁。 腹膜外破裂：骨盆骨折。腹膜完整。尿外渗膀胱周围。盆腔炎或脓肿。,腹膜内、外破裂尿外渗范围,诊断,外伤史。 休克 腹痛 血尿和排尿困难 尿 瘘：膀胱破裂与体表伤口、直肠或阴道相通 导尿及灌注试验：注入无菌盐水(200ml)后，再抽回盐水量明显减少或增多。 X线检查：造影剂外渗。注入空气，肝浊音界缩小或膈下游离气体，可确诊。,治疗,处理原则：完全的尿流改道；膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；闭合膀胱壁缺损。 抗休克 抗感染 保守治疗 膀胱破裂： 缝合裂口 膀胱造瘘 腹膜外引流。,尿道损伤,男性尿道分为前、后尿道。 前尿道：球部(骑跨伤) 后尿道：膜部(耻骨骨折)。 阴茎部尿道活动度大，创伤机会较少。 女性尿道短而直，受伤机会少。 男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。 典型后尿道损伤常位于前列腺尖部 幼儿可发生于前列腺部，甚至膀胱颈,分类及致伤原因,闭合伤： 球部尿道创伤：会阴部骑跨于硬物上。 膜部尿道创伤：骨盆骨折，尿生殖膈移位，产生剪力，撕裂尿道。 尿道内创伤：医原性尿道器械使用不当，患者自放异物或尿道内误注腐蚀性药物。 开放伤： 战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤。,骑跨伤尿道球部创伤,骨盆骨折尿道膜部创伤,骑跨伤所致尿道球部创伤,尿道损伤分类,尿道挫伤 尿道破裂 尿道断裂,诊 断,外伤史： 骑跨伤球部伤。骨盆骨折膜部伤。 临床表现： 休克：骨盆骨折、大出血。 尿道流血：与排尿无关。后尿道伤少量血尿。 排尿困难：尿潴留。不可强解尿。 尿外渗： 球部会阴浅袋。膜部膀胱周围。 疼痛、 肿胀淤斑,尿道球部创伤尿外渗范围,尿道膜部创伤尿外渗范围,肛指检查前列腺浮动,诊断检查,诊断性导尿：导尿管受阻并有少量血液流出。 X线检查：诊断骨盆骨折。造影剂外溢。 尿道镜检,病 例,男40岁，工人，主诉：髋部压伤后下肢不能活动3小时。现病史：3小时前患者在工地搬运木材时，不慎跌倒被园木压伤髋部，受伤时神志清醒，伤后无尿，右髋部疼痛，右下肢活动受限。检查：T37，P100次/分，BP10/8Kpa。面色苍白，表情痛苦，感觉迟钝，不愿回答问题，右腹部有大片皮下淤血，局部肿胀，骨盆挤压，分离试验(+)。双侧肾区无叩痛，下腹部可触及8810cm3球形包块叩诊呈实音，尿道口有血迹，导尿管插入尿道17cm受阻。X线平片：骨盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位。 问：1.本病的诊断是什么? 2.如何治疗?,治 疗,治疗原则 纠正休克 引流尿液 恢复尿道连续性 引流尿外渗 预防感染和尿道狭窄。,尿道伤治疗,球部尿道伤： 挫伤或部分断裂： 抗感染 留置尿管或膀胱造瘘 尿外渗多处切开引流。 完全断裂：膀胱造瘘+尿道断端吻合 膜部尿道伤： 膀胱造瘘+尿道会师,尿道会师术,尿道狭窄的防治,诊断： 金属尿道探条探查，成年人不能通过F16者，可认为狭窄；造影了解狭窄部位、程度和长度。 治疗： 定期尿道扩张。 扩张失败应手术。切除狭窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形术。 预防： 对端吻合满意，吻合口要宽大。 术后控制感染，做好定期尿扩。,泌尿及男性生殖系感染,泌尿系感染又称尿路感染 上尿路：肾盂肾炎、输尿管炎 下尿路：膀胱炎、尿道炎 前者常并发下尿路感染，后者可单独存在 致病菌：大多为G-杆菌，最常见的来自肠道，大肠杆菌6080%,泌尿及男性生殖系感染,诱发感染的因素 梗阻因素 机体抗病能力减弱 医源性因素 生理性 感染途径 上行感染 血行感染 淋巴感染 直接感染,诊断方法,明确泌尿系感染首先取决于尿液内找到细菌或出现WBC。 1、尿液标本采集 2、尿液镜检 3、细菌培养、菌落计数+药敏试验 4、定位检查 5、影像学检查,泌尿感染治疗原则,明确感染的性质 鉴别是上尿路还是下尿路 明确血行感染还是上行感染 查明有无梗阻因素 检查有无泌尿系感染的诱发因素 测定尿液PH 抗菌药物的应用 使用高效、尿液浓度高，对肾功能影响小的药物,上尿路感染,急性肾盂肾炎 致病菌侵入肾盂和肾实质引起的急性感染 临床特点： 发病率：女男 女性在儿童期、新婚期、妊娠期易发生 多为上行感染 致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等,病因病理,尿路梗阻或尿液滞留为最常见原因 肉眼观：肾肿胀，表色暗淡，肾皮质、髓质界限不清。肾盂、肾盏充血水肿，可形成溃疡。 镜下观：肾皮质、髓质有出血点，白细胞浸润。肾小管坏死。肾小球很少改变。 小化脓灶愈合成微小纤维斑痕，不影响肾功。 严重广泛者，可使部分肾功能丧失 诱因未除可转变为慢性,诊断,典型的临床表现： 发热、腰痛、膀胱刺激征 血：WBC、N%高， 尿：WBC、RBC、Pro, 尿菌培养：+ 鉴别：下尿路感染 膀胱刺激征为主 下腹及耻骨上压痛 寒战、发热等全身症状少见,治疗,全身治疗：休息、多饮水、输液 抗菌素治疗 对症治疗,膀胱炎,女性多见。大肠杆菌为主。 男性常继发于急性细菌性前列腺炎、结石、下尿路梗阻 感染途径：上行性、下行性、直接感染。 病理 膀胱粘膜充血、水肿(三角区，尿道内口明显) 浅表溃疡、脓苔(治愈后不留疤痕) 合并上尿路感染，下尿路梗阻或异物可转变成慢性,临床表现,严重的膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 脓尿和终末血尿，甚至全程血尿。 无发热或仅有低热 合并急性肾盂肾炎、急性前列腺炎有高热,诊断,典型症状：膀胱刺激征 膀胱区有压痛 女性是否合并急性肾盂肾炎、 盆腔炎、附件炎 男性是否合并急性前列腺炎 尿常规：WBC增多 尿细菌10万/ml。,治疗,支持治疗： 休息，多饮水，注意营养，热水坐浴。 解痉药物。 抗菌治疗： 根据培养、药敏试验选用抗菌药。如磺胺。 膀胱内药物灌注、冲洗。 如1/50001/10000硝酸银、5%10%蛋白银以及0.5%灭滴灵等。,前列腺炎,急性细菌性前列腺炎 有感染史或明显诱因：大肠杆菌。 起病急骤，有寒战、高热等感染中毒表现 尿频、尿急、尿痛、排尿困难，甚至尿潴留。 有排尿痛，会阴痛 直肠指诊：前列腺肿大，温度高，有压痛，形成脓肿有波动感。禁忌前列腺按摩穿刺 休息、补充热量、液体，解痉止痛。排尿困难者尽量避免导尿，必要时膀胱造瘘。 抗生素，必要时切开引流。,慢性前列腺炎,细菌性前列腺炎 泌尿系逆行感染 直肠细菌直接扩散或通过淋巴管蔓延 血源性感染 非细菌性前列腺炎 久坐，长途骑车 夫妻长期分居、性交中断有关 滴虫、支原体、衣原体、芽生菌有关,诊断,临床症状 前列腺痛 尿道口滴白 下腹部、会阴部、腰部不适或疼痛 会阴、睾丸、阴茎头放射痛 膀胱刺激征 前列腺液常规 白细胞或脓细胞10个/H，卵磷脂小体减少。 前列腺液培养 分段尿培养,治疗,休息、多饮水及通便等。 镇痛解痉。 热水坐浴，前列腺按摩。 抗生素（细菌、支原体、衣原体） 肛指有波动，B超有脓肿，经会阴切开引流。 忌酒，刺激性食物 有规律的性生活,泌尿系结核,全身结核的一部份 原发灶在肺，其次是骨关节、肠道 极少发生于10岁以内 输尿管、膀胱、尿道结核继发于肾结核 生殖系统结核继发于肾结核 病理主要是结核结节及结核肉芽肿，继之干酪样坏死及空洞或溃疡形成，进一步纤维化、钙化。,肾结核,多发生在2040岁的男性青壮年，约占70%。 病理： 原发灶结核杆菌经血行入肾，自己要在肾小球的毛细血管丛中发展成为结核病，在双侧肾皮质形成多发性微结核病灶（多个粟粒性结节）。-病理型肾结核：皮质血循环丰富，抵抗力强，可全部愈合，不引起症状。 如抵抗力低，结核菌侵入肾小管，在髓质肾小管袢停留形成结核灶，即临床结核，多为单侧病变。,病因和病理,输尿管：增粗、变硬、狭窄。肾自截 膀胱：膀胱挛缩，引起对侧肾积水。 尿道：狭窄。,临床表现,早期无明显症状，只在尿液检查时发现异常，如尿液酸性，含少量蛋白，有RBC、WBC，可查到结核杆菌。 尿频、尿急、尿痛 血尿和脓尿 肾区疼痛和肿块 全身：多不明显，晚期或合并其它脏器活动性结核时可出现低热，盗汗、消瘦及贫血等。,诊断,病史。 慢性膀胱炎症状，抗菌素治疗无效。 尿液酸性，有脓细胞，普通培养无菌生长。 附睾、精索、精囊、前列腺发现硬结或阴囊有窦道。 血尿、脓尿，尿沉渣抗酸杆菌连查3次 24小时尿结核杆菌培养、PCR检查。 膀胱镜检：充血水肿、结核结节及溃疡,三角区明显。 X线：平片显示钙化影。早期肾盏边缘呈鼠咬状，空洞形成.肾自截时表现为肾不显影。输尿管狭窄或僵直。 B超：结核性脓肾则在肾区出现液平段。 同位素肾图检查：对侧肾积水时出现梗阻性图形。,治疗,全身抗结核。 术前抗结核用药1月，至少2周 保留肾组织的手术，术前用药3-6个月 术后用药1年以上 手术：肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。 肾切除：对侧肾功能正常。肾积水先造瘘。 肾部分切除：结核病灶局限于一极 病灶清除：闭合性结核脓肿，与肾盏不相通 肾盂输尿管成型术 挛缩膀胱手术：肠膀胱扩大术。尿流改道术(如输尿管皮肤造口、回肠膀胱术)适用于尿道狭窄。,尿石症,尿路结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石继发于肾结石，尿道结石是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。 男女3：1，上尿路结石多见于2050岁的青壮年，占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。 长江以南地区发生率较高。近年来膀胱结石的发生率明显下降，上尿路结石有上升趋势。,尿石形成基本要素,尿内晶体饱和度：尿内含有形成结石的晶体，主要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结晶，以致尿石形成。 晶体聚合抑制因子：尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、肾钙素、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。 尿PH改变,尿石形成诱因,全身性因素 新陈代谢紊乱：如甲旁亢，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高。 饮食与营养：缺乏动物蛋白,易发膀胱结石，动物蛋白、维D过多、B6缺乏易患上尿路结石。 长期卧床：骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、感染，易形成尿石。,全身性因素,生活环境：可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。 精神、性别、遗传因素：职业紧张状态的结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石较男性为低，与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石。,局部因素,尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌特别是变形杆菌、葡萄球菌，产生脲酶，分解尿素产氨，使尿液硷化pH7.2，有利于磷酸盐、碳酸盐沉淀形成结石。 尿路慢性硬阻：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积使晶体沉淀、聚合成石。 异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等,成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。,尿结石理化性质,尿石成分以草酸盐、磷酸盐、磷酸镁铵、尿酸盐多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等。 肉眼观察，草酸盐结石为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒如桑椹，X线不易透光；磷酸盐结石为灰白色，质脆，表面粗糙，存在分层结构，有时随肾盂形状长成鹿角形结石，X线也不易透光；尿酸盐结石为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X线常能透光。胱氨酸结石光滑、淡黄或棕黄色、蜡样外观，X线不显影。 90%以上尿石含钙，95%尿石X线可显影。,病理生理,直接损伤：尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激可癌变。 梗阻：尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张。梗阻致平滑肌痉挛出现肾绞痛。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留。 感染：尿石梗阻感染，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。 结石梗阻感染感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。,尿石预防,养成多饮水的习惯。 解除尿路梗阻因素。 积极治疗尿路感染。 长期卧床病人，应多活动，减少脱钙。 调节尿液酸碱度：如尿酸盐、草酸盐结石在酸性尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。,尿石预防,防治代谢性疾病，如甲旁亢者应行手术治疗。 饮食调节和药物预防：草酸盐结石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服维生素B6，可减少尿中草酸盐的排出，口服氧化镁。磷酸盐结石病人宜低磷低钙饮食，口服氯化铵酸化尿液。尿酸盐结石的病人，宜少进含嘌呤丰富的肝、肾及豆类，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。 尿路结石容易复发。,肾及输尿管结石,与活动有关的疼痛和血尿。 疼痛：较大结石多为上腹和腰部钝痛；较小结石活动，引起平滑肌痉挛而出现肾绞痛，常突然发生，疼痛剧烈，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。伴面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者脉弱而快、血压下降等症状。输尿管末端结石或伴感染，引起膀胱刺激症状。 血尿：结石直接损伤粘膜，常在活动或剧痛后出现肉眼或镜下血尿。与损伤程度有关。有时镜下血尿为主。 其它：肾积水。肾脏肿大。急性肾盂肾炎、肾积脓。肾功不全、脓尿、无尿、贫血等。,诊断,病史和体检：多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。患侧肾区叩击痛，并发感染、积水时叩击痛明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏。 化验检查：尿常规可见RBC、WBC或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者为酸性；磷酸盐结石为碱性。感染时出现脓细胞，尿细菌培养阳性，计数10万/ml以上。多发性和复发性结石，应测血尿的钙磷值、尿酸值等，必要时作钙负荷试验。,诊断,X线检查：约95%以上的结石可在X线平片上显影。排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化影，如胆囊结石。 其它检查：B超可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。输尿管肾镜。,鉴别诊断,右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。 X线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石抑或是胆囊结石，可摄侧位片，阴影位于脊椎前缘之后者为肾结石。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆，肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石等进行鉴别，逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。,肾结石X线侧位平片,治 疗,肾绞痛的处理 解痉止痛：杜冷丁及阿托品、钙通道阻滞剂、黄体酮、消炎痛。 指压止痛：拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处。 皮肤过敏区局部封闭：先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作过敏区皮内及皮下浸润封闭。 针刺疗法：取穴肾俞、三阴交等，采用强刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位内封闭。 体外冲击波碎石(ESWL)：2.5cm。,非手术疗法,适用于：肾绞痛，结石1厘米、光滑、无尿流梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石病人。 大量饮水、抗菌素控制感染。 调理尿的酸碱度：枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液。 中西医结合：中草药金钱草、车前子、木通、滑石、鸡内金等可随症加减。针刺肾俞、足三里、水道等。 代谢调节：别嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。 适当活动：经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动。 其它：积极治疗原发疾病及饮食调节。,手术疗法,双侧肾结石先取手术简便安全的一侧； 一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石； 双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。 对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。 术前准备：输尿管结石在进手术室前摄尿路平片作结石的最后定位。,手术方式,肾盂或肾窦切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术：用于肾一极多发性结石。 肾切除术：对侧肾功能良好者，可切除患肾。 输尿管切开取石术：1cm或结石嵌顿梗阻或感染。 输尿管肾镜取石或碎石：因肥胖、结石硬、停留时间长不能用ESWL的中下段输尿管结石。超声、气压弹道碎石。 经皮肾镜取石或碎石：2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石。,膀胱结石,多见10岁男孩，老年人常为前列腺增生的并发症。 临床表现：主要表现为尿路刺激症状，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。 诊断检查：金属探条可产生金属磨擦及碰击感，膀胱区摄X线平片，B超，膀胱镜检查。 治疗：3cm的结石可经尿道自行排出，或行膀胱内碎石术：有体外冲击波、液电冲击、弹道气压、超声波及碎石钳碎石。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术。,膀胱内碎石术,尿道结石,临床表现：主要症状有尿痛和排尿困难。 诊断：后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及。尿道造影对尿道憩室内的结石诊断有帮助。 治疗：舟状窝内结石小的可用镊子取出，大的可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。 前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针钩取。 后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。,泌尿系梗阻性疾病,尿路梗阻：管腔狭窄、阻塞或管外压迫、神经肌肉功能障碍都将影响尿液排泄，导致尿液滞留。 上尿路梗阻：直接影响肾脏，肾积水发展快，多为单侧。 下尿路梗阻：初期有膀胱作缓冲，对肾脏影响较慢，均为双侧。,泌尿系梗阻性疾病,分类： 按病因分为： 机械性梗阻和动力性梗阻。 据部位分为： 上尿路梗阻及下尿路梗阻。 肾盏梗阻、肾盂梗阻 输尿管梗阻 膀胱出口梗阻 尿道梗阻,原因,泌尿系结石：肾、输尿管、膀胱结石 泌尿系肿瘤：肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外肿瘤压迫：腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后淋巴结转移 泌尿系结核：肾、输尿管、膀胱结核 泌尿系畸形：肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等 损伤因素：手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、放射治疗可致输尿管闭锁 炎症因素：反复淋病感染引起尿道狭窄 前列腺增生症,病理生理,基本病理改变：梗阻以上尿路扩张。 初期：管壁增厚； 后期：管壁变薄。肾积水时肾盂扩张，肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后成为一个无功能的水囊。 膀胱以下梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失，导致尿液返流、肾盂积水。 梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成结石。,病理生理,肾盂内压增高 肾小球滤过停止 “安全阀”开放 “四条途径”返流 肾小球滤过恢复,临床表现,上尿路梗阻为患侧腰痛。 下尿路梗阻主要为进行性排尿因难，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。,治疗原则,病因治疗： 消除引起尿路梗阻的原因，如肾盂成形术，体外震波碎石或手术取石，前列腺摘除术。 双侧尿路梗阻两侧肾功能尚可时，宜先对肾功能较差侧施行手术，如两侧肾功能均差时，应选择肾功较好的一侧先行手术。 造瘘：上尿路梗阻肾造瘘，下尿路膀胱造瘘。 肾切除术：如对侧肾正常，可将患侧肾切除。,肾积水,尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。 先天性肾积水，发展缓慢，腹部包块是最初就诊原因； 结石、肿瘤、结核、炎症等继发性肾积水，主要是原发病的症状和体征。 间歇性肾积水多见于输尿管梗阻。 肾积水并发感染或肾积脓出现全身中毒症状。,诊断治疗,怎样判断肾积水？ 腹部触诊可触到肿大的肾脏，包块较软，有波动感 B超肾盂集合系统扩张，肾脏扩大，肾内液性暗区 尿路造影：肾盏变圆钝(轻度)、呈球形扩张(中度)或肾盂肾盏扩大成囊状(重度)。 怎样了解病因、部位及程度？ 病史分析 B超、尿路造影、CT、MRI、核素肾扫描等 实验室检查了解有无感染及肾功能损害的情况 病因治疗、肾造瘘术、肾切除术,良性前列腺增生,老年男性常见病。 40岁开始增生，50岁出现症状。 占泌尿外科住院病人的811%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。 50岁以上的发病率为50%， 60岁以上的发病率为60%， 70岁以上的发病率为70%， 依此类推。,病因,目前公认：老龄和有功能的睾丸是发病的基础。 随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。,病理,前列腺分区(McNeal分区)： 中央带：射精管穿过 移行带：前列腺增生起始部位挤压外周腺体形成假包膜(外科包膜)而有明显的界限。 外周带：前列腺癌发生部位 前列腺增生引起排尿困难： 平滑肌增生、痉挛收缩 腺体增大，尿道弯曲、伸长、受压 逼尿肌肥大、形成小粱、憩室尿失禁 尿潴留：结石和感染，肾积水，肾功受损。,病理生理,前列腺增生 尿道梗阻(排尿困难) 逼尿肌增厚 膀胱扩张 输尿管返流 肾积水、肾功能受损,临床表现,尿频：早期症状，尤夜尿增多。 进行性排尿困难：起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。 尿潴留：膀胱残余尿量不断增加，充盈性尿失禁、遗尿。受凉、饮酒、劳累等诱发腺体充血水肿发生急性尿潴留。 其他症状：血尿、并发感染或结石可有膀胱刺激症状、肾积水、肾功不全、痔，脱肛及疝等。,检查,B超：测定前列腺大小，正常234cm。是否突入膀胱。直肠超声准确，腹壁超声测残余尿。 尿动力学：最大尿流率15ml/sec，排尿不畅；10ml/s则梗阻严重。评估最大尿流率须尿量超过150ml才有意义。用尿动力仪测定压力-流率可鉴别神经源性膀胱、逼尿肌和尿道括约肌功能失调及不稳定膀胱逼尿肌引起的排尿困难。排尿期膀胱内压9.3Kpa。 前列腺特异性抗原(PSA)以排除前列腺癌。 其他检查：直肠指诊等。,治疗,药物治疗 1受体阻滞剂：特拉唑嗪、哈乐、高特灵 5还原酶抑制剂：保列治(非那雄胺)、爱普列特 植物药类 激素：已烯雌酚、苯甲雌二醇、黄体酮。 降低胆固醇药物。,手术治疗,手术指征： 残余尿量50ml 曾出现急性尿潴留 并发膀胱结石 症状严重，药物治疗无效 前列腺切除术：有经尿道，耻骨上经膀胱，经耻骨后及经会阴，经尿道前列腺电切术应用广泛，但有前列腺电切综合征、尿道及膀胱颈狭窄及尿失禁等并发症。 其他治疗：激光、射频、聚焦超声、气囊扩张、尿道支架网,急性尿潴留,机械性梗阻 前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块 、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等 动力性梗阻 椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯卧床排尿 解除病因，恢复排尿。 腰麻和直肠缸管手术后，可诱导排尿。 导尿是急性尿潴留时最常用的方法。 不能插入导尿管者，耻骨上穿刺膀胱或膀胱造瘘。,泌尿及男性生殖系肿瘤,膀胱癌肾肿瘤前列腺肿瘤。 多数恶性，预后不佳。 与接触染料化工毒物等有关。,肾脏肿瘤,多为恶性，常见肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤。 肾癌 又称肾细胞癌、肾腺癌，是肾脏最常见的肿瘤。 50-60岁，男女2：1 病理：来源于肾小管上皮细胞，外有包膜，切面亮黄色，瘤内有出血、囊性变、坏死、钙化。镜下有透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞。以梭形细胞为主者恶性程度高。 肾癌可直接侵犯肾盂、肾盏而出现肉眼血尿。 肾癌的转移主要是通过血运和淋巴，转移至肺最多。,肾细胞癌,透明细胞癌：细胞体积大，多边形，轮廓清楚，胞浆淡染，空泡或透明，核小而深染，圆形，位于边缘或中央。HE200,临床分期,Robson分类： 期：局限于肾实质。 期：突破肾包膜进入肾周脂肪囊。 期：癌栓进入肾静脉或下腔静脉，癌细胞进入淋巴结转移。 期：侵及邻近器官或肿瘤发生远处转移。,诊断,表现：血尿、包块和腰痛。首发无痛全程肉眼血尿。 肾外全身表现：低热、高血压、贫血、消瘦、血沉。 B超分辨囊性还是实性占位。CT扫描、核磁共振。 静脉肾盂造影：肾盂肾盏受压如龙爪样畸形、花瓣状变形、缺损不显影等。 肾动脉造影及栓塞：肾囊肿内无血管，而肾癌血管丰富，粗大，排列紊乱。造影同时行肾动脉栓塞。动脉栓塞后可使瘤体缩小，术中减少出血及癌栓扩散。 实验室检查：尿细胞学查癌细胞，血尿癌胚抗原、血中亲血色蛋白、尿中聚胺物等升高。,治疗,手术治疗： 根治性肾切除。术前肾动脉栓塞、阻断肾蒂血管，避免肿瘤细胞扩散。应切除肾周脂肪、筋膜组织及淋巴结。 3cm可保留肾组织局部切除。 放疗、化疗：效果差。 激素治疗：黄体酮、睾丸酮。 免疫治疗：卡介苗、转移因子、免疫RNA、干扰素、白介素等。,肾母细胞瘤,肾胚胎瘤又称肾母细胞瘤或Wilms瘤 最多见于3岁以下儿童，35岁发病率显著降低。 肾胚胎瘤是一种上皮和间质组成的恶性混合瘤，常为一个大的实性瘤体，外有包膜，内含多种组织。 肿瘤生长极快，高度恶性，早期远处转移。 消瘦和腹部包块是两大最重要症状。 幼儿腹部发现包块，短期内明显增大，首先考虑肾胚胎瘤。B超、CT可明确肿块与肾脏关系及肿块是囊性还是实性。腹部平片可见肿块阴影及有无钙化、骨化。 肾切除术。,肾盂癌,多数为移行细胞癌，可在任何被覆移行上皮的尿路部位先后或同时出现，诊治应有整体观。 40岁以上，男女3：1。 早期最重要症状：无痛性肉眼血尿，少数肾绞痛。 血尿发作时膀胱镜检：患侧输尿管口喷血，尿液细胞学检查可见肿瘤细胞。B超、CT可见肾盂占位，静脉肾盂造影可见不规则的充盈缺损。 手术为主，切除病肾及全段输尿管包括输尿管开口旁的部分膀胱。,肾盂肿瘤,肾盂造影所见肾盂乳头状癌，血尿、梗阻造成下盏积水，肾盂造影有充盈缺损。,膀胱癌,居泌尿系肿瘤首位。男女4：1，50-70岁。 病因 外源性：苯胺染料、-奈胺、联苯胺、4-氨基双联苯。吸烟。 内源性：色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻羟氨基酚能直接致癌。 其它因素：埃及血吸虫，膀胱粘膜白斑、腺性膀胱炎、结石、长期尿潴留，某些病毒感染等。,病理,组织类型：上皮细胞，占95%以上，而其中90%以上为移行细胞癌，鳞癌和腺癌较少见。 分化程度：分三级，级低度恶性；级分化不良，属高度恶性。级介于其中。 生长方式：原位癌、乳头状癌和浸润性癌。 膀胱镜或活体标本：有蒂者常为低度恶性，广基无蒂者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。 最多分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。 扩散主要是向深部浸润。转移以髂淋巴结、腹主动脉淋巴结为主，晚期少数可经血转移至肺、骨、肝等。,TNM分期,膀胱癌浸润深度是肿瘤临床和病理分期的依据。 Tis原位癌 Ta乳头状无浸润 T1限于固有层 T2浸润浅肌层 T3浸润深肌层或已穿透膀胱壁 T4浸润前列腺或膀胱邻近组织,临床表现,血尿：首发症状是无痛性血尿，间歇性，全程血尿，自行停止或减轻，容易“治愈”或“好转” 。血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度可不完全一致。 膀胱刺激症状：肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以