课件：剖宫产手术失误.ppt

剖宫产手术失误及处理 郑穗瑾,前言,“十月怀胎，一朝分娩” 生命的诞生本是一个瓜熟蒂落的生理过程 人为干预是反其道而行之 世界卫生组织对剖腹产率设置的警戒线是15% 剖宫产的死亡率是阴道分娩的3倍,剖宫产,中国近半产妇剖腹产子，已成尴尬的“世界第一” 剖宫产率“畸高”已引起世界关注 柳叶刀发布报告说，中国剖宫产率高达46.2%，是世界卫生组织推荐上限的3倍以上 没有剖宫产指征占25% 国家层面给剖腹产“降温，广东试点建温馨产房,剖宫产：子宫出血,阴道分娩：362.25186.91， 剖宫产出血量527.77304.15 择期剖宫产子宫收缩乏力发生率增加，从而造成术后出血增多,剖宫产：感染粘连,手术增加了感染机会 手术切口感染:发生率3-4% 泌尿道感染 盆腔粘连，肠梗阻,剖宫产：阴道萎缩,剖宫产妇女绝经后阴道萎缩情况比自然分娩的妇女严重，对性生活有一定影响,剖宫产：羊水栓塞,手术中羊水进入血液循环，引发严重的过敏反应及栓塞 虽然在操作中通过压住血管后让羊水排净的做法将这种风险降到最低 具备胎膜破裂，血管裸露，子宫压力增加三大条件 不能完全避免,剖宫产：麻醉并发症,低血压与呼吸抑制 神经损伤，发生率很低，但其后果很严重，可造成瘫痪或死亡 血肿压迫 感染与中毒,剖宫产：损伤,损伤神经，局部皮肤感觉异常 损伤膀胱、输尿管和肠道 切口疝,剖宫产：新生儿湿肺及肺透明膜病变,剖宫产婴未受到产道的挤压，上消化道羊水，在取出母体后的3-5分钟时，约有0.7%的婴儿会误吸羊水到肺部，引起严重的肺炎甚至窒息,剖宫产：情商受损,在新生儿的神经-行为评分中，剖宫产儿在第7天和第14天得分均低于阴道分娩儿 在远期，国外研究证实剖宫产儿的情商(EQ)会比较低，其可能的原因是剖宫产儿没有经过产道对大脑颞叶的挤压刺激，而颞叶是与情绪相关的神经中枢 剖宫儿与人交流的能力相对较弱，在幼年容易出现孤独症，现在大学生中很多情感、自杀的问题也许跟剖宫产有关,剖宫产：损伤与早产,手术器械和操作造成婴儿皮肤划伤和骨折 根据人工推算的手术日期还可能与实际孕龄不符，造成人为的早产,剖宫产率上升原因.,不仅仅是医学问题，更是社会问题 医患关系紧张，剖宫产无疑被认为是更安全稳妥的方式，能减少纠纷 生活水平提高了，胎儿体重大 社会因素,剖宫产,我市剖宫产率30%左右 剖宫产指证：瘢痕子宫，占37.7%，社会因素13.3%,失误：术前准备不充分,无血常规，凝血功能，交叉配血 知情告知不充分 忽视检查结果 未做好快速输液，输血准备,处理,完善血常规等检查 术前充分交待病情：手术指证，可能并发症等,失误:疼痛,麻醉师用药量不足，麻醉不深造成 皮肤缝合过密、过紧，导致循环不畅、引起水肿、充血造成。,处理,兄弟科室良好合作 力争术时无痛，掌握麻醉时间，麻醉后1小时内完成手术 缝合时选用合适的缝线，缝合不用过密，间距合适，线结不过长,陷阱：进腹困难,腹壁层次不清，粘连紧密，坚硬 处理：耐心，仔细，分清解剖位置,陷阱：盆腔粘连,无法暴露子宫，前壁，侧壁与腹壁粘连，下段与膀胱粘连 粘连分离，暴露子宫下段切口，取出胎儿 不影响手术，不分离 必要时采取子宫体部切口 高年资医师手术,陷阱：前置胎盘,提示：病史，阴道出血，B超 处理：术前明确胎盘位置 避开胎盘 避免打洞取胎，胎儿失血性休克 备血,陷阱：胎盘植入,提示：瘢痕子宫，前置胎盘， 子宫下段血管露张 泌尿科协助手术 人工剥离胎盘 切除胎盘，8字缝合 水囊压迫，纱布填塞，子宫动脉结扎 介入治疗 切除子宫,陷阱：胎头娩出困难,胎头高浮者，先转正胎头位置至枕前位，再压宫底，使枕骨达切口，再使胎儿仰伸娩出 用剖宫产钳，上钳时注意将钳窗贴于胎儿头前，钳轴不能与胎头垂直，并检查有无脐带挟于产钳与胎头之间，胎儿头高时，先将产钳向产妇足端牵引，使枕骨达切口下时将胎头仰出,胎头娩出困难,子宫下段较窄，胎头卡在切口时， 可在切口上缘作4-5个0.5-0.7cm左右的小切口，这样可扩大切缘4-7cm左右，有利于胎头娩出 缝合切口时不要将上缘凸出的部分修剪，以免出血，缝合时，必须缝至小切口的顶部以止血,失误：切口撕裂,原因：儿头娩出过快 估计不足，切口过大 胎头大 巨大儿,处理,儿头过低，在切开下段之前，由台下人员帮助将儿头尽量向上推 选用子宫下段直切口，向宫体部延长切口，避免向下撕裂 正确估计胎头大小，勿盲目扩大切口 娩出胎头前应将胎头转至枕前位，然后压迫宫底，使胎儿枕骨出切口上缘，再娩出胎头,失误：新生儿窒息,脐带脱出，脐带绕颈而脐带又较长，当子宫下段切开、破膜后脐带即可脱出，回纳脐带不成功 宫底挤压时间过长，持续的挤压宫底，时间过长、压力过大，可使下腔血管受阻而影响子宫供血，子宫缺血时间长，则导致胎儿缺氧 前置胎盘打洞取胎，胎儿失血,处理,尽快娩出胎儿，以免脐带受压时间过长而导致新生儿窒息 挤压宫底亦应是间歇性的，如宫缩样，有改善子宫供血的时间 前置胎盘患者明确胎盘位置，尽可能避开胎盘，迅速娩出胎儿,失误：胎儿损伤,特点：具有医源性，大多数可以避免 种类： 切、剪伤 剖宫产产钳压挫伤 徒手暴力对胎儿的损伤 新生儿头皮血肿,失误：切、剪伤,原因： 羊水少 子宫肌层薄或不完全子宫破裂 手术者不小心 预防： 使用锋利、顿头的刀片“漂”着切，严禁下压 需要剪开子宫肌层时用食、中两指保护 治疗：局部保持清洁、防止感染,失误：产钳压挫伤,原因：产钳放置不当，暴力牵引 预防：正确轻巧放置产钳，避免强行牵拉胎头 种类及处理： 神经压挫伤（面神经）：可以自然恢复无需处理，也可以使用神经营养药物 软组织挫伤：不需特殊治疗 颅骨骨折：未发生颅内血肿的凹陷性颅骨骨折和颅骨骨裂均无需处理,失误：徒手暴力对胎儿的损伤,种类和原因： 颅骨骨折合并颅内损伤：娩出胎头时手指如“锥子”样直“扣”向儿头 胎儿上肢骨折：臀位剖宫产的切口小或牵拉胎体方向错误（上肢娩出困难时继续用力牵拉） 胎儿下肢骨折：臀位剖宫产施加的牵引力不当，头位剖宫产腹部暴力加压,失误：新生儿头皮血肿,原因：胎头深沉，胎头娩出困难 预防：掌握分娩时因头盆不称而必须手术的时机 处理：小血肿无需处理，一般12月可吸收，但新生儿黄疸的机会增加，大血肿有时需要行血肿穿刺手术,失误：肝脾破裂,原因：不正确按压宫底 表现：清理腹腔时注意有无难以解释的，排除切口出血的新鲜血液 认真检查两侧髂窝 预防：正确按压宫底 处理：腹腔镜探查 外科协助,失误：,臀位剖宫产术中发现胎位为头位 麻醉好平卧后再检查胎头已拔露或着冠而在手术室阴道分娩 剖宫产娩出畸形胎儿 术前已签名要求行输卵管结扎而术中未行输卵管结扎术。,处理,术前仔细检查，避免差错 病人送手术室时必须有助产士或医生陪同 手术医生详细了解病情，病人的特殊要求 未常规行产前检查患者，手术更应慎重 漏做绝育手术，应真诚与患者及家属沟通，达到共识，再次开腹手术或建议采取其他避孕措施 别轻易劝患者行绝育术,陷阱：剖宫产术中出血,原因： 切口因素 子宫收缩乏力 胎盘因素 凝血功能障碍,切口因素,原因 子宫下段切口过小、过低（耳廓水平、避免倒T） 胎头过大、过低、深定（阴道协助） 产程延长（压迫的结果） 切口处粗大血管被切断（先结扎） 胎盘附着在切口（避开） 子宫右旋（扶正子宫） 迅速钳夹和缝合切口（外5mm）,胎盘因素,原因及处理： 残留和粘连：擦拭宫腔、及时刮宫、必要时“8”字缝合出血点 植入：最好子宫次全切除，但无出血者可以化疗 前置：避免胎盘部位作切口，出血的剥离面“8”字缝合，最后子宫切除 早剥：热敷、按摩，最后子宫切除 同时使用子宫收缩剂,子宫收缩乏力出血,原因：产程长、子宫过度膨胀、病理产科因素、子宫肌瘤 处理：子宫收缩药物的应用（辅助葡萄糖酸钙） 按摩子宫 结扎子宫动脉，填塞宫腔（喷凝血酶辅助） 结扎其他血管，BLynch外科缝合术,凝血功能障碍,原因：羊水栓塞、子痫前期重度、胎盘早剥、肝病、血液病 处理：积极处理原发病。及时补充凝血因子和血小板，按指征抗纤溶 及时子宫切除,失误:膀胱损伤,原因 产程长：下推膀胱时误伤 出头困难：伤口裂伤的延伸 二次手术和盆腔粘连 子宫切口撕裂,膀胱损伤,预防 术前停留尿管，排空膀胱 术中发生切口撕裂缝合时必须清楚解剖 胎头过低，切开膀胱腹膜反折后充分游离膀胱 术中怀疑有损伤时立即确诊，及时处理 手术小心，避免粗暴 处理： 用3/0肠线间断缝合两层，不要穿透粘膜层 术毕观察有否渗漏，停留尿管710天、抗感染,输尿管损伤,原因： 子宫右旋未拨正手术 未充分下推膀胱或出头困难使切口向左撕裂伤 产后出血紧急缝合子宫切口时误伤 子宫破裂、子宫切除及宫旁血肿时,脏器损伤：输尿管,预防：子宫破裂作修补手术时，必须把破口边缘暴露清楚，再作缝合，避免盲目缝合 子宫切除时避免切缘过低，膀胱游离不够，误伤输尿管 当手术损伤子宫血管，形成宫旁血肿，先将血肿打开，暴露出血点后再缝扎止血，避免血肿部位多次及大块结扎伤及输尿管,输尿管损伤,处理： 轻度损伤可以放置输尿管支架，严重损伤必须立即修复（端端吻合、输尿管膀胱吻合）,肠管损伤,原因： 盆腹腔粘连：腹腔手术史、盆腔炎、子宫内膜异位症 产程长：肠管胀气变薄 麻醉效果差：鼓肠 手术不小心：开腹时直接损伤,关腹缝合时意外损伤,肠管损伤,预防和处理 麻醉起效才手术，手术者必须熟悉子宫毗邻的解剖关系 小肠损伤后马上缝合，大肠损伤后必须消毒才予以缝合。术后抗感染、营养和电解质的补充、胃肠减压、肛门排气后才进食,伤口愈合不良：感染,腹壁切口及子宫切口感染 预防措施 术前：加强产前保健，治疗引起感染潜在的高危因素 术中：缩短手术时间，减少组织损伤及异物刺激，减少术中出血，良好的解剖复位 术后：24小时拔尿管，早下床活动,剖宫产术后感染的防治,抗生素的合理应用 类手术，预防性使用抗生素有益 术前30分钟开始使用 根据体温决定使用的天数 （剖宫产术后感染是以G化脓球菌、大肠杆菌、厌氧菌为主的混合感染，应选用广谱抗生素兼顾抗厌氧菌的治疗）,切口愈合不良：脂肪液化,多发生在术后38d，大部分病人除诉切口有较多渗液外，无其它自觉症状;部分病人于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液。 切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见漂浮的脂肪滴。 切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象。 渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长,原因,病人体形肥胖。肥胖使皮下脂肪厚度增加，术中对于脂肪的反复切割、钳夹、挤压等，使脂肪组织发生缺血，术后脂肪组织发生无菌性坏死，产生较多渗液。 切口暴露时间过长，不注意保护切口，手术粗暴、过度牵拉可损伤局部组织细胞，造成水肿、血供不良，使组织发生氧化分解，产生无菌性炎症、坏死，使脂肪组织发生液化。 止血不全、渗血、血肿、未缝合造成死腔，脂肪液化坏死。 长时间操作，出血和休克使身体抵抗力下降。,预防,注意手术创面的保护，避免切口暴露时间过长，用切口保护膜或缝纱布保护切口;用细丝线结扎止血优于粗线。 对肥胖病人，切口暴露时间过长、渗血较多的切口要放置引流物; 术后用红外线照射切口，保持切口干燥,预防,手术操作的技巧与切口脂肪液化有关。 勿粗暴，避免过度牵拉 仔细止血，结扎时线结不要过大 缝合时应将皮下组织全层缝合，不留死腔 缝合腹膜后，以大量生理盐水冲洗切口，将已坏死的脂肪组织洗掉，减少术后坏死组织量。,处理,应依切口愈合情况及渗液多少，液化的深度、广度而采取不同的治疗方法 液化的范围较深、较大，加强切口换药，红外线照射治疗23d后，切口渗液无减少迹象，应及时拆除部分缝线，生理盐水冲洗伤口，内置碘伏纱条，充分引流 部分切口待肉芽组织新鲜后应及时期缝合，以缩短愈合时间,渗液少,切口仅部分愈合不良，液化的范围较浅、较小，无需拆除缝线，挤压切口排出渗液，用碘伏纱布覆盖切口，红外线照射切口，通过治疗就可使切口顺利愈合，部分延期拆除缝线,分娩是一个生理过程 剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法 剖宫产可引起多种并发症 剖宫产导致孕产妇的死亡率高于阴道分娩 剖宫产率超过一定水平后并不能降低围产儿死亡率,结语,结束语,产科是高风险，高压力科室 今天的我们已付出很多，很多 面对责备，误解我们也曾无奈 但我们