课件：临床肿瘤学概述模板.ppt

临床肿瘤学概述,现代医学的“肿瘤”解词,本质：体内自身细胞非正常增生（方式、部位） 相比正常细胞：存在结构、功能和代谢异常 上述异常：超越限度，与机体不协调，危害机体机能，直至终结生命,现代医学的“肿瘤”解词,据肿瘤细胞增生 生长速度 生长方式 分为 良性肿瘤 恶性肿瘤,现代医学的“肿瘤”解词,良性肿瘤: 生长速度慢 非浸润式生长 仅局部占位 无远端转移 对机体危害性较小,现代医学的“肿瘤”解词,恶性肿瘤: 生长速度快 浸润式生长 局部占位和破坏 远端转移 负性影响全身状况 机体危害性较大,现代医学的“肿瘤”解词,恶性肿瘤: 一大类在局部有占位性表现的全身性恶性疾病,现代医学的“肿瘤”解词,癌: 来源于上皮细胞异常增生的恶性肿瘤 肉瘤: 来源于中胚层组织的恶性肿瘤 统称恶性肿瘤,肿瘤的哲学观,肿瘤细胞：存在着损伤和分化障碍等病理缺陷的机体自身病态细胞 生命活动规律: 细胞质与量间关系的对立和统一 分化：实现细胞优质和特质的一种途径 增殖：增加和补充细胞数量的一种手段,肿瘤的哲学观,肿瘤细胞遵从机体细胞质-量间对立统一规律 肿瘤细胞质量变间对立统一，揭示肿瘤本质 肿瘤细胞质变：损伤性变化 肿瘤细胞增殖：非致瘤因子引起损伤性改变 与瘤细胞质变相对立反应方式,肿瘤的哲学观,低劣质用量来补：肿瘤通过细胞增殖获数量优势，对抗其质低劣 瘤细胞增殖：病态增殖,子细胞仍不具正常结构和功能,丧失增殖应有补偿效能,为消极不等效于正常细胞的抵偿 肿瘤发病“抵偿学说”:肿瘤是由于伤害因素的作用，机体细胞发生质变，出现以质变细胞自身增殖为主要表现的，不等效于正常细胞抵偿性反应过程,肿瘤的哲学观,肿瘤细胞形态异型性：肿瘤细胞质变 肿瘤细胞抵偿不等效性 质劣细胞抵偿细胞质劣,造成抵不胜抵的恶性循环，肿瘤细胞抵偿性增殖只得无休止进行 肿瘤细胞的增殖速率取决于它的抵偿效率,肿瘤的哲学观,肿瘤细胞生存和增殖无一例外接受机体支持 机体对肿瘤细胞“免疫监视”其实不存在，即便有“免疫”，这种免疫的效应也应该是促增殖的“免疫刺激理论” “基因突变”学说不能全面揭示肿瘤的本质。其理论缺陷在于抹杀瘤细胞质-量间对立统一规律，混淆了二者间相互对立的病理意义,不合乎逻辑 规定肿瘤发生、发展的遗传事件是细胞质-量间对立统一规律，是规律的遗传.而不是受损的基因的复制,肿瘤流行病学,研究人群中肿瘤发生、发展和分布规律及其影响因素 阐明肿瘤流行规律 拟订肿瘤防治对策 检验对策实施后的效果 肿瘤现患病人生存质量提高方式 康复指导,肿瘤流行病学基本概念,发病率：特定时间、地点、人群中恶性肿瘤新发生病例的频度 死亡率：特定时间、地点、人群中恶性肿瘤死亡病例发生的频度 年龄标化（调整）发病（死亡）率：排除年龄对发病（死亡）的影响后得到的发病（死亡）率 构成比：部分占总体的比例 生存率：到达指定时间后尚存活的比例,肿瘤流行病学基本研究方法,描述性研究：收集整理和分析特定时间、地点、人群中肿瘤发病、死亡资料及其他生态资料，从中得出规律性结论,肿瘤流行病学基本研究方法,分析性研究： 病例对照研究：回顾性研究 队列研究：前瞻性研究 干预性研究：随机双盲原则，实施干预前提下，随访观察干预的效果,肿瘤发生情况和趋势,2000年世界范围内 发生率最高的五种恶性肿瘤,Summary: Top 5 cancer incidence: Lung cancer: 1,239,000 Breast cancer: 1,053,000 Colorectal cancer: 944,000 Gastric cancer: 876,000 Liver cancer: 564,000,Parkin DM et al, Estimating the world cancer burden: Globocan 2000: int. J. Cancer:94,153-156(2001),In Thousands,死因 死亡率(/10万） 城市 农村 恶性肿瘤 140.47(1) 111.62(2) 呼吸系病 81.68(4) 133.68(1) 脑血管病 127.18(2) 111.57(3) 心脏病 98.92(3) 74.99(4) 损伤和中毒 36.95(5) 66.90(5) 消化系病 17.86(6) 24.15(6) 泌尿、生殖系病 8.87(8) 9.24(7) 精神病 6.67(9) 神精病 5.28(10) 新生儿病 810.18(8)* 肺结核 7.88(9) 内分泌、营养和代谢及免疫疾病 16.87(6) 6.40(10),1999年我国居民死亡原因顺位,以出生活产数分母 健康报2000年4月15日第3版,总数 男性 女性 城市 140.47 169.58 110.05 大城市 148.90 178.98 117.69 中、小城市 110.70 136.91 82.61 农村 111.57 137.60 84.27 一类 137.07 172.87 100.85 二类 102.41 122.73 77.49 三类 105.84 131.27 78.34,1999年我国恶性肿瘤死亡率(/10万）,第三次全国居民死亡原因调查结果,卫生部2008年月日公布 过去年，中国城乡居民肿瘤发病死亡构成发生变化 部分恶性肿瘤死亡率出现明显下降 与环境、生活方式有关的肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌死亡率明显上升 肺癌和乳腺癌上升幅度最大，分别上升和 肺癌取代肝癌成为中国首位恶性肿瘤死因,第三次全国居民死亡原因调查结果,食管癌、胃癌、宫颈癌、鼻咽癌死亡率明显下降，宫颈癌下降幅度最大 中国城乡居民恶性肿瘤死亡率整体属世界较高水平，且呈持续增长趋势，比上世纪年代中期增加，年代初期增加,第三次全国居民死亡原因调查结果,城市恶性肿瘤死亡率明显高于农村。城市首位死因，农村第二位死因 肺癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌死亡率城市明显高于农村；肝癌、胃癌、食管癌、宫颈癌农村较高 中国城乡地区、尤其是城市的肿瘤发病死亡构成正日益趋向发达国家的变化趋势,癌症是怎么得的,因素很多，还会越来越多 病因复杂，一个肿瘤可能涉及到几种因素 同一类型的肿瘤，在不同个体、不同器官可以由不同的因素引起 同一致癌因素也可引起不同类型的肿瘤,外界致癌因素,化学致癌因素 化学致癌因素约1000多种，分布非常广泛，常见的有以下几类。芳香烃类化合物,芳香胺类化合物,偶氮染料,亚硝胺类,砷,铬,镍,镉,外界致癌因素,物理致癌因素 长期接触X射线及镭、锢及铀等放射性核素,日光及紫外线：长时间接触可引起皮肤癌,纤维性物质：如石棉、玻璃纤维等长期大量吸入,外界致癌因素,生物因素 病毒：与病毒有关的恶性肿瘤有伯基特淋巴瘤、鼻咽癌、宫颈癌等 霉菌：黄曲霉产生的黄曲霉素是肝癌的肯定原因。其他如交链孢霉、杂色曲霉等产生的毒素都有诱癌作用,机体内在因素,遗传因素 激素紊乱 免疫功能低下 心理因素,不良生活习惯和不良生活环境,吸烟 饮食不当 空气污染 沥青 水污染,癌前病变易致癌,癌前病变： 具有癌变的潜在可能性的良性病变 非癌性病变 不予治疗有可能转变为癌,常见癌前病变,黏膜白斑 子宫颈糜烂 纤维囊性乳腺病 结肠、直肠息肉 慢性萎缩性胃炎和胃溃疡 皮肤慢性炎症 胆囊息肉,肿瘤的三级预防策略,初级预防：消除致病因素 二级预防：早期发现、早期诊断，早期治疗疾病，以提高疗效 三级预防：治疗疾病、减少痛苦、加快康复，提高生存质量与延长生存期的临床干预,临床肿瘤学学科发展史,人类与恶性肿瘤的抗争 始于有人类的那一天起,医学史几个阶段,古典时代： 15世纪40年代以前 器官水平时代：15世纪40年代至19世纪50年代 细胞水平时代：19世纪50年代至20世纪30年代 亚细胞水平及分子水平时代：即现代时代，20世纪30年代起至今,细胞时代起人们开始对恶性肿瘤有了较深入的认识 恶性肿瘤对人类生命的威胁已经很大 一百多年来这种威胁还在继续加大 人类与之抗争迫切性与时俱进,肿瘤学诞生,科学技术的发展 医学学科进展基础上的分工明细化 巨大的紧迫的生存需求 临床医学学科的一个重要二级学科 已进一步形成若干分支,临床肿瘤学 学科定位,肿瘤学的学科构成,基础肿瘤学及实验肿瘤学 现场肿瘤学及肿瘤预防 临床肿瘤学,临床肿瘤学学科构成,临床病理诊断和临床实验肿瘤学 临床肿瘤影像诊断 肿瘤外科学 放射肿瘤学 西医肿瘤内科学,临床肿瘤学的学科构成,中西医肿瘤内科学 中医肿瘤内科学 临床肿瘤护理学 肿瘤热物理治疗学 妇科肿瘤学 临床肿瘤药理学 以及尚未形成明确分支学科的血液肿瘤、儿童肿瘤,临床肿瘤学,发展及现状,诊断技术的发展与现状,病理学 影像诊断学 肿瘤标志物,病 理,19世纪50年代显微镜出现 医学史随之进入到细胞水平时代 德国病理学家魏尔啸（R.Virchow）认为细胞结构改变和功能障碍是肿瘤疾病的基础，因而首创细胞病理学学科,病 理,20世纪40年代: 出现脱落细胞学 20世纪中后叶: 组织学实验室技术成熟,病 理,亚细胞水平、分子水平时代: 20世纪50年代起 电子显微技术 细胞生物学技术 免疫学技术 组织化学技术 分子生物学技术 现代遗传学技术,病 理,组织病理学 肿瘤临床诊断基础 细胞病理学 一种补充 分子分型 深入认识肿瘤，正在到来,影 像,1895年伦琴发现X线，奠定现代医学影像学基础 肿瘤影像学发展有下列几个阶段: 较原始的各种直接成像 间接成像 造影剂辅助成像 计算机处理成像 肿瘤组织的功能成像,影 像,20世纪70年代电子计算机体层扫描摄影成像技术（CT）代表着计算机处理成像的到来 20世纪80年代快速发展时期 超声显像 磁共振显像（MRI） 数字减影血管造影（DSA） 肿瘤影像诊断进入“亚临床期诊断时代”,影 像,PET技术 细胞生物代谢与形态影像经计算机处理达到有机统一 肿瘤影像学诊断再跃新台阶功能影像成像,肿瘤标志物,恶性肿瘤致体内生物材料： 某特定成分含量过高 或 出现新成分 预后监测和疗效评价 个别标志物可用于诊断,肿瘤标志物,1848年Henry Bence 和 Jonce医生在多发性骨髓瘤患者尿中发现一种特殊蛋白，后来称其为Bence- Jonce蛋白,肿瘤标志物,1964年发现AFP 1965年人结肠癌组织发现CEA 其后，糖抗原系列包括CA19-9、CA125等 针对鼻咽癌的VCA 针对前列腺癌的PSA等 新发现还在不断出现,肿瘤标志物,1979年英国第七届肿瘤发生生物学和医学会议确认： “肿瘤标志物（Tumor Marker）” 一词,内 镜,20世纪50年代纤维内镜用于临床 肿瘤诊断不可或缺：病灶组织取材 病灶的定量 病灶精确定位 疗效评价：疗后再检测 局部治疗：解除或缓解症状，甚至治疗肿瘤,内 镜,超声技术应用于内镜: 精确定量肿瘤病灶范围大小和累及深度 精确定位肿瘤病灶 精确定性肿瘤病灶 是综合治疗计划制定的重要依据 以腔镜为主的微创诊断治疗技术成为该领域的突出亮点,临床肿瘤学诊断 需要依赖 临床表现: 症状和体征 病理学诊断 影像学诊断 肿瘤标志物检测 内镜及腔镜,治疗技术发展与现状,肿瘤外科学 放射肿瘤学 肿瘤内科学 其他肿瘤治疗方法,肿瘤外科发展史,19世纪中叶： 麻醉术+消炎药物+无菌操作 = 安全手术 现代肿瘤外科： 建立在安全手术基础之上的肿瘤切除术 肿瘤外科学持续平稳发展一百多年,肿瘤外科发展史,1870年末 第 1例甲状腺癌根治术 1881年 第 1例胃癌根治术 1885年 第 1例结肠癌根治术 1894年 第 1例具现代技术意义 乳腺癌根治术 1907年 第 1例直肠癌根治术 1913年 第 1例食道癌开胸根治术 1933年 第 1例肺癌开胸根治术 目前,大多数实体瘤仍然以外科手术为主,肿瘤外科发展史,早期：单纯重视生存期 现代：兼顾生存期延长与生存质量提高 境界的升华 临床肿瘤学重要分支 恶性肿瘤主要根治性治疗手段 恶性肿瘤主要局部治疗方法,肿瘤放疗发展史,四个时期之 奠基阶段 1902年第一例皮肤癌放疗成功 1920年200千伏级X线治疗机诞生并成功治疗喉癌第一例病人 1928年第二届国际放射学会推广伦琴单位 1932开始认可分割照射的方法学,肿瘤放疗发展史,学科形成阶段： 1951年加拿大生产世界第一台远距外照射钴60机 1953年英国生产使用第一台直馈型3波X线加速器 1953年放射性物学界提出“氧效应”理论 放射肿瘤学两个基本要素：放射生物学、放射物理学学科队伍逐步形成,肿瘤放疗发展史,繁荣发展期： 学科形成 1965年：放疗精确剂呈计算方法的“NSD”概念 1968年：美国诞生世界第一台驻波型电子直线加速器 1976年：CT进入临床应用，与治疗计划系统相连接 X线模拟定位机应用 1970S近距离照射得到进一步发展 放射增敏剂临床应用和热增敏放疗,肿瘤放疗发展史,成熟发展时期： 设备更新长足进步：外、内照设备和射线源选择多样化 适形照射计划推广、普及 基于影像诊断的调强放疗应用 基于分子诊断的生物调强技术正在推行 临床肿瘤学重要分支 恶性肿瘤根治性治疗手段 恶性肿瘤局部治疗方法,肿瘤内科发展史,学科形成期: 1940S年代初 - 1960S年代末 历时30年,肿瘤内科发展史,起始:1942年氮芥治疗恶性淋巴瘤成功 1940S年代乙烯雌酚治疗前列腺癌和乳腺癌 化疗药合成开端: 利用“假性细胞小分子”竞争性干预细胞合成的假说 成功合成抗代谢化疗药（氨甲喋呤、6-疏基嘌呤、 5-Fu）,肿瘤内科治疗发展史,1962年发现乳腺癌细胞的雌激素受体 合成化疗药物筛选的开端: 1950S年代，用动物模型初选抗癌新化学物质 出现更多化疗药（环磷酰胺、放线菌素、左旋苯丙氨酸）,肿瘤内科治疗发展史,学科队伍雏形形成: 1950S年代末，出现专业从事恶性肿瘤化疗和内分泌治疗医师及正规建制临床科室,肿瘤内科发展史,抗癌药物研发体系逐步完善 人工合成方法 天然动植物成分提纯方法和结构改良 微生物代谢物 出现更多新药：VCR、VLB、ADM、甲基苄肼（PCS）、Ara-c、BLM、喜树碱、DDP,肿瘤内科发展史,1960S，意识到以下问题 合理确定剂量、用药时间 注重毒副反应监测及防治 肿瘤细胞增殖动力学 化疗药物药代动力学 个别瘤种已可根治 进一步扩大抗瘤谱范围 肿瘤内科学由此诞生,肿瘤内科发展史,向成熟型转化的转型期: 1970S年代 - 1990S年代初 历时20年,肿瘤内科发展史,联合化疗: 1970S年代，理念被医生广泛接受，大量成熟方案应用临床 药物研发系统: 1980S年代完善，以法律形式确立 多药耐药理论: 1980S年代提出，用于指导临床实践和新药研发,肿瘤内科发展史,合成化疗药筛选完善: 1980S年代，采用代表大多数肿瘤组织类型和肿瘤来源人类肿瘤细胞株建立抗恶性肿瘤药物筛选系统,肿瘤内科发展史,1971年第一个非甾体抗雌激素药物他莫昔芬出现 化学药物研发: 植物碱化合物和改构化合物是主流，紫杉醇、足叶乙甙、拓补替康、异环磷酰氨胺、5-Fu衍生物 生物反应调节剂和细胞因子:1980年出现 细胞凋亡的概念: 1980S年出现 学科理论体系和临床实