课件：急性冠脉综合症的识别及急救处理.ppt

,急性冠脉综合症的 识别及处理,概念 发病机制 临床表现 急救处理 护理路径,内容提要,急性冠脉综合征（ACS） ：是指冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹(不稳定），伴随着血小板聚集、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。,概 念,为非闭塞性的，此时冠状动脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NSTEMI）。,损伤严重：继续发展形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，并有血管痉挛的参与。,其共同的病理基础均为不稳定的粥样斑块，伴发了不同程度的继发性病理改变： 损伤较轻：斑块内出血、斑块纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集形成以血小板为主白色血栓。,发病机制,冠状动脉血流完全中断，心电图表现为ST段抬高的急性冠状动脉综合征（STEMI）。,不稳定型心绞痛,非ST段抬高心肌梗塞,ST段抬高心肌梗塞,急性冠脉综合症（ACS）,形成附壁血栓发生 不稳定心绞痛 非ST段抬高心肌梗死,继续发展形成阻塞性血栓 发生ST段抬高心肌梗死,动脉粥样硬化 粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂,ACS共同病理过程,心肌酶谱,心电图,血管腔,诊断,预后,非ST段持续抬高,血管未完全闭塞（白色）,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,冠状动脉病变部位：,1.左冠状动脉前降支 2.左冠状动脉回旋支 3.右冠状动脉 4.左冠状动脉主干,最多见，可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。,引起左心室高侧壁、膈面及左心房梗死。,引起左心室、后间隔及右心室梗死。,引起左心室广泛梗死。,梗死面积范围大小及严重程度： 取决于冠脉闭塞的部位、程度、速度、侧枝循环的沟通情况。,急性心肌梗死 是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,发病机制,冠状动脉 粥样硬化,粥样斑块破溃,血管持续痉挛,管腔闭塞,心肌缺 血坏死,发病诱因,1.饱餐: 2.睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛。 3.左心室负荷剧增: 4.心排量骤降（出血、休克或严重的心律失常）,（特别是进食多量脂肪后）血脂增高，血液粘 稠度增高，引起局部血流缓慢。血小板易于聚集而致血栓形成。,重体力活动、情绪过分激动、用力排便、血压剧增,临床表现,心绞痛发作 较前频繁 性质剧烈 持续较久 硝酸甘油疗效差 诱因不明显,疼痛 胃肠道症状 全身症状 心律失常 低血压休克 心力衰竭,心率增加 心律不齐 第一心音减弱 三四心音 奔马律,临床表现 随梗塞部位、面积的大小、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。,在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质 及部位不典型，如位于上腹部， 常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺 炎等急腹症, 位于下颌或颈部，,心电图特征性改变： 在面向透壁心肌坏死 区的导联ST段明显抬 高呈弓背向上型，病理 性Q波（宽而深），T 波倒置。,心电图定位诊断： （参考）,1.广泛前壁：V1-V5 2.下壁： aVF 3.前间壁：V1V2V3 4.局限前壁：V3-V5 5.高侧壁： aVL 6.正后壁：V7-V8 7.下壁并发右室： aVF V3R-V5R,急性前壁心肌梗死,急性下壁心肌梗死,1所有胸部不适患者（类似心绞痛）或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后必须做12导联ECG，通知医师。 2如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔510分钟做一次心电图，（采用连续12导心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST抬高。） 3对于下壁STEMI患者，应加做右胸导联心电图，以便发现右心室梗死。,心电图机操作及心电图相关知识是急诊科护士的核心技能！,急诊科的初步识别:,（一）血象：起病2448小时后白细胞，中性粒细胞增多，血沉增快。C反映蛋白增高。 （二）血清心肌坏死标记物增高： 心肌肌钙蛋白I（cTnT）和T（cTnI），特异性指标。3h-后4h。 肌红蛋白起病后2h内，12h内达高峰，特异性不强。 肌酸激酶（CK）在起病6h内升高，12h达高峰。 肌酸肌酶的同工酶(CK-MB)在起病4h内升高 天门冬酸氨基转氨酶（AST)在起病610h后升高,实验室检查：,急救处理,STEMI急救原则： 保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死 一、急救处理，监护和一般治疗： 1、监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量 2、休息：绝对卧床休息 3、吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量4-6L/分 4、阿斯匹林：首次剂量150300mg， 二、解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油,三、心肌血液再灌注治疗 1.溶栓治疗： 2.介入治疗：临床路径 急性心肌梗死患者 -急救护理路径 就诊开始溶栓时间30 min 就诊球囊扩张时间90 min,溶栓治疗的适应症：,2个或2个以上相邻导联ST段抬高（肢体导联0.1mv、胸导联0.2mv,溶栓治疗的禁忌证,两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血） 高血压病患者经治疗后血压仍160/100mmHg者， 高度怀疑有夹层动脉留者， 半年内有缺血性脑卒中史，脑出血或蛛网膜下腔出血 有出血性视网膜病史， 各种血液病、出血性疾病或有出血性倾向者， 严重的肝肾功能或恶性肿瘤患者。,1、疗效随开始用药时间延长而降低 2、适应症范围窄，仅1/3的病人适合溶栓 3、IRA开通率低，仅50%达TIMI3级血流 4、再闭塞和复发缺血事件高 5、死亡率较高,溶栓治疗的局限性：,溶栓剂的使用方法,常有的药物有链激酶和尿激酶等。 尿激酶： 剂量为150万U，于30min内静脉滴注 链激酶： 150万U于60min内静脉滴注,溶栓治疗心电图观察： 每半小时检查心电图一次，2小时内ST段回落50%。再灌注性心律失常，多为室性早搏，室性心律失常（室性二联律）,室性早搏,成对室早、短阵室速,是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血液灌注的方法。,介入治疗（PCI),包括： 经皮冠状动脉腔内成形术加支架植入术。,经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）,通过穿刺股动脉或桡动脉等方法 将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位 进行扩张数秒钟数分钟，消除冠脉狭窄。,经皮冠状动脉内成形术（PTCA）,支架植入,急诊PCI适应症： (1)急性ST段抬高心肌梗死 (2)需要再灌注治疗但有溶栓禁忌证 (3)非ST段抬高型心肌梗死，但梗死相关动脉狭窄严重，血流减慢者 (4)并发心源性休克,介入治疗,前提：医院有急诊介入治疗条件和技术 (入院球囊扩张时间90 min),PCI治疗 优点： IRA开通率95%，其中达TIMI3级者90% 死亡率低（30天死亡率3%） 脑卒中率低 再闭塞率低 适应症宽 局限： 队伍、经验、设备要求高,优先溶栓治疗, 发病早期（症状出现小于3小时且不能及时行 介入治疗） 不能选择介入治疗：导管室被占用或不能使用，血 管进入困难、缺乏熟练PCI技术 不能及时行介入治疗：转运延迟 就诊球囊扩张比就诊开始溶栓治疗时间要延迟1 小时以上 就诊球囊扩张时间超过90分钟以上,优先介入治疗, 有熟练的PCI技术及条件： 就诊球囊扩张时间小于90分钟、 就诊球囊扩张比就诊开始溶栓治疗时间小于1小时 有溶栓禁忌证 非早期发病（症状出现超过3小时）,急救护理路径,急救护理路径,5分钟,（绿色通道）,5分钟内,评估， 吸氧（ /min） 血压、血氧监测， 心电图检查（初步诊断）,10分钟内,左上肢建立静脉留置通路，同时采集血液标本查心肌酶谱、血常规、凝血象等其它相关检查，遵医嘱给予硝酸甘油0.5舌下含服及阿司匹林嚼服。,15分钟内,15min内如症状不能缓解给予吗啡镇痛、硝酸甘油静脉滴注、口服氯吡格雷300mg，并通知心导管室准备并做碘过敏试验。,30分钟内,30min内通过绿色通道办理住院手续，完成护理记录。同时，根据患者恐惧、焦虑状况做好心理护理和健康指导；在急诊室期间心电监护，严密观察心肌梗死的并发症，及时处理心律失常、休克和心力衰竭。,40min内患者在吸氧和心电监护下由急诊护士和医师送入心导管室。 填写转运交接单！ 心脏介入围手术期护理记录单！,40分钟左右,时间就是心肌，时间就是生命!,冠状动脉闭塞 18min心内膜下心肌细胞出现坏死; 3h后坏死区扩展至全层的2/3, 6h可引起透壁性心肌坏死; 在急救的”时间窗”内使冠状动脉再通可挽救频死的缺血心肌,急救护理路径,诊断、治疗、转运过程一体化,使抢救开始到确定性救治的时间 最小化,能够以最快的速度明确诊断和排除心肌梗死。避免了挂号、等待医嘱、缴费造成的时间浪费，将术前准备、术前检查前移，由急诊护士将患者直接护送至导管室，节省转运时间，减少搬动次数，减少心肌耗氧，使大部分患者能在治疗有效时间窗内得到治疗。 急诊护士有预见地、有标准地、主动地沿路径内容进行工作，变被动护理为主动护理。,尽早开通闭塞血管!,ST段抬高的心肌梗死闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管完全闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PCI “亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛，血小板成分为主 不完全闭塞，血流减少，或者间歇中断； 稳定破裂的斑块，维持冠脉呈开通状态 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性,ST抬高的心梗,ST不抬高的心梗,病历分析1,男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时，患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T36.8，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有室性期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。,（一）诊断： 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 （二）诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4,（三） 进一步检查（4分） 1. 心电图检查，观察其动态变化 2. 心肌酶谱，血脂、血糖、肾功能 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 冠状动脉造影与介入性治疗,（四）治疗原则 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流 食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶溶栓；口服阿期匹林 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗,病历分析2,患者杨卫启,男, 55岁, 反复胸闷1周,加重11小时,晕厥1次。患者1周来无明显诱因下出现胸闷，心前区堵塞感，持续几小时可以缓解，今晨8时许，上述胸闷再次发作，加重伴头晕、视物模糊、全身出汗、黑朦既而晕厥在地。县医院120送入。 心电图窦性心动过缓，、aVF、V3R、V5R ST段抬高。体检：T36，心率48次/分，R20次/分，血压125/84 mmHg。心肌酶谱：CK-509IU/L(参考值：38174IU/L)，CK-MB22IU/L（参考值：024IU/L），肌钙蛋白阳性,诊断：急性下壁右室心肌梗塞 急诊冠脉造影示:回旋支（LCX）狭窄，右冠（RCA）处狭窄 置入支架根,谢谢!,（一）先兆 突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌梗塞的先兆。,临床表现,（二）症状 随梗塞部位、面积的大小、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。 1 疼痛 是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。,在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质 及部位不典型，如位于上腹部， 常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺 炎等急腹症；位于下颌或颈部，,临床表现,2 全身症状 主要是发热，一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗塞范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续一周左右。 3 胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气也不少见 4 心律失常 见于75%-95%的病人，多发生于起病后1-2周内，尤其24小时内,ACS 概 述,5 低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。 6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭，发生率约为20%-48%，为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。,心电图特征性改变： （1）在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高 呈弓背向上型，病理性Q波（宽而深），T波倒 置。,（2） 在背向心肌坏死区导联则出现相反的改变，R波增高， ST段压低和T波直立并增高。,急诊科的初步识别和处理: 将ECG在急诊科的作用定为类： 1所有胸部不适患者（或类似心绞痛患者）或有STEMI其他症状的患者在到达急诊科后的10分钟之内必须行12导ECG检测，并送给有经验的急诊科医生。 2如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔510分钟做一次心电图，或采用连续12导心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST抬高。 3对于下壁STEMI患者，应获取右胸导联的心电图，以便发现提示右心室梗死的ST段抬高。,12导ECG在急诊科是整个治疗决策过程的核心！,三、心肌血液再灌注治疗 1.溶栓治疗： 2.介入治疗：开通急性心肌梗死患者-急救护理路径 治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要。要求： 就诊开始溶栓时间30 min 就诊球囊扩张时间90 min,室性早搏,提前出现的宽大畸形QRS波群，时限大于0.12s、其前无P波；配对间期恒定；完全代偿间期,室早三联律,成对室早、短阵室速,AMI链式急救护理路径,诊断、治疗、转运过程一体化 是在临床护理路径的基础上，针对急诊科及AMI患者的特点，在标准时间内采取规范的急救护理措施，达到预定的急救护理目标，目的就是尽最大可能缩短AMI患者在急诊室的治疗护理时间，从而缩短冠状动脉开通时间。 急诊护士有预见地、有标