课件：精神科护理培训.ppt

1,精神科护理中的常见问题,王开武 2013.10.15,2,学习内容,1.临床工作中护理人员的角色定位 2.了解精神疾病的治疗方法 3.熟悉常用药物副作用的表现及处理 4.了解精神科常见副作用的发生机制 5.掌握治疗过程中副作用的护理 6.精神疾病急危状态的防范与护理,3,护理人员的角色定位,医学模式的转变、护理范围的扩展、不同的病人和环境，使精神科护理人员具有多重角色。 （一）医院环境中的角色与功能 （二）社区中的角色与功能 （三）发展趋势中的角色与功能,4,护理人员的角色定位,（一）医院环境中的角色与功能 1.治疗性角色： 通过治疗性人际关系，引导病人认识自己，并学习良好的适应性行为。 同时，在医院环境中，护士还是各种治疗性活动的参与者和实施者，如服药治疗、静脉给药治疗、MECT治疗、小组治疗、松弛治疗等。,5,护理人员的角色定位,（一）医院环境中的角色与功能 1.治疗性角色-治疗性人际关系 项目 治疗性 一般性 目的 恢复、促进及维持健康 彼此需要 目标 共同制定，满足需求 无特定目标 观念 不批判的态度，接受其观念 观念一致 责任 护士负责导向 两人共同负责 时间 此时此刻 现在、过去或将来 交谈焦点 护患双方均知道 不一定都知道 话题相关性 与病人的健康相关 任意话题 情感运用 鼓励病人分享感觉及自我表露 因人而异，并不固定 关系的长短 有时限性，据目标情况而定 因人而异 关系的结束 经过计划与讨论 没有计划或无法预测,6,护理人员的角色定位,（一）医院环境中的角色与功能 2.照顾者角色： 照顾病人日常生活，满足病人基本需要，同时尽可能提供病人成长的资源，促进病人的进步和成长，恢复自我照顾能力。,7,护理人员的角色定位,（一）医院环境中的角色与功能 3.治疗性环境的创造者角色 创造温馨、理解和安全的治疗环境，真诚、友好、理解、相互关心和尊重的气氛，使病人有安全、被理解和接纳的感受。,8,护理人员的角色定位,（一）医院环境中的角色与功能 4.教师角色： 为病人及家属提供相关的疾病知识，帮助病人学习有利于健康的行为和帮助家属学习照顾病人的技巧。,9,护理人员的角色定位,（一）医院环境中的角色与功能 5.咨询或顾问的角色： 护士是病人及家属最方便的咨询对象，通过有效地倾听病人的诉说，帮助病人及家属评估和分析他们的问题，给予恰当的建议，寻求和发展有效方法解决问题。,10,护理人员的角色定位,（一）医院环境中的角色与功能 6.领导者角色： 主要对病人起组织管理作用，如日常生活、娱乐活动、治疗活动等进行有效的组织管理。,11,精神疾病的治疗方法,药物治疗 电抽搐治疗 精神外科治疗,12,治疗精神疾病的常用药物,药物分类： 抗精神病药物 ：氯丙嗪、氟哌啶醇 抗抑郁药物 ：帕罗西丁 抗躁狂药物 ：碳酸锂 抗焦虑药物 ：地西泮,13,抗精神病药物的定义及分类,主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍的药物。 第一代抗精神病药（典型抗精神病药） 第二代抗精神病药（非典型抗精神病药）,14,第一代抗精神病药物的分类,根据化学结构，还可将抗精神病药物分为 吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静； 硫杂蒽类：泰尔登、氯噻吨； 丁酰苯类：氟哌定醇、五氟利多； 苯酰胺类：舒必利、舒托必利； 新型抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平。,15,第一代药物分类与效应,按临床作用特点分为高效价和低效价两类： 高效价抗精神病药：氟哌啶醇为代表 低效价抗精神病药：氯丙嗪为代表 高效价：阻断D2受体强，锥体外系和高催乳素血症较重，抗1受体、抗胆碱受体和抗组织胺H1受体（三抗）效应较弱。 低效价与高效价相反。（舒必利除外）,16,第二代抗精神病药物的效应机理,按药理作用分为四类： 5-HT和DA受体拮抗剂:利培酮、 齐哌西酮； 多受体作用药：氯氮平、奥氮平、喹硫平； 选择性D2/D3受体拮抗剂： 阿米舒必利、瑞莫必利； D2、5-HT1A部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂： 阿立哌唑（第三代药物）,17,第二代抗精神病药物的效应机理,第二代非典型抗精神病药物 （阻断DAD2受体、阻断5HT2A受体） 氯氮平、奥氮平、利培酮为代表，可改善阴性症状、认知症状和抑郁症状，减轻锥体外系反应和高催乳素血症。 其高效价药物不仅强效阻断D2受体和5HT2A受体，而且“三抗”效应也不弱，如利培酮强效阻断1受体，中度抗H1受体；奥氮平中度抗1受体，高度抗胆碱和组织胺H1受体。,18,第三代抗精神病药物的效应机理,第三代非典型抗精神病药物-阿立哌唑 对D2受体部分激动，又部分阻断。 在边缘系统抗阳性症状。 在纹状体激动效应减轻锥体外系反应。 在结节漏斗部降低催乳素水平。还激动5-HT神经元突触前膜5-HT1A受体抑制5-HT释放，从而强化阻断突触前膜5-HT2A效应，增加多巴胺释放，改善阴性症状。,19,抗精神病药物的副作用,抗胆碱能副作用,镇静作用,癫痫发作,EPS,TD,体重增加,糖尿病,性功能障碍,血液系统改变,催乳素 相关不良反应,体位性低血压,心电图改变,肝功改变,抗精神病药物 的副作用,等等,20,抗精神病药物与相应递质神经通路,21,抗精神病药物的副作用（1）,不良反应的发生是药理作用的延伸； 与剂量正相关； 可预测； 可预防； 发生率高，死亡率低,22,抗精神病药物的副作用（2）,不良反应发生与药理作用无明显关系； 与剂量大小无关； 难预测； 难预防（注意询问家族史、过敏史、用药史有助于预防）； 发生率低，死亡率高。,23,不良反应严重程度分类,一般不良反应：影响生活质量及依从性 体位性低血压 抗胆碱能不良反应 EPS 催乳素相关不良反应：其他患者,24,不良反应严重程度分类,可导致其它较严重的躯体疾病或后果的不良反应 TD 诱发癫痫 代谢综合征 催乳素相关不良反应：有生育要求的女性患者,25,不良反应严重程度分类,可危及生命的不良反应 粒细胞缺乏 猝死 心血管不良反应 恶性综合征（NMS）,26,常见副反应表现、发生机制和护理,一般不良反应 EPS的一般不良反应 急性肌张力障碍 震颤麻痹综合症 静坐不能,27,常见副反应表现、发生机制和护理,急性肌张力障碍： 时间：为常见的、最早发生的不良反应。多在12小时4天出现。 表现：吞咽困难、斜颈、颈后仰、口吃、角弓反张、动眼危象等，病人感到极其难受与紧张，伴有焦虑与恐惧情绪。 机制：黑质纹状体系统的DA-ACH不平衡状态。,28,常见副反应表现、发生机制和护理,急性肌张力障碍护理应注意： 及时发现和识别，立即处理。 处理好不良情绪，增加患者以后的依从性。 对出现吞咽功能障碍的患者，在饮食上特别关注，少或杜绝固体食物，易流食。以防出现食物误入气道（误吸），造成窒息。若发生此情况，应就地紧急处理。,29,常见副反应表现、发生机制和护理,吞咽功能的评定： 1分：一口喝完，5秒喝完，无停顿呛咳。 2分：一口喝完，超过5秒，或两次喝完，无呛咳停顿。 3分：能一次喝完，且有呛咳。 4分：两次以上喝完，且有呛咳。 5分：常发生呛咳，难以全部喝完。 1分正常；2分可疑吞咽障碍；3分及以上有吞咽障碍。,30,常见副反应表现、发生机制和护理,应急护理措施： 1.拍背或物理抠出法： 俯卧于板凳上，头朝下，拍其背部，使咳出异物。或物理方法抠出食物。 2.海默来克手法： 救护者抱住患者腰部，用双手食指、中指、无名指顶压其上腹部，用力向后上方挤压，压后放松，重复而有节奏进行，以形成冲击气流，把异物冲出。此法为美国海默来克医师所发明，故称海默来克手法。,31,常见副反应表现、发生机制和护理,静坐不能： 时间：在治疗1-2周后最为常见。 表现：无法控制的激越，不能静坐，反复走来走去或原地踏步。可出现睡眠障碍，主观感到情绪焦虑或不愉快，严重可导致自杀。 机制：阻断黑质-纹状体通路上的多巴胺D2受体，引起肌张力增高，当肌张力增高不完全时，只是肌肉中的某些肌纤维收缩，导致难以忍受的不适感，病人通过反复收缩整块肌肉（不断运动）来抵消这种不均匀收缩，改善不适感。,32,常见副反应表现、发生机制和护理,静坐不能的护理应注意： 及时发现，注意识别，引起重视。 静坐不能导致的睡眠障碍的护理。 因难以忍受的不适引起激越和撞头，有的病人是抱着脑袋撞墙，说明撞墙的目的不是自杀，而是相当于敲、捶的作用，以改善骨痒感。有病人诉，“想撞墙，撞电视，撞玻璃，撞碎玻璃后想用碎玻璃割脉自杀，这也是对难以忍受不适的一种反应，这种自杀缺乏计划性和隐蔽性，成功率低。 。 通知医师立即处置。,33,常见副反应表现、发生机制和护理,体位性低血压： 时间：用药初期或体质虚弱者。 表现：站立不稳，视力模糊，头晕目眩，软弱无力，大小便失禁等，严重时会发生晕厥。 机制：药物阻断血管壁的受体，使血管不能收缩所致。,34,常见副反应表现、发生机制和护理,体位性低血压护理应注意： (1)告诉病人应用此类药物后不要突然站起，最好静卧12小时，站立后如有头晕感觉，应继续卧床休息。 (2)用药后，夜间起床大小便最容易引起体位性低血压，故夜间最好不入厕大小便。 (3)饮食不佳、大量出汗、热水浴、腹泻、感冒、饮酒等都是发生体位性低血压的诱因，应该注意避免。清晨起床时须加小心。,35,常见副反应表现、发生机制和护理,体位性低血压护理应注意： 一旦发生体位性低血压，立刻将病人抬放在空气流通处，或将头放低，松解衣领，适当保温，病人一般很快苏醒。对发作持续较长而神智不清楚的病人，可针灸百会、人中，必要时皮下注射升压药。由氯丙嗪所致的体位性低血压禁用肾上腺素，此时可选用单纯兴奋受体的拟肾上腺素药，如去甲肾上腺素，或新福林等。必要时补偿血容量。,36,常见副反应表现、发生机制和护理,催乳素相关不良反应于护理： 时间：往往在用药中后期发生。 女性催乳素升高的程度大于男性，这是因为：（1）女性雌激素水平高，而雌激素可强化多巴胺D2受体阻断，从而增加催乳素分泌细胞数量，提高催乳素基因表达水平，促进催乳素分泌； （2）服同样剂量，女性血药浓度比男性高 。,37,常见副反应表现、发生机制和护理,催乳素相关不良反应与护理： 表现： （1）情感：高催乳素血症抑制了促性腺激素释放激素，部分阻断促性腺激素对性激素的激动，从而降低性激素水平。当降低雌激素水平时，降低5HT能引起抑郁。当降低孕激素水平时，降低氨基丁酸能引起焦虑和激惹。,38,常见副反应表现、发生机制和护理,催乳素相关不良反应与护理： 表现： （2）乳房：高催乳素血症可引起男性乳房女性化，女性乳房增大、胀痛和溢乳，增加乳癌危险性. （3）生殖：男性高催乳素血症时抑制雄激素而引起精子减少、性欲减退、阳痿和性快感缺失。女性高催乳素血症时抑制雌激素和孕激素而引起月经延迟，甚至闭经和不孕症，导致生殖器萎缩和子宫内膜癌机率增加，并通过抑制雄激素而引起性欲减退。,39,常见副反应表现、发生机制和护理,催乳素相关不良反应与护理： 其他表现： 高催乳素血症降低雌激素可导致骨质疏松； 增加心脑血管病危险，如高血压； 高催乳素血症引起机体的胰岛素抵抗升高血糖； 还可引起进食增多，体重上升；痤疮和多毛症； 高催乳素血症可引起水、钠、鉀潴留，水钠潴留引起踝部水肿。,40,常见副反应表现、发生机制和护理,催乳素检测： 催乳素的水平： 上线为15-25ugL, 平均13ugL, 男性5ug L, 高于20 ug L为高催乳素血症，当100 ug L有或无不良反应，当200 ug L多少有高催乳素血症的不良反应。,41,常见副反应表现、发生机制和护理,高催乳素血症与闭经机制：,脑内有一个部位周期性 的工作，每月一个周期地 靠多巴胺传递信息给脑 垂体这个内分泌中枢的多 巴胺受体（某种亚型）,42,常见副反应表现、发生机制和护理,FSH: 卵泡刺激素 LH: 黄体生成素,高催乳素血症与闭经机制,43,常见副反应表现、发生机制和护理,接受指令后，脑垂体就周期性地释放出FSH和LH，卵巢就按期排卵，按序先后释放出雌激素和孕激素。使子宫内膜生长加厚，腺体生长。为接受受精卵做好准备。直到最后，没有接到受精卵，希望落了空，雌激素和孕激素的浓度就突然降低。子宫内膜失去支持，全部崩溃，连血带肉、从阴道流出，就是月经。 如果多巴胺受体被阻断，就没有或很少指令发给脑垂体，于是就没有或很少生产FSH和LH，卵巢就不排卵，子宫内膜就不生长，就没有后来的崩溃，也就没有或很少月经。,44,常见副反应表现、发生机制和护理,应用抗精神病药物之后,45,常见副反应表现、发生机制和护理,经验说明，用药一月，可以抑制脑垂体功能3月以上。本来停用了利培酮，只要三五个月，就可以恢复正常，重新再来月经；人工周期后，可能又要推迟3月以上；所以说，没有任何好处。,46,常见副反应表现、发生机制和护理,抗胆碱能不良反应 口干、视物模糊、尿潴留、尿失禁、大便秘结、大便失禁、可能的认知损害和视物模糊等。 常发生于氯氮平和高剂量经典抗精神病药物。,47,常见副反应表现、发生机制和护理,尿潴留与尿失禁的表现、机制与护理 以利培酮为例： 利培酮阻断1受体，松弛膀胱内括约肌，引起尿失禁；阻断2受体，导致NE脱抑制性释放，激动1受体，收缩膀胱内括约肌，引起尿潴留。病人对阻断1受体敏感，引起尿失禁；对阻断2受体敏感，引起尿潴留。,48,常见副反应表现、发生机制和护理,大便秘结与失禁的表现、机制与护理 以氯氮平和奥氮平为例： 氯氮平有较强的、奥氮平有中度的抗胆碱效应，抑制肠蠕动，引起便秘；同时又阻断1受体，松弛肛门内括约肌，引起大便失禁。,49,常见副反应表现、发生机制和护理,尿潴留的护理 多见于抗胆碱能强的药物，发生率3.8%。 严密观察、及时发现，部分患者受精神症状的影响无主诉，特别对无自知力、联合用药、用药初期、年龄在40岁以上患者，每日询问排尿情况，必要时进行护理体检。 心理护理，尿意明显，膀胱充盈而不能顺利排尿，常导致紧张、恐惧，导致治疗依从性降低。要说明是药物的副作用，是一种功能性障碍，不会对身体造成严重伤害，消除顾虑，主动配合。,50,常见副反应表现、发生机制和护理,尿潴留的护理 及时处理 先试行诱导排尿，听流水声、膀胱按摩、腹部热敷等，无效可用拟胆碱药新斯的明50-100肌注。再无效时进行导尿，应严格无菌操作，若膀胱过于充盈，不能一次排空，首次排尿不得超过1000ML，留置导尿管，防感染。对合并便秘者用开塞露灌肠法诱导排尿效果好，可试行。,51,常见副反应表现、发生机制和护理,较严重的不良反应-药源性癫痫可能机制 药物直接或间接引起脑内兴奋性递质过多或抑制性递质过少、兴奋与抑制失衡。机理不清。 1.阻断5HT2A受体引起肌阵挛，可能是发作信号。 2.阻断2受体引起NE水平升高5倍，可能引起发作。 3.激动H1受体可抑制癫痫，抗H1 受体可引起发作。,52,常见副反应表现、发生机制和护理,药源性癫痫的表现与护理： 时间：在不同药物间有明显的不同，可以出现在用药过程中，用药后数分钟至数年，突然停药或改变剂量时 。发生受药物剂量、联合用药、中枢神经系统病变、个体差异等影响。 表现：发作类型多样，以全身强直-阵挛发作最常见。,53,常见副反应表现、发生机制和护理,药源性癫痫的表现与护理： 有无颅脑外伤及癫痫病史；发作规律。注意日常安全。 发作时放在一个平坦、松软位置，防摔伤 。勿强行搬动或按压，防骨折 。头偏一侧，将口内流出、吐出食物等擦净，防吸入 ，保持气道通畅。 精神运动性发作的病人要保护好，防止到处走动，避免伤及自身或他人。 出现误吸、连续抽搐达到30分钟以上或者两次抽搐间病人未恢复清醒时，及时报告，寻求帮助。,54,常见副反应表现、发生机制和护理,白细胞减少或粒细胞缺乏的表现与护理 外周血白红胞计数持续低于正常值（4109 /L）时，称白细胞减少。 当中性粒细胞完全缺乏或低于（0.5109 /L）时，称粒细胞缺乏症。 白细胞减少症：起病较缓慢，少数病人可无症状，检查血常规时发现。 粒细胞缺乏症：起病多急骤，可突然畏寒、高热、头痛、乏力，2-3d后缓解，6-7d后粒细胞极度低下，出现严重感染 。,55,常见副反应表现、发生机制和护理,白细胞减少或粒细胞缺乏的表现与护理 机制： 药物是常见病因。药物抑制或干扰粒细胞核酸合成，影响细胞代谢，阻碍细胞分裂。 放射线 、化学物质 、免疫因素等。 获得性： 无效造血如叶酸和维生素B12缺乏，影响DNA合成。 等,56,常见副反应表现、发生机制和护理,白细胞减少或粒细胞缺乏的表现与护理 保护性隔离，预防感染 病房每天紫外线消毒2次，每次30 min。保持室内空气清新、流通。控制探视，限制呼吸道等各类感染性人员探视。 口腔护理，指导病人正确漱口。自配淡盐水 或庆大霉素针稀释液。 肛周护理 ，1:5000高锰酸钾溶液坐盆15 min30 min。,57,常见副反应表现、发生机制和护理,白细胞减少或粒细胞缺乏的表现与护理 执行消毒隔离工作制度，食具、内衣裤、专用医疗护理器材，防交叉感染。 常规测体温，每天4次。高热病人随时测量体温。 降温措施：体温38 ，温水擦浴，鼓励病人多饮水;体温39 冰敷及湿冷毛巾敷额头;体温39.5 持续不退者，冰敷同时按医嘱予地塞米松5 mg小壶入静脉。做好护理记录。 心理护理 、饮食指导 高热消耗大，要补充高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食。避免烫、硬、粗及刺激性强辛辣食物。味口欠佳病人鼓励少量多餐进食。,58,常见副反应表现、发生机制和护理,代谢综合征的表现、机制与处理 是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱，出现一系列综合征，即代谢综合征。 例如糖代谢紊乱时出现糖耐量低减，导致糖尿病；脂肪代谢障碍时出现高脂血症，脂肪肝，肥胖症、高血粘稠度等。蛋白质代谢障碍，出现高尿酸血症(痛风)等。 以上三大代谢障碍可出现许多并发症，如高血压，动脉硬化，冠心病，脑中风等。 可概括为“八高症”：即高血糖，高血脂，高血压，高血粘稠度，高尿酸血症，高脂肪肝，高胰岛素血症(因为胰岛素抵抗，致胰岛素过度分泌，引起的继发性高胰岛素血症)，高体重(肥胖症)。,59,常见副反应表现、发生机制和护理,代谢综合征的表现、机制与处理 临床表现 1、腹部肥胖或超重。 2、致动脉粥样硬化血脂异常高甘油三酯(TG)血症及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低下。 3、高血压。 4、胰岛素抗性及/或葡萄糖耐量异常。 5、有些标准中还包括微量白蛋白尿、高尿酸血症及促炎症状态(C-反应蛋白CRP)增高及促血栓状态(纤维蛋白原增高和纤溶酶原抑制物1，PAI-1)增高。 这些成分聚集出现在同一个体中，使患心血管疾病的风险大为增加。,60,常见副反应表现、发生机制和护理,代谢综合征的表现、机制与处理 中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议代谢综合征的诊断标准 具备以下4项组成成分中的3项或全部者： 、超重和(或)肥胖 BMI25.0Kg/M2 、高血糖 FPG（空腹血糖） 6.1mmol/L(110mg/dl) 和(或)2hPG7.8 mmol/L(140mg/dl)， 和(或)已确诊糖尿病并治疗者,61,常见副反应表现、发生机制和护理,代谢综合征的表现、机制与处理 中华医学会糖尿病学分会建议代谢综合征的诊断标准 、SBP/DBP140/90mmHg，和(或)已确诊高血压 、空腹血TG（甘油三酯）1.7 mmol/L(110mg/dl)， 和(或)空腹血HDL_C（高密度脂蛋白胆固醇好胆固醇） 0.9 mmol/L(35mg/dl)(男)， 1.0 mmol/L(39mg/dl)(女) （LDL-C低密度脂蛋白胆固醇坏胆固醇）,62,常见副反应表现、发生机制和护理,代谢综合征的表现、机制与处理 发生机制 第一代抗精神病药物，尤其是低效价的吩噻嗪类药物能导致明显的体重增加和血脂升高。 第二代抗精神病药物引起的代谢综合征的主要病理生理过程是体重增加和中心型肥胖。 内脏脂肪的增加（可通过测量腰围和体重指数来估算）与胰岛素抵抗、血脂异常及增加患糖尿病的危险性直接相关。,63,常见副反应表现、发生机制和护理,代谢综合征的表现、机制与处理 发生机制 机制很复杂，可能与神经递质如组胺受体、M受体及单胺类神经递质DA有关、糖代谢、内分泌、神经肽等功能紊乱有关，另外，抗精神病药物可引起高泌乳素血症，改变了性腺肾上腺类固醇激素的平衡及胰岛素的敏感性，从而导致机体内分泌代谢失调，引起肥胖的产生。而肥胖尤其是腹部脂肪的增加不仅是糖尿病的高风险因素，也是心血管疾病的高危因素。,64,常见副反应表现、发生机制和护理,代谢综合征的表现、机制与处理 护理 心理教育：向患者及监护人介绍健康的概念、抗精神病药物与肥胖及饮食与肥胖的关系、导致肥胖的风险因素、肥胖与疾病的关系、饮食疗法及体育锻炼在减肥中的重要意义等。 饮食疗法：据个体的具体情况来制定饮食，总热量控制在6903千焦/天以下。每日总热量中，脂肪占30%（饱和脂肪酸7%），碳水化合物应占55%，蛋白质占15%-20%，每日摄入的胆固醇在200mg以下。增加纤维丰富的食物，保证至少在15%以上。,65,常见副反应表现、发生机制和护理,代谢综合征的表现、机制与处理 护理 体育锻炼：根据每个患者的具体情况制定锻炼计划，分阶段、循序渐进地提高运动量，要求每天持续进行至少30分钟的全身性有氧运动。运动方式灵活多样，可先从低强度的运动如散步开始，逐渐进行中等强度的运动，如慢跑、骑自行车、溜冰、游泳、打球等。患者可根据自己的喜好来选择。同时要减少睡眠时间，减少看电视等运动量少的活动。,66,常见副反应表现、发生机制和护理,迟发性运动障碍（TD）的表现、机制与护理 又称迟发性多动症、持续性运动障碍，由抗精神病药物诱发，为一种持久的刻板重复的不自主运动。 是抗精神病药物治疗引起的最严重和棘手的锥体外系反应，发生率相当高。 最常见者为由吩噻嗪类及丁酰苯类药物所引起。口服普通抗精神病药发生率为20%40%，使用长效抗精神病药发生率约50%。 多在用药12